劉洪序 劉光祖 陳揚(yáng) 陳浩 陳陽 劉世棟 宋兵

二尖瓣關(guān)閉不全（mitral regurgitation，MR）是指因二尖瓣閉合不完全導(dǎo)致收縮期左心室內(nèi)的血液逆向流入左心房，從而影響心臟功能［1］。MR包括由二尖瓣本身的病變所引起的原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全（primary mitral regurgitation，PMR）和由左心室功能不全或左心房擴(kuò)張所引起的繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全（secondary mitral regurgitation，SMR）［2］。PMR又稱器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全（organic mitral regurgitation，OMR），通常由退行性二尖瓣疾病引起；SMR又稱功能性二尖瓣關(guān)閉不全（functional mitral regurgitation，F(xiàn)MR），這種情況下二尖瓣結(jié)構(gòu)通常正?；騼H表現(xiàn)為晚期繼發(fā)性纖維化和（或）環(huán)狀擴(kuò)張［2-4］。MR是歐洲第二常見的心臟瓣膜?。╲alvular heart disease，VHD），占VHD的21.3%，僅次于主動脈瓣狹窄［4-5］。根據(jù)2010年人口普查數(shù)據(jù)，在我國MR同樣是第二常見的心臟瓣膜病，僅次于主動脈瓣關(guān)閉不全，其患病率約為1.1%，且隨年齡的增長而增加［6］。由于重度MR患者往往預(yù)后不良，如不積極干預(yù)，嚴(yán)重的MR會導(dǎo)致慢性左心室容量負(fù)荷過大，并伴有左心房擴(kuò)大和肺動脈壓增加，最終導(dǎo)致肺水腫、右心室功能障礙和繼發(fā)性三尖瓣反流，其5年死亡率高達(dá)50%，其中90%的生存患者會出現(xiàn)心力衰竭、心房顫動（房顫）或有行二尖瓣成形術(shù)（mitral valve repair，MVr）、二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement，MVR）指征，因此有必要對高危的MR患者進(jìn)行早期干預(yù)［7-10］。但仍有近半的75歲以上老年患者因自身基礎(chǔ)疾病和較高的手術(shù)風(fēng)險無法耐受開胸手術(shù)，同時開胸手術(shù)對重度SMR的遠(yuǎn)期生存及生活質(zhì)量的改善也尚不明確［11-13］。這種臨床需求推動了微創(chuàng)手術(shù)如經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)（transcatheter edgeto-edge mitral valve repair，TEER）和經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（transcatheter mitral valve replacement，TMVR）的發(fā)展。2012年6月12日，S?ndergaard等［14］在丹麥哥本哈根完成了世界首例人體TMVR。經(jīng)過近10年的發(fā)展，不斷有相關(guān)臨床研究發(fā)表，但相關(guān)研究樣本量不足且缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)為臨床工作提供有效證據(jù)。本文旨在評估臨床上MR患者行TMVR的安全性及有效性。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：TMVR治療MR的單臂或雙臂研究，病例數(shù)≥10例；（2）研究對象：年齡≥18歲且通過超聲心動圖診斷為MR的患者；（3）干預(yù)措施：經(jīng)心尖或經(jīng)股經(jīng)房間隔的TMVR；（4）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為瓣膜置入成功率，而術(shù)后30 d死亡率、術(shù)后30 d紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級≤Ⅱ級、術(shù)后30 d大出血、術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)后30 d新發(fā)房顫、術(shù)后30 d腦血管事件、術(shù)后30 d MR≤輕度（1+）、術(shù)后1年死亡率等為次要結(jié)局指標(biāo)；（5）每項(xiàng)研究至少應(yīng)包含1項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）綜述、病例報告、會議摘要、會議報道、評論及社論等；（2）無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（3）研究對象為行TMVR同時行主動脈瓣干預(yù)患者的文獻(xiàn)；（4）研究對象為既往行二尖瓣手術(shù)或二尖瓣干預(yù)患者的文獻(xiàn)；（5）干預(yù)措施為經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣置換術(shù)（valve in valve transcatheter mitral valve replacement，ViV-TMVR）、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣環(huán)中瓣置換術(shù)（valve in ring transcatheter mitral valve replacement，ViR-TMVR）、二尖瓣環(huán)鈣化的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（valve in mitral annular calcification transcatheter mitral valve replacement，ViMAC-TMVR）的文獻(xiàn)；（6）對于同一試驗(yàn)的不同文獻(xiàn)，僅納入相關(guān)性最高的文獻(xiàn)；（7）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），收集有關(guān)TMVR治療MR的單臂或雙臂研究，檢索時限均從建庫至2023年9月。本文采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，英文檢索詞以（“transcatheter mitral valve replacement”O(jiān)R“transcatheter mitral valve implantation”O(jiān)R“pertacuneous mitral valve replacement”O(jiān)R“pertacuneous mitral valve implantation”O(jiān)R“TMVR”O(jiān)R“TMVI”O(jiān)R“PMVR”O(jiān)R“PMVI”） AND（“mitral valve insufficiency”O(jiān)R“mitral regurgitation”）為主題檢索，中文檢索詞以（“經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)”O(jiān)R“經(jīng)皮二尖瓣置換術(shù)”O(jiān)R“經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣植入術(shù)”O(jiān)R“經(jīng)皮二尖瓣植入術(shù)”）AND（“二尖瓣關(guān)閉不全”O(jiān)R“二尖瓣反流”）進(jìn)行檢索，同時追溯考慮納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)資料提取和質(zhì)量評價

