姚鵬程 費鎮(zhèn)濤 李毅剛

隨著人口老齡化進程的加速，心房顫動（a t r i a l fibrillation，AF，房顫）已成為一項重要的公共健康問題［1］。缺血性腦卒中作為房顫最重要的并發(fā)癥之一，近年來受到了越來越多的關(guān)注［2］。口服抗凝藥物作為房顫診療管理“CC to ABC”方案中的重要一環(huán)，可有效減少腦卒中的發(fā)生，但同時也增加了出血事件的發(fā)生風險［1-3］。近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展，左心耳封堵術(shù)在全世界范圍內(nèi)越來越普及，并被證實是一種安全且有效的替代長期抗凝治療的方法：既減少了房顫帶來的腦卒中風險，也避免了口服抗凝藥物所致的出血風險［4］。但是，左心耳封堵術(shù)后可能存在未完全封堵的情況，即殘余分流［5］。雖然PROTECT-AF研究［6］的初始結(jié)果表示殘余分流與術(shù)后腦卒中無關(guān)，但PROTECT-AF、PREVAIL、CAP2三項研究對患者進行了5年的隨訪［7］，其最新結(jié)果顯示術(shù)后1年的殘余分流仍會增加患者腦卒中風險。更有研究表明殘余分流是左心耳封堵術(shù)后腦卒中的唯一危險因素，而非CHA2DS2-VASc評分［8］。

目前，《中國左心耳封堵預(yù)防心房顫動卒中專家共識（2019）》［9］推薦患者在左心耳封堵術(shù)后常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）以評估是否存在殘余分流及器械相關(guān)性血栓（devicerelated thrombus，DRT），而心臟CT血管成像（cardiac CT angiography，CCTA）為替代方法。但研究表明，TEE作為一項有創(chuàng)操作，其患者接受度較無創(chuàng)的CCTA更低［10］。此外，CCTA較TEE更易發(fā)現(xiàn)殘余分流，且在評估DRT方面有著相同效力［11-12］。因此CCTA作為左心耳封堵術(shù)后殘余分流的一項重要評估方法，應(yīng)得到更多的重視。本文綜述了CCTA評估左心耳封堵術(shù)后殘余分流的相關(guān)研究進展。

1 CCTA 與TEE 在評估左心耳封堵術(shù)后殘余分流的差異

在美國心血管造影和介入學會（S o c i e t y f o r Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）及美國心律學會（Heart Rhythm Society，HRS）關(guān)于左心耳封堵術(shù)的最新專家共識中僅推薦了TEE及CCTA兩種方式用于評估左心耳封堵術(shù)后殘余分流（表1）［13］。2019年我國左心耳封堵術(shù)專家共識推薦TEE常規(guī)用于左心耳封堵術(shù)后殘余分流的評估，而隨著COVID-19大流行，更多的中心選擇了CCTA代替TEE以減少病毒的氣溶膠傳播途徑，這也促生了兩種方式的對比研究［9，14］。對比研究表明，無論是塞式封堵器Watchman，還是盤式封堵器Amplatzer、LACbes，CCTA都能較TEE更敏感地發(fā)現(xiàn)殘余分流，前者對于細小殘余分流的檢出率較后者更高，且可以分辨出殘余分流自何而來［5，10-11，15-16］。因此，SCAI/HRS專家共識也優(yōu)先推薦了CCTA作為左心耳封堵術(shù)后評估殘余分流的方式［13］。此外，盡管理論上CCTA測量的殘余分流寬度應(yīng)與TEE所測量的一致，但實際測量中往往前者更大。主要原因之一是由于殘余分流呈新月體形，TEE在2D平面水平的測量往往容易低估殘余分流的實際寬度。但有趣的是，雖然實時3D TEE已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，TEE與CCTA之間測量殘余分流寬度的誤差仍不能消除［17］。需要說明的是，盡管上述觀點支持CCTA較TEE在評估殘余分流方面更優(yōu)，其仍存在著一定的局限性，例如腎功能不全與碘對比劑過敏［18］。共識指出雖然腎功能不全患者靜脈應(yīng)用碘對比劑后發(fā)生急性腎損傷的風險是被夸大，但是對于發(fā)生急性腎損傷或估算的腎小球濾過率＜30 ml/（min·1.73 m2）且未維持透析的患者仍應(yīng)進行水化治療，而對于估算的腎小球濾過率在30～44 ml/（min·1.73 m2）且伴有高危因素的患者可考慮水化治療，水化治療的主要措施為碘對比劑注射前1 h及注射后3～12 h分別靜脈注射500 ml或1～3 ml/（kg·h）劑量的生理鹽水［19］。

表1 SCAI/HRS 左心耳封堵專家共識對封堵器影像學監(jiān)測的方法推薦［9］Table 1 SCAI/HRS expert consensus statement on device surveillance

