李坤蓬

乳腺癌是世界上發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤，根據(jù)最新的癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國女性乳腺癌發(fā)病率居第一且呈逐年上升趨勢[1～3]。對于早期乳腺癌，保乳術(shù)后行放射治療可達(dá)到與乳房切除術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，可以顯著提高局部腫瘤控制率，降低復(fù)發(fā)率，而且遠(yuǎn)期生存率優(yōu)于單純手術(shù)，已逐步取代改良根治術(shù)成為主要術(shù)式[4，5]。調(diào)強(qiáng)放射治療（Intensity modulated radiotherapy，IMRT）技術(shù)在保證計劃靶體內(nèi)輻射劑量均勻性的同時減少了對對側(cè)乳房等鄰近器官的輻射劑量，從而降低了毒性，被廣泛應(yīng)用于乳腺癌的臨床放射治療中[6，7]。乳腺癌在IMRT 中的擺位誤差可影響射線劑量的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響臨床放療的質(zhì)量。為提高擺位精度，本研究對一體架聯(lián)合發(fā)泡膠與一體架聯(lián)合發(fā)泡膠及熱塑膜對乳腺癌保乳術(shù)后患者的固定效果進(jìn)行探討，為臨床上放射治療體位固定方式的選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取60 例于2021 年7 月～2022 年9 月在我科進(jìn)行IMRT 的乳腺癌保乳術(shù)后患者，年齡31～66 歲；中位年齡及平均年齡都為47 歲；60 例患者按體位固定方式的不同分為兩組：一體架+發(fā)泡膠固定組（A 組）和一體架+發(fā)泡膠聯(lián)合熱塑膜固定組（B 組）。

1.2 設(shè)備醫(yī)科達(dá)Infinity 直線加速器、飛利浦大孔徑Brilliance CT 掃描機(jī)、廣州科萊瑞迪公司碳纖維一體架和熱塑膜、廣州富瑞醫(yī)療科技公司定位泡沫墊、瑞典C-RAD 公司HIT3 型三維可移動激光定位燈等。

1.3 體位固定A、B 兩組患者均以體部發(fā)泡膠作為底墊：將雙“0”工字架及70cm×120cm 體部固定袋置于碳纖維一體架上，在袋內(nèi)鋪上泡沫板。將裝有兩種發(fā)泡劑組分的內(nèi)袋A 和內(nèi)袋B 置于固定袋內(nèi)反復(fù)擠壓，升溫，膨脹，患者雙手上舉，下肢并攏，仰臥其上，治療師迅速完成塑型，使患者胸部、頭頸及上臂得到承托，等待發(fā)泡膠冷卻。在此基礎(chǔ)上，B組患者體表覆以在70℃熱水中軟化至完全透明的體部熱塑膜，冷卻20min 后完成固定。

1.4 計劃設(shè)計與錐形束CT（CBCT）圖像的獲取CT 模擬定位：兩組患者分別在偏向患病乳房側(cè)體表及熱塑膜標(biāo)記三個“符號”線并在中心貼上鉛點(diǎn)，掃描范圍常規(guī)為頸部至肝下緣，層厚為5mm。將采集的CT 圖像發(fā)送至TPS 系統(tǒng)中進(jìn)行三維重建，醫(yī)生進(jìn)行靶區(qū)勾畫，物理師設(shè)計調(diào)強(qiáng)治療計劃，進(jìn)行最優(yōu)化處理。將治療計劃傳輸至MOSAIQ 系統(tǒng)，定位CT 圖像傳輸至醫(yī)科達(dá)Infinity 直線加速器。所有患者治療3 次后，根據(jù)情況每周1 次使用機(jī)載KV 級CBCT 圖像與定位CT 圖像配比以驗證擺位情況，選用灰度匹配（Gray Value）模式自動匹配后，放射治療師根據(jù)感興趣區(qū)的配準(zhǔn)情況進(jìn)行手動調(diào)整，直至重合度最高。比較兩組患者在X（左右）、Y（頭腳）、Z（腹背）軸方向的擺位誤差情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件，并采用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，統(tǒng)計結(jié)果以形式表示，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種固定方式的擺位誤差分析60 例乳腺癌保乳術(shù)后患者共進(jìn)行392 次CBCT 圖像采集，其中A組30 例，采集199 次；B 組30 例，采集193 次。B組在Z 軸方向的位移誤差低于A 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種不同固定方式的擺位誤差（，mm）

