陳釗 湯煒建 陳周苗

基于團隊的學習（team-based learning，TBL）是 在2002 年由美國Oklahome 大學Michaelsen 教授團隊正式提出的一種以學生為中心的教學策略及模式。TBL教學模式強調(diào)團隊化協(xié)作學習[1]。在課前，學生需要根據(jù)教師制定內(nèi)容學習及準備；課程開始時，學生個體及小組整體需要就課前準備情況接受測試考核；在課上，學生運用所學知識開展組內(nèi)及組間討論及反饋。近年來，TBL 模式在臨床教學中得到了廣泛應(yīng)用，也取得了一定的成效[2]。

教育環(huán)境是指在教學場所內(nèi)和教與學所相關(guān)的各種因素的總和。研究表明，學員對教育環(huán)境的認知可影響教學的過程與學習的績效。教育環(huán)境評估量表（dundee ready education environment measure，DREEM）是在1997 年由英國Dundee 大學Roff教授團隊開發(fā)的教育環(huán)境測量工具，其具有良好的信效度，故而在國內(nèi)外醫(yī)學教育環(huán)境相關(guān)研究中得到了廣泛應(yīng)用[3,4]。中文版DREEM 量表由中國醫(yī)科大學醫(yī)學教育中心漢化[5]。在此基礎(chǔ)上，周振宇等[4]又進一步開發(fā)了臨床教育環(huán)境簡化量表并在臨床中應(yīng)用。本次研究針對我院胸外科及呼吸內(nèi)科當前臨床教學改革所處階段，以漢化版DREEM 量表作為客觀的教學環(huán)境測量工具，對比在傳統(tǒng)教學模式及TBL教學模式下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員對教學環(huán)境的感受，旨在促進肺部疾病臨床教學的不斷改革與完善，也為后續(xù)的教學改革研究項目奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年10 月至2023 年7 月在浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院胸外科或呼吸內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員共102 名納入本次研究，所有學員請假均未超過3 d，均為有效受試者。依照教學安排，偶數(shù)月入科的學員納入研究組，共45 名；奇數(shù)月入科的學員納入對照組，共57 名。兩組學員的年齡、性別、學科、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓年限分布見表1。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組學員的一般資料比較

1.2 方法 教學安排以月為單位，對照組學員當月前2 周采用傳統(tǒng)教學法講授肺部疾病相關(guān)內(nèi)容，教學內(nèi)容為教學大綱所要求的重點掌握內(nèi)容，授課方式為“幻燈片+課堂教授”；研究組學員當月前2 周采用TBL 教學法講授相同教學內(nèi)容，每堂課程單獨編寫TBL教案，每周課前發(fā)布教學要點，并提醒學員進行相應(yīng)的課前準備，課堂上以小組形式進行討論、交流和授課，每組3～5 名，具體分組方式視當月住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員數(shù)量而定。

1.3 評價指標 本次研究采用問卷調(diào)查法。在當月前2 周教學活動結(jié)束后，通過線上途徑發(fā)放漢化版DREEM 量表。DREEM 量表為Likert 5 級量表，共50 個條目（其中包含9 個反向計分條目），總分為0～200 分。DREEM量表分為5 個分量表，分別為學員對學習的認知（12 個條目）、對教師的認知（11 個條目）、對學術(shù)方面的自我認知（8 個條目）、對環(huán)境的認知（12 個條目）和對社會方面的自我認知（7 個條目）。通常以50 分以下為教育環(huán)境存在嚴重問題，51～100 分為教育環(huán)境存在較多問題，101～150 分為教育環(huán)境較好，151 分以上為教育環(huán)境非常好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本次研究發(fā)放問卷102 份，共回收102 份有效問卷，有效回收率100%。所有學員的DREEM 量表總分106～191 分，平均（150.68±18.44）分，教育環(huán)境較好。兩組DREEM量表評分比較見表2。

表2 兩組DREEM量表評分比較/分

由表2 可見，研究組DREEM 量表總分、對學習的認知得分、對學術(shù)方面的自我認知得分、對環(huán)境的認知得分均明顯高于對照組（t分別=2.37、2.39、2.47、2.15，P均＜0.05），而兩組對教師的認知得分、對社會方面的自我認知得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t分別=1.89、1.48，P均＞0.05）。

3 討論

教學是與醫(yī)療及科研占據(jù)同等重要地位的工作重心之一。本單位作為重點大學附屬醫(yī)院，臨床教學質(zhì)量也長期受到領(lǐng)導、科室、學員的積極關(guān)注。然而在臨床教學實踐中，結(jié)業(yè)考試通過率、滿意度調(diào)查等結(jié)果通常接近于100%，并不能進一步實時反映出臨床教學改革的成效。因此本次研究引入教育環(huán)境作為TBL教學改革的評價指標。

本次研究調(diào)查結(jié)果顯示，全部學員的DREEM量表總分介于106～191 分之間，表明本中心臨床教學的總體質(zhì)量處于“較好”以上水平。研究組量表總分明顯高于對照組（P＜0.05），表明TBL教學能夠改善臨床教育環(huán)境，提升臨床教學質(zhì)量。在分量表層面，研究組對學習的認知得分、對學術(shù)方面的自我認知得分、對環(huán)境的認知得分均明顯高于對照組（P均＜0.05），但兩組對教師的認知得分、對社會方面的自我認知得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。這表明TBL 教學模式主要改善了學員在對于學習過程本身、對于個體學術(shù)發(fā)展、對周圍整體環(huán)境的認知，而并未顯著改善學員對于教師本身以及對社會生活（交友、住宿等）的認知。

TBL 作為一種以學生為中心的創(chuàng)新教學模式，必然需要教師和學員雙方都對臨床教學投入更多的精力。在實踐過程中，確實也存在部分學員甚至部分教師參與度不夠高的情況。一方面，學員們來源不同，都有各自的教育背景和學習習慣；教師們年資不同，也都有各自的教學經(jīng)驗和教學習慣。另一方面，部分學員及教師對于臨床教學本身的重視可能仍有一定的欠缺。這一點可能還有賴于教師以及學員在臨床教學模式和觀念方面的整體化的變革。

本次研究是一項單中心的針對胸外科及呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的臨床教育改革實踐。受限于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的規(guī)模，研究的總體樣本量有限。受限于每月入科學員的規(guī)模，本次研究的TBL教學無法大規(guī)模開展。這也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員臨床教學與本科生以班級為單位教學的差別之處。下一步研究期望將胸外科及呼吸內(nèi)科的TBL 教學模式進一步推廣至其他科室，也推廣到實習及見習學員的臨床教學過程中，從而開展更大規(guī)模的研究，也能夠?qū)Ρ炔煌瑢哟螌W員對于臨床教育環(huán)境的認知差異。