2 CCTA 影像采集方案與三維重建

根據(jù)LOVE研究［20］，與用于評估冠狀動脈狹窄程度的CCTA方案相比，用于評估左心耳封堵情況的CCTA方案不需要很大調(diào)整。在CCTA實行過程中，對比劑應(yīng)以至少5 ml/s的速度注射，接著注射生理鹽水以便在圖像采集過程中大部分對比劑可以從右心房和右心室沖洗出來。根據(jù)患者的心率，所有可用的CCTA采集方案原則上都可用于左心耳封堵的評估，包括回顧性心電圖門控掃描、前瞻性心電圖門控掃描以及單心跳掃描，具體CCTA采集方案相關(guān)參數(shù)列舉在表2中［21］。

表2 左心耳封堵術(shù)后心臟CT 血管成像方案（以第三代雙源CT 系統(tǒng)為例）［20］Table 2 Protocol example for imaging of left atrial appendage closure devices（using a 3rd generation dual source CT system）

CCTA三維重建需使用CT工作空間（workspace），其軸向平面需在左心房水平，重建分析按以下步驟順序進行：（1）觀察封堵器鎳鈦諾骨架的位置；（2）在橫向窗口內(nèi)將冠狀軸移動至垂直于左心耳封堵傘內(nèi)凹的位置；（3）同樣將剩余2個窗口內(nèi)冠狀軸移動至垂直于左心耳封堵傘內(nèi)凹的位置；（4）將軸心放置于蝸桿轂中心的位置［20］。左心耳封堵術(shù)后殘余分流在CCTA上一般被定義為左心耳遠端的平均線性衰弱系數(shù)＞100亨氏單位（Hounsfield units，HU）或左心耳與左心房平均線性衰減系數(shù)的比值＞0.25，且這兩種方式對殘余分流診斷的影響無明顯差異［12，22］。而殘余分流直徑通常被定義為在平行于左心耳開口的重建層面上封堵器與左心耳的最大距離［20］。

3 左心耳封堵術(shù)后殘余分流在CCTA 影像上的分類及其發(fā)生率

3.1 按發(fā)現(xiàn)殘余分流的時間分類

殘余分流按照出現(xiàn)的時間可分為即時殘余分流（術(shù)中TEE或腔內(nèi)造影發(fā)現(xiàn)的殘余分流）和延遲殘余分流（術(shù)后45～90 d發(fā)現(xiàn)的殘余分流）［23］。左心耳封堵術(shù)中要求在Watchman封堵器（包括Watchman 2.5與Watchman FLX）釋放前符合 “PASS”原則，即“位置（Position）-錨定（Anchor）-大?。⊿ize）-封堵（Seal）”原則，才能夠釋放封堵器。其中“Seal”代表著在封堵器覆蓋開口的平面，左心耳所有瓣葉都被封堵。若有殘余分流存在，則要求其寬度＜5 mm，這些殘余分流被稱為即時殘余分流［24］。即時殘余分流的發(fā)生率因不同研究而異，在Ma等［25］的研究中，其發(fā)生率為18%，包括＜3 mm者10%、3～5 mm者8%。而Zhu等［26］的研究有著相對更低的發(fā)生率14.3%，包含導管消融聯(lián)合左心耳封堵“一站式”手術(shù)15.7%與單封堵手術(shù)12.8%。而另一項提及左心耳封堵“一站式”術(shù)中殘余分流發(fā)生率的研究顯示：無論是否合并房顫導管消融手術(shù)，術(shù)中殘余分流的發(fā)生率均＜10%［27］。在術(shù)后45～90 d的影像學隨訪中亦可發(fā)現(xiàn)殘余分流，各項研究報道的發(fā)生率也因隨訪檢查時間等差異而各不相同［5，10-11，17，28-34］（表3）。對于塞式封堵器Watchman，有報道顯示術(shù)后45 d CCTA發(fā)現(xiàn)的殘余分流發(fā)生率為60.9%［29］；在術(shù)后2個月時殘余分流的發(fā)生率2項研究產(chǎn)生了分歧：Qamar等［11］的研究表示發(fā)生率為51.9%，而Korsholm等［30］的研究為28.2%；SWISS-APERO研究［31］的最新結(jié)果顯示W(wǎng)atchman在術(shù)后13個月時殘余分流發(fā)生率為48.8%。而在左心耳封堵“一站式”術(shù)后隨訪中，術(shù)后3個月和6個月時CCTA發(fā)現(xiàn)的殘余分流發(fā)生率都在45%左右［5，10］。對于盤式封堵器A m p l a t z e r（包括第一代Amplatzer Cardiac Plug與第二代Amulet），術(shù)后2個月的殘余分流發(fā)生率為69.6%，2項關(guān)于術(shù)后3個月殘余分流的研究分別報道其發(fā)生率為47.8%和62.5%。也有報道稱術(shù)后3～6個月的殘余分流發(fā)生率高達56.9%，而術(shù)后13個月的發(fā)生率為53.6%［11，17，30-33］。而在國產(chǎn)盤式封堵器LACbes的“一站式”術(shù)后隨訪報道中提及其術(shù)后3個月殘余分流發(fā)生率為42.3%［10］。此外，一項研究表示兩類封堵器的殘余分流發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，在術(shù)后6個月是為68.5%，而術(shù)后12個月時降低至56.7%［34］。