由兩名研究者獨(dú)立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價。此過程中兩名研究者需進(jìn)行交叉核對，若遇分歧，可由兩人討論協(xié)商解決或由第三方評判。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究設(shè)計、樣本量、基線資料、手術(shù)路徑、使用瓣膜類型、既往病史［高血壓病、糖尿病、房顫、腦卒中、冠心病、心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）、主動脈瓣置換術(shù)、心臟手術(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、慢性腎功能不全、NYHA心功能分級、MR程度］及相關(guān)結(jié)局指標(biāo)［瓣膜置入成功率、術(shù)后30 d死亡率、術(shù)后30 d NYHA心功能分級≤Ⅱ級、術(shù)后30 d大出血、術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)后30 d新發(fā)房顫、術(shù)后30 d腦血管事件、術(shù)后30 d MR≤輕度（1+）、術(shù)后1年死亡率等］。文獻(xiàn)質(zhì)量由兩名研究者使用MINORS（Methodological index for non-randomized studies）評價工具進(jìn)行質(zhì)量評價。共12條評價指標(biāo)，單臂研究采用前8條指標(biāo)進(jìn)行評價，總分為16分，雙臂研究采用12條指標(biāo)，總分為24分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Stata 17.0軟件行Meta分析。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。先進(jìn)行敏感性分析，再按照不同手術(shù)路徑：經(jīng)心尖和經(jīng)股經(jīng)房間隔進(jìn)行亞組分析。所有結(jié)局指標(biāo)的發(fā)表偏倚均先用漏斗圖直觀評價，定量評估采用Egger檢驗(yàn)，必要時應(yīng)用Stata 14.0軟件采用剪補(bǔ)法評估合并結(jié)果的穩(wěn)定性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

依據(jù)檢索策略檢索相關(guān)文獻(xiàn)5 773篇，嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩、復(fù)篩，最終9篇文獻(xiàn)［15-23］被納入（圖1）。共納入635例患者，其中5篇文獻(xiàn)［15-17，20，22］是經(jīng)心尖的手術(shù)路徑，3篇文獻(xiàn)［18-19，21］是經(jīng)股經(jīng)房間隔的手術(shù)路徑，1篇文獻(xiàn)［23］包括了經(jīng)心尖和經(jīng)股的手術(shù)路徑，但未按照手術(shù)路徑分組呈現(xiàn)數(shù)據(jù)；1篇文獻(xiàn)［17］分析了二尖瓣解剖學(xué)大小和其是否被納入TMVR的相關(guān)性，因該篇文獻(xiàn)報道了瓣膜置入成功率和1年死亡率而被納入。文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果及基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價Table 1 Basic characteristics and quality evaluation of included literatures

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow diagram for study selection

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 瓣膜置入成功率 9篇文獻(xiàn)［15-23］中均報道了瓣膜置入成功率，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，瓣膜置入成功率的合并結(jié)果為96.2%［95%CI（93.3%～98.4%）］（圖2）。其中8篇文獻(xiàn)中均報道了手術(shù)路徑，故按照手術(shù)路徑進(jìn)行亞組分析，經(jīng)心尖亞組的瓣膜置入成功率為94.7%［95%CI（87.7%～99.2%）］，經(jīng)股亞組的瓣膜置入成功率為92.5%［95%CI（80.7%～99.5%）］（表2）。

