丁曉松 劉青波 劉繼軒 周力 李東寶 陳暉

Proglide血管縫合器是一種基于線結(jié)縫合技術(shù)的血管縫合裝置，該裝置通過將縫合線穿過需要縫合的血管內(nèi)壁，以漁夫結(jié)收緊縫線而實(shí)現(xiàn)對(duì)血管的縫合止血。Proglide血管縫合器有動(dòng)脈縫合和靜脈縫合兩種適應(yīng)證，根據(jù)血管直徑可單把或雙把縫合，縫合血管直徑范圍大，效果確切，自問世以來在介入操作血管入路閉合中積累了大量證據(jù)［1-2］?？p合動(dòng)脈時(shí)器械線腳部分是否進(jìn)入血管管腔可由標(biāo)記腔搏動(dòng)性噴血來判斷，但是縫合靜脈時(shí)由于靜脈壓力低，往往回血緩慢甚至無回血，對(duì)于錨腳是否進(jìn)入血管不能準(zhǔn)確判斷，目前尚無有效解決方案。筆者發(fā)明一種可自制的簡易負(fù)壓抽吸輔助裝置，很好地解決了這一問題，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料

納入2023年1—8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院需要行大直徑器械經(jīng)股靜脈手術(shù)患者6例，其中MitraClip手術(shù)4例，肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)1例，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療1例，其中男4例，女2例，平均年齡68.2歲（表1）。

表1 患者資料Figure 1 Patient data

1.2 操作原理

Proglide縫合器縫合動(dòng)脈時(shí)定位線腳是根據(jù)標(biāo)記腔開口進(jìn)入動(dòng)脈后通過標(biāo)記腔噴血來達(dá)到定位的目的，靜脈壓低的時(shí)候不能噴血，根據(jù)縫合器結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，如果在標(biāo)記腔端人為制造負(fù)壓，一旦標(biāo)記腔開口進(jìn)入血管，在負(fù)壓作用下靜脈血快速回流就可以達(dá)到判斷線腳位置的目的。

1.3 輔助裝置結(jié)構(gòu)

經(jīng)反復(fù)嘗試，筆者找到一種制作簡單實(shí)用裝置的方法，該裝置由一個(gè)輸液器頭皮針和注射器組合而成。偶然發(fā)現(xiàn)標(biāo)記腔軟管外徑略小于頭皮針管內(nèi)徑，如果將二者相連就可以組成一個(gè)負(fù)壓抽吸裝置，達(dá)到上述目的。具體方法是將頭皮針針頭以近3～5 cm剪斷，將標(biāo)記腔緩慢捻轉(zhuǎn)插入頭皮針斷端內(nèi)與之相連接。最后在頭皮針末端魯爾接頭接10 ml注射器（圖1～2）。

圖1 注射器與標(biāo)記腔連接方法Picture 1 Over view of the syringe and marker cavity connection system

1.4 使用方法

應(yīng)用負(fù)壓裝置連接后的縫合器預(yù)置縫合靜脈步驟和縫合動(dòng)脈類似，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用6 F或5 F鞘管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。筆者推薦在鞘管鞘芯共同置入狀態(tài)下用血管鉗沿鞘管外側(cè)進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)大隧道直徑，便于后期推結(jié)器順利進(jìn)入隧道。充分?jǐn)U張后撤出鞘管，沿導(dǎo)絲送入縫合器，在縫合器導(dǎo)絲交換口進(jìn)入皮膚穿刺口之前撤出導(dǎo)絲，繼續(xù)推進(jìn)縫合器。待金屬桿部分進(jìn)入皮下后助手開始緩慢抽吸注射器提供負(fù)壓，當(dāng)標(biāo)記腔開始出現(xiàn)順暢抽吸回血時(shí)證明標(biāo)記腔開口已完全進(jìn)入管腔。此時(shí)可搬起手柄1（圖2左上角標(biāo)有1的黑色部件），回撤縫合器，與皮膚平面保持45°角完成后續(xù)步驟，最后回撤縫合器，待導(dǎo)絲交換口撤出皮膚切口后將縫線線頭拉出，以止血鉗夾持后置于一側(cè)完成縫線預(yù)置步驟，沿導(dǎo)絲腔送入其他工作導(dǎo)絲完成后續(xù)操作。完成手術(shù)后撤出介入器械，同時(shí)拉緊長線收緊線結(jié)，推結(jié)器推進(jìn)線結(jié)，確認(rèn)縫合效果后鎖結(jié)剪線完成縫合。

圖2 連接處局部放大圖Picture 2 Magnified picture of the pipe connection part

1.5 結(jié)果

6例患者均成功實(shí)現(xiàn)即刻止血，術(shù)后未發(fā)生血腫、動(dòng)靜脈瘺、局部感染等并發(fā)癥。

2 討論

隨著介入心臟病學(xué)發(fā)展，越來越多經(jīng)靜脈治療的大直徑器械進(jìn)入臨床，如MitraClip（24 F）、ECMO靜脈置管（21 F）、Micra無導(dǎo)線起搏器（27 F）。大直徑器械置入對(duì)靜脈創(chuàng)傷較大，術(shù)后傳統(tǒng)止血方法有壓迫+皮膚“8”字縫合法，部分患者仍會(huì)出現(xiàn)出血、血腫等并發(fā)癥。對(duì)于較小直徑動(dòng)脈單把縫合即能達(dá)到良好止血效果［3］，較大直徑（14 F以上）采取雙把縫合術(shù)后即刻止血效果及1個(gè)月復(fù)查超聲也均優(yōu)于單純壓迫止血［4-5］。對(duì)于術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝或者口服抗血小板、抗凝藥物的患者，Proglide縫合靜脈即刻止血成功率很高［6］，顯著縮短止血時(shí)間及術(shù)后壓迫時(shí)間。

目前臨床Proglide最多用于動(dòng)脈閉合治療，在靜脈預(yù)置縫合中應(yīng)用較少［7］，原因是：（1）經(jīng)股靜脈大直徑器械操作少于經(jīng)股動(dòng)脈操作；（2）在靜脈縫合預(yù)置使用中還有不方便之處，較動(dòng)脈縫合更難把握。靜脈縫合不同于動(dòng)脈之處在于靜脈壓力低，Proglide設(shè)計(jì)是通過回血定位原理在靜脈縫合中不能正常發(fā)揮作用，往往推送進(jìn)皮下后久久沒有回血，不同患者皮下脂肪層厚度不一，術(shù)者沒有確定把握線腳已經(jīng)進(jìn)入血管腔內(nèi)，盲目起腳縫合可能造成縫合失敗。

本負(fù)壓輔助裝置的設(shè)計(jì)基于其回血定位原理，通過連接標(biāo)記腔的頭皮針和注射器主動(dòng)抽吸形成負(fù)壓，在推進(jìn)過程中持續(xù)負(fù)壓，標(biāo)記腔開口進(jìn)入血管腔后血液順暢回流即可確定線腳進(jìn)入管腔，后繼縫合操作同動(dòng)脈相同不再贅述。我中心大腔靜脈操作后應(yīng)用此方法縫合6例，均獲得即刻止血的良好效果，未發(fā)生血管并發(fā)癥。本設(shè)計(jì)不需要特殊器材，不增加額外成本，僅需要頭皮針和注射器就可完成，設(shè)計(jì)巧妙，效果確切，目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，值得在臨床中推廣使用。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突