表3 心臟CT 血管成像發(fā)現(xiàn)的左心耳封堵術(shù)后殘余分流的發(fā)生率Table 3 Incidence of residual device patency detected by cardiac CT angiography post left atrial appendage closure

3.2 按殘余分流產(chǎn)生的機制分類

殘余分流亦可根據(jù)CCTA影像上的不同表現(xiàn)即形式機制的不同而分類。目前最常見的殘余分流形式為封堵器周圍漏（peri-device leak，PDL），其在CCTA影像上顯示為沿著封堵器邊緣自左心房至左心耳的連續(xù)對比度增強［7，33-35］。PDL形成的主要機制為封堵器與左心耳之間形態(tài)上的不匹配，包括大小、形態(tài)、開口形狀等方面的差異。左心耳的收縮功能、封堵器定位的不理想及封堵術(shù)后左心耳解剖結(jié)構(gòu)的重構(gòu)均可能導致PDL［36］。此外，不少研究發(fā)現(xiàn)在沒有PDL存在的情況下仍會出現(xiàn)左心耳內(nèi)對比劑增強，其主要原因為封堵器的未完全內(nèi)皮化（incomplete device endothelialization，IDE），也被稱為跨膜漏（intra-device leak或trans-fabric leak），在CCTA影像上表現(xiàn)為穿過封堵器高分子膜，從左心房進入左心耳的連續(xù)對比度增強［5，17，29］。對于塞式封堵器Watchman，術(shù)后45 d的CCTA影像隨訪顯示PDL和IDE的發(fā)生率分別為51.9%和8.9%，術(shù)后2個月時發(fā)生率分別為16.1%與12.1%，術(shù)后中位影像隨訪時間為3個月的研究中PDL與IDE的發(fā)生率分別為43.0%與8.9%，其中PDL＜3 mm者為34.2%、3～5 mm者為7.6%、＞5 mm者為1.3%［11，29-30］。而“一站式”術(shù)后6個月的CCTA隨訪中，PDL和IDE發(fā)生率分別為39.3%、8.3%，其中PDL＜3 mm者為36.9%、3～5 mm者為2.4%［5］。盤式封堵器Amplatzer由于其雙盤式結(jié)構(gòu)，其殘余分流又可分為左心耳外封堵盤水平PDL（PDL at disc）、左心耳內(nèi)固定盤水平PDL（PDL at lobe）及左心耳遠端殘余分流。其中左心耳遠端殘余分流主要由IDE和固定盤水平PDL引起。之后又按殘余分流嚴重程度分為以下4級（表4）：完全封堵（complete closure），無殘余分流；第1級分流（Grade 1 leak），僅存在左心耳遠端殘余分流，即IDE；第2級分流（Grade 2 leak），封堵盤水平PDL伴或不伴IDE；第3級分流（Grade 3 leak），同時存在封堵盤水平PDL、固定盤水平PDL與IDE［17］。目前的研究認為術(shù)后2個月時CCTA探查到的以上3級殘余分流的發(fā)生率依次為8.7%、45.4%、18.2%［17］或18.8%、40.6%、10.2%［30］。

表4 Amplatzer 封堵器殘余分流的心臟CT 血管成像分級［17］Table 4 Cardiac CT classification of residual device patency post Amplatzer left atrial appendage closure