表2 Meta 亞組分析結(jié)果Table 2 The results of subgroup analysis

圖2 成功率的Meta 分析森林圖Figure 2 Forest plot for the incidence of device success

2.2.2 術(shù)后30 d死亡率 共有8篇文獻(xiàn)［15-16，18-23］報道了術(shù)后30 d死亡率，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，術(shù)后30 d死亡率的合并結(jié)果為9.1%［95%CI（4.4%～15.0%）］（圖3）。其中7篇文獻(xiàn)均報道了手術(shù)路徑，故按照手術(shù)路徑進(jìn)行亞組分析，經(jīng)心尖亞組的術(shù)后30 d死亡率為16.2%［95%CI（5.8%～29.9%）］，經(jīng)股亞組的術(shù)后3 0 d 死亡率為1.2%［9 5%C I（0.0%～9.4%）］（表2）。

圖3 術(shù)后30 d 死亡率的Meta 分析森林圖Figure 3 Forest plot for the 30-day mortality

2.2.3 術(shù)后30 d NYHA心功能分級≤Ⅱ級 共有6篇文獻(xiàn)［15-16，18-21］報道了術(shù)后30 d NYHA心功能分級≤Ⅱ級，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，術(shù)后30 d NYHA心功能分級≤Ⅱ級的合并結(jié)果為68.4%［95%CI（61.5%～75.0%）］（圖4），其中6篇文獻(xiàn)均報道了手術(shù)路徑，故按照手術(shù)路徑進(jìn)行亞組分析，經(jīng)心尖亞組的術(shù)后30 d NYHA心功能分級≤Ⅱ級為66.6%［95%CI（58.9%～73.8%）］，經(jīng)股亞組的術(shù)后30 d NYHA心功能分級≤Ⅱ級為74.7%［95%CI（59.0%～87.9%）］（表2）。

圖4 30 d NYHA 心功能分級≤Ⅱ級的Meta 分析森林圖Figure 4 Forest plot for the 30-day NYHA class ≤Ⅱ

2.2.4 術(shù)后30 d大出血 共有5篇文獻(xiàn)［16，18-19，21，23］報道了術(shù)后30 d大出血，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，術(shù)后30 d大出血的合并結(jié)果為20.9%［95%CI（9.8%～34.3%）］（圖5）。

圖5 30 d 大出血的Meta 分析森林圖Figure 5 Forest plot for the 30-day major or worse bleeding

2.2.5 中轉(zhuǎn)開胸 共有5篇文獻(xiàn)［18-21，23］報道了中轉(zhuǎn)開胸，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，中轉(zhuǎn)開胸的合并結(jié)果為3.0%［95%CI（0.0%～9.0%）］（圖6）。

圖6 中轉(zhuǎn)正開胸的Meta 分析森林圖Figure 6 Forest plot for conversion to thoracotomy

2.2.6 術(shù)后30 d新發(fā)房顫 共有3篇文獻(xiàn)［16，18，20］報道了術(shù)后30 d新發(fā)房顫，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，術(shù)后30 d新發(fā)房顫的合并結(jié)果為12.2%［95%CI（5.3%～21.1%）］（圖7）。

圖7 30 d 新發(fā)心房顫動的Meta 分析森林圖Figure 7 Forest plot for 30-days new-onset atrial fibrillation

2.2.7 術(shù)后30 d腦血管事件 共有6篇文獻(xiàn)［16，18-21，23］報道了術(shù)后30 d腦血管事件，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Me t a 分析，術(shù)后30 d腦血管事件的合并結(jié)果為1.3%［95%CI（0.2%～3.0%）］（圖8）。

圖8 術(shù)后30 d 腦血管事件的Meta 分析森林圖Figure 8 Forest plot for 30-days the cerebrovascular accident

2.2.8 術(shù)后1年死亡率 共有4篇文獻(xiàn)［15，17，22-23］報 道了術(shù)后1年死亡率，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Me t a 分析，術(shù)后1年死亡率的合并結(jié)果為28.0%［95%CI（23.4%～32.8%）］（圖9）。

圖9 術(shù)后1 年死亡率的Meta 分析森林圖Figure 9 Forest plot for the 1-year mortality

2.3 敏感性分析

對研究中的所有指標(biāo)行敏感性分析，敏感性分析采用逐一剔除法，結(jié)果顯示：研究結(jié)果改變不明顯，提示該研究結(jié)果較穩(wěn)定。