表1 兩種不同固定方式的擺位誤差（，mm）

2.2 兩種固定方式的擺位誤差區(qū)間分布A、B 兩組在X、Y、Z 軸方向的擺位誤差區(qū)間主要分布在0～4.0mm。B 組在Z 軸方向上擺位誤差區(qū)間在0～2.0mm 的發(fā)生比例高于A 組，見表2、3。

表2 A 組中X、Y、Z 方向的擺位誤差區(qū)間分布頻數(shù)[n（%）]

表3 B 組中X、Y、Z 方向的擺位誤差區(qū)間分布頻數(shù)[n（%）]

3 討論

放射治療在乳腺癌綜合治療中占據(jù)舉足輕重的地位，可明顯降低局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率[8]。隨著治療設(shè)備的不斷發(fā)展更新，各種高新放射治療技術(shù)廣泛應(yīng)用。IMRT 通過使用多葉準(zhǔn)直器（MLC）調(diào)制射線通量，將射束分割成小束，確定感興趣區(qū)最大劑量的同時最大限度地減少危及器官（OAR）輻射受量，使得靶區(qū)劑量分布更加均勻，在乳腺癌的臨床治療中優(yōu)勢明顯，因而得以廣泛應(yīng)用[9]。圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）技術(shù)在出束前實施，通常使用骨骼和軟組織進(jìn)行圖像配準(zhǔn)，可以明確腫瘤位置，檢測患者體位變化和器官運(yùn)動，進(jìn)行準(zhǔn)確的擺位驗證和調(diào)整，縮小臨床靶體積（CTV）與計劃靶體積（PTV）之間的距離，實現(xiàn)正確的劑量傳輸，使精確放療成為可能[10，11]。醫(yī)科達(dá)infinity 直線加速器通過集成的KV 級CBCT 系統(tǒng)獲得患者分次治療前的即時影像，與模擬定位CT 圖像相匹配，進(jìn)行幾何校正，指導(dǎo)擺位和靶區(qū)調(diào)整，實現(xiàn)了IGRT，提高了放療精度[12，13]。

有研究表明，有效的固定裝置可以減少擺位誤差，提高放射精度，帶來更好的治療效果[14]。由于乳腺形狀和其他器官相比較為特殊，其外形受乳腺病灶、皮膚彈性、雙臂上舉、器官受呼吸運(yùn)動引起的位移等因素的不確定性影響較大。此外，在乳腺癌患者放射治療的整個過程中，乳房可能會由于收縮、硬化、腫脹等原因?qū)е伦冃?，和周圍正常組織的空間位置在不斷發(fā)生變化，相對于其他部位腫瘤，乳腺癌體位固定性以及重復(fù)性更差[15～17]。因此，在實施放療過程中需要格外關(guān)注擺位誤差，選擇合適的體位固定方式顯得尤為重要[18]。

高瀚等[19]研究顯示，發(fā)泡膠在乳腺癌患者整個放療過程中能保持塑形的穩(wěn)定性。周常鋒等[20]在乳腺癌保乳術(shù)后體位固定精度的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)泡膠在患者的體位固定中優(yōu)勢明顯，可提高擺位精度與重復(fù)性。本研究顯示，兩組患者使用發(fā)泡膠作為底墊進(jìn)行體位固定，患者的頭頸、胸腹及手臂得到很好地承托，X、Y、Z 軸三個方向的擺位誤差均得到有效控制。在0～2.0mm 的發(fā)生比例均超過了50%，在0～4mm 的發(fā)生比例則接近或超過90%。

本研究顯示，乳腺癌保乳術(shù)后患者在Z 軸方向上使用發(fā)泡膠聯(lián)合熱塑膜固定的位移誤差小于單純使用發(fā)泡膠固定，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B 組Z 軸擺位誤差在0～2.0mm 區(qū)間的發(fā)生比例為61.1%，高于A 組的53.8%。分析其原因：單純發(fā)泡膠固定的患者標(biāo)記線位于體表，由于雙手上舉牽拉，靶區(qū)皮膚變化范圍較大，身體冠狀位難以保持原有的水平狀態(tài)，Z 軸方向的重復(fù)性相對欠佳。此外，受呼吸運(yùn)動的影響，乳腺會隨著胸廓上下起伏，使得Z 軸方向的誤差較大；而發(fā)泡膠聯(lián)合熱塑膜，對呼吸有一定的抑制作用，可有效減小這一影響，從而減小Z 軸誤差。

綜上所述，乳腺癌患者行保乳術(shù)后接受IMRT，應(yīng)用一體架聯(lián)合發(fā)泡膠及熱塑膜固定擺位誤差較小，可提高擺位的準(zhǔn)確性，進(jìn)而有助于精確放療，建議根據(jù)患者實際情況綜合考量后選取。