4 左心耳封堵術(shù)后殘余分流與臨床預(yù)后的關(guān)系

無論是PDL還是IDE都被認為與左心耳封堵術(shù)后的不良預(yù)后相關(guān)［7-8，17，23，30，34，37-42］。不少以TEE為術(shù)后影像隨訪方式的研究均說明殘余分流會增加術(shù)后腦卒中及其他不良預(yù)后的風險，但以CCTA為影像隨訪方式的長期臨床事件研究仍較少［7，23，37-39］。對于Watchman封堵器，TEE影像隨訪的相關(guān)研究已證實PDL與腦卒中等不良預(yù)后有關(guān)［7-8，23，37-38］；盡管目前尚無CCTA影像隨訪下IDE與腦卒中等事件相關(guān)的研究證據(jù)，但已有病例報道顯示在左心耳封堵術(shù)后短暫性腦缺血發(fā)作患者的CCTA影像上發(fā)現(xiàn)IDE［40-41］。目前僅有一項總共納入101例的單中心前瞻性研究表示，在其半年隨訪時間里無IDE的患者與存在術(shù)后IDE的患者有著相似的臨床不良事件發(fā)生率（7.7%比2.8%，P=0.32）［42］。而對于Amplatzer封堵器，一項單中心回顧性研究以術(shù)后8周為CCTA隨訪時間，共有346例在規(guī)定時間內(nèi)完善了CCTA，其研究結(jié)果顯示殘余分流與臨床不良預(yù)后差異無統(tǒng)計學意義［危險比（hazard ratio，HR）1.82，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）0.95～3.50，P=0.07］［17］；另一項137例的隨訪研究表示Amplatzer封堵后完全封堵與殘余分流的缺血性腦血管意外（包括腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作；3.4%比5.1%，P=0.516）、出血（16.9%比16.7%，P=0.685）、心血管相關(guān)死亡（3.4%比7.7%，P=0.221）及全因死亡（13.6%比21.8%，P=0.118）事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義［32］。此外，一項包含Watchman與Amplatzer封堵器的小樣本量前瞻性研究指出PDL組較無PDL組更易出現(xiàn)不良預(yù)后事件（12.0%比4.3%，P=0.3），包括腦卒中、DRT及心原性死亡，但其差異無顯著統(tǒng)計學意義［34］。總體而言，目前對于CCTA影像隨訪下臨床預(yù)后的相關(guān)研究較少，仍有待進一步開展。

5 展望

隨著社會的進步與科技的發(fā)展，越來越多的房顫患者選擇了左心耳封堵術(shù)來代替長期口服抗凝藥物，新型左心耳封堵器也層出不窮［1，43-47］。CCTA作為SCAI/HRS專家共識最優(yōu)推薦的左心耳封堵術(shù)后殘余分流評估方法，其所示的殘余分流與臨床預(yù)后的相關(guān)性仍有待進一步研究。Amplatzer、LACbes等盤式封堵器因其雙盤結(jié)構(gòu)而有著多種分類和特殊的分級方式，何種分類或分級方式更適用于評估臨床預(yù)后仍有待進一步評估。值得一提的是，有病例報道使用心臟磁共振成像對左心耳封堵術(shù)后殘余分流進行評估［48-49］，但目前仍缺乏大樣本量的臨床研究及其與CCTA、TEE的效果對比研究。心臟磁共振成像作為對腎功能友好的無創(chuàng)檢查，能否成為CCTA的替代方案還有待進一步研究佐證。

IDE作為近年來發(fā)現(xiàn)的異于PDL的殘余分流現(xiàn)象并未得到充分重視，2023年美國經(jīng)導管心血管治療學大會Aakash Garg教授指出左心耳封堵器如何快速完成內(nèi)皮化仍是未來封堵器發(fā)展的重要命題［50］。近期一項CCTA隨訪研究顯示，左心耳封堵器表面可以普遍觀察到低密度增厚影像（hypoattenuation thickening，HAT），HAT＜1 mm被認為是新生內(nèi)皮化的表現(xiàn)，而1～3 mm的HAT被證實與更低的殘余分流情況相關(guān)［比值比（odds ratio， OR）0.46，95%CI0.27～0.79，P=0.005］［51］，先前的一項研究也有著相同結(jié)果（無殘余分流組20.3%比殘余分流組5.1%，P=0.043）［32］。因此，進一步研究影響內(nèi)皮化進程的相關(guān)因素也有利于進一步地掌控、降低殘余分流發(fā)生率，從而進一步減少左心耳封堵術(shù)后腦卒中、死亡等事件的發(fā)生率。近年來，有研究表明計算流體力學（computational f luid dynamics）分析中內(nèi)皮細胞活化電位（endothelial cell activation potential）可量化內(nèi)皮細胞的反應(yīng)，并可能與DRT、腦卒中相關(guān)，其是否可用于封堵器內(nèi)皮化進程的評估還有待進一步確認［52-53］。需要進一步探究定量評估封堵器內(nèi)皮化進程的方法［54］。此外，也有報道指出內(nèi)皮化程度可能受殘余分流影響，存在殘余分流的情況下往往封堵器內(nèi)皮化進程較慢［55］。最后，針對左心耳封堵術(shù)后殘余分流的封堵技術(shù)，如彈簧圈栓塞系統(tǒng)（detachable embolization coils）、血管封堵器（vascular plugs）與進一步的射頻消融，也越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，CCTA是否適用于殘余分流封堵效能的評估也有待進一步研究［56-58］。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突