2.4 發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚采用漏斗圖（圖10）和Egger檢驗(yàn)評估，結(jié)果提示瓣膜置入成功率（P=0.086）、術(shù)后30 d死亡率（P=0.124）、術(shù)后30 d NYHA心功能分級≤Ⅱ級（P=0.616）、術(shù)后30 d新發(fā)房顫（P=0.655）、術(shù)后30 d腦血管事件（P=0.229）、術(shù)后1年死亡率（P=0.072）的漏斗圖結(jié)果未發(fā)現(xiàn)不對稱性，未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚。對于Egger檢驗(yàn)結(jié)果術(shù)后30 d大出血（P=0.050）、中轉(zhuǎn)開胸（P=0.048）存在顯著發(fā)表偏倚，用Stata 14.0行剪補(bǔ)法評估合并結(jié)果的穩(wěn)定性，剪補(bǔ)法結(jié)果顯示沒有增加研究，結(jié)果沒有變化，結(jié)果穩(wěn)健。

圖10 30 d NYHA 心功能分級≤Ⅱ級納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖Figure 10 Funnel plot for the 30-day NYHA class ≤Ⅱ

2.5 其他重要結(jié)局指標(biāo)

剩余的結(jié)局指標(biāo)因報道的文獻(xiàn)數(shù)量不足或文獻(xiàn)報道的陽性結(jié)果過少而未進(jìn)行Meta分析。有7篇文獻(xiàn)報道了術(shù)后30 d MR≤輕度（1+），其中6篇文獻(xiàn)的術(shù)后30 d MR≤輕度（1+）為100%；有6篇文獻(xiàn)報道了3例術(shù)后30 d心肌梗死；有2篇文獻(xiàn)［18-19］報道了2例30 d左心室流出道梗阻、2例30 d瓣周漏和1例30 d起搏器植入；有3篇文獻(xiàn)報道了17例瓣膜梗阻或移位；有2篇文獻(xiàn)［16，20］報道了1例30 d瓣膜血栓形成；有2篇文獻(xiàn)［16，18］報道了1例30 d溶血（表3）。

表3 剩余結(jié)局指標(biāo)匯總表Table 3 Summary table of remaining outcomes

3 討論

傳統(tǒng)的M R 治療方式是M V r 或MVR。2021年歐洲心臟瓣膜病指南建議：PMR首選MVr，與MVR相比，MVr有更好的生存率；對于SMR而言，強(qiáng)調(diào)二尖瓣的手術(shù)治療方式需要由多學(xué)科心臟團(tuán)隊根據(jù)患者情況決定［4，24-25］。而在微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)中，TEER已被2021年歐洲心臟瓣膜病指南和2020年美國心臟協(xié)會指南納入MR手術(shù)干預(yù)的二級推薦［3-4］。但是TEER仍有明顯的不足：（1）TEER對解剖結(jié)構(gòu)不理想患者的適用性有限；（2）既不能保證降低MR的程度，也不能防止病情的進(jìn)展；（3）如果MR復(fù)發(fā)，經(jīng)導(dǎo)管介入治療有限；（4）很多患者需要多個二尖瓣夾才能達(dá)到類似手術(shù)的修復(fù)效果［26-29］。相較于TEER，TMVR不僅同樣具有較小的侵入性，其技術(shù)上更簡單、重復(fù)性更好，MR降低的程度更可預(yù)測［30-31］。因此TMVR比TEER更具有前景。但2021年歐洲心臟瓣膜病指南僅推薦對于不符合手術(shù)條件以及不符合建議行TEER標(biāo)準(zhǔn)的高?；颊?，在仔細(xì)評估心室輔助裝置或心臟移植后，才考慮特定的病例中行TEER或其他經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療。2020年美國心臟協(xié)會指南尚未推薦TMVR作為MR的治療方案，其原因可能是臨床研究尚不充足，尚不能證明TMVR的安全性和有效性［3-4］。既往TMVR由于二尖瓣瓣膜大小、D型二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)、MR患者缺少鈣化環(huán)作為固定物、復(fù)雜的瓣膜下組織等限制其發(fā)展［32-33］。為克服上述困難，現(xiàn)已經(jīng)進(jìn)行了改進(jìn)來確保瓣膜固定：（1）D-型瓣架結(jié)構(gòu)以更好地適應(yīng)二尖瓣環(huán)的形態(tài)；（2）增加心尖繩索以固定生物瓣膜；（3）擴(kuò)大瓣膜尺寸而產(chǎn)生瓣膜框架的徑向膨脹力；（4）將心室突起處固定在二尖瓣環(huán)的邊緣；（5）將心室錨固定于二尖瓣小葉和瓣下腱索；（6）采用2步同步裝置固定生物瓣［26］。大多數(shù)TMVR病例都是通過逆行經(jīng)心尖路徑完成的，因?yàn)榻?jīng)心尖路徑可使導(dǎo)入設(shè)備和二尖瓣之間的距離最短，且路徑與二尖瓣同軸［26，34］。一些TAVR研究中已經(jīng)證實(shí)，經(jīng)股路徑比經(jīng)心尖路徑更受青睞，經(jīng)股路徑的侵入性更小，心肌損傷和并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)時間更短［27］。但經(jīng)股路徑面臨的問題是高規(guī)格的輸送系統(tǒng)（以適應(yīng)大型瓣膜假體），必須在較小的空間內(nèi)通過一個極端角度（通過房間隔）到達(dá)二尖瓣［35-36］。因此經(jīng)股操作更難，可能會導(dǎo)致血管通路并發(fā)癥及醫(yī)源性房間隔缺損。至今尚未有文獻(xiàn)比較TMVR治療MR中經(jīng)心尖路徑與經(jīng)股路徑兩者安全性和有效性的優(yōu)劣。

本研究一共納入了9篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示，MR患者采用TMVR治療的瓣膜置入成功率為96.2%，進(jìn)行亞組分析后，經(jīng)心尖亞組的瓣膜置入成功率為94.7%略高于經(jīng)股亞組的92.5%，這可能與經(jīng)心尖輸送路徑短且其路徑與二尖瓣同軸相關(guān)。TMVR治療MR的30 d死亡率為9.1% ，進(jìn)行亞組分析后，經(jīng)股亞組的30 d死亡率為1.2%，遠(yuǎn)低于經(jīng)心尖亞組的16.2%。TMVR治療MR的1年死亡率為28.0%。TMVR治療MR的30 d NYHA心功能分級≤Ⅱ級為68.4%，進(jìn)行亞組分析后，經(jīng)股亞組的30 d NYHA心功能分級≤Ⅱ級為74.7%，高于經(jīng)心尖亞組的66.6%。上述亞組分析結(jié)果與一些TAVR研究的經(jīng)心尖路徑預(yù)后更差結(jié)論相似，這可能與經(jīng)心尖路徑心肌損傷較大以及在高危人群中開胸相關(guān)［31，37-38］。Mack等［39］研究報道美國近年TEER的30 d死亡率為4.5%，1年死亡率為23.1%，TMVR治療其他特殊患者（包括ViVTMVR、ViR-TMVR、ViMAC-TMVR）的30 d死亡率為7.8%，1年死亡率為22.5%，其中ViV-TMVR的30 d死亡率為4.7%，ViR-TMVR的30 d死亡率為9.4%，ViMAC-TMVR的30 d死亡率為20.3%。在考慮到TMVR技術(shù)仍處于試驗(yàn)階段，相比較而言，TMVR治療MR安全性較好，同時經(jīng)股經(jīng)房間隔路徑的TMVR治療MR的前景很好。本研究表明TMVR治療MR的術(shù)后30 d MR≤輕度（1+）近100%，遠(yuǎn)高于2篇TEER治療MR研究的86%和89%術(shù)后30 d MR≤輕度（1+），證明TMVR比TEER降低MR程度更為確切［40-41］。相較于Takagi等［42］的Meta分析，本研究包括了成功率、死亡率、心功能及術(shù)后MR程度，更為全面地分析了TMVR治療MR的安全性及有效性。

本研究的局限性：（1）本研究納入9篇文獻(xiàn)，均為國外研究，國內(nèi)無相關(guān)研究；（2）受制于本研究納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，未具體區(qū)分DMR和SMR，因此未就不同病因行亞組分析；（3）本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，檢測偏倚的能力有限；（4）考慮到納入文獻(xiàn)多為單臂研究，本研究合并結(jié)果的異質(zhì)性可能較大；（5）考慮到TMVR是新技術(shù)且應(yīng)用不多，臨床醫(yī)師對該技術(shù)的掌握程度不同，可能從而影響手術(shù)結(jié)果，進(jìn)而影響Meta分析的結(jié)果；（6）本研究中納入文獻(xiàn)多篇是多中心研究，因此可能重復(fù)納入某一中心的患者導(dǎo)致重復(fù)發(fā)表偏倚。

綜上所述，應(yīng)用TMVR來治療MR的安全性較高，有效性較好，患者預(yù)后良好，可在臨床上進(jìn)行推廣。但還需要與傳統(tǒng)開胸二尖瓣置換術(shù)或TEER進(jìn)行對比的的更大樣本量、更長隨訪時間的隨機(jī)對照研究，才能得出最終的結(jié)論。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突