曾翔，李軍文，王昆，郭雅樂，王兆蘭

《中國腦卒中防治報告2020》指出，腦卒中是我國居民致死、致殘的首要原因［1］。而急性缺血性腦卒中約占全部腦卒中類型的80%［2］。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，早期靜脈溶栓有利于改善缺血半暗帶血流灌注情況，從而減輕神經(jīng)組織損傷程度，改善急性缺血性腦卒中患者預(yù)后［3］。但靜脈溶栓受到嚴格的時間窗限制，最好在腦卒中發(fā)病3.0 h內(nèi)完成，最晚不超過4.5 h［4］，且并不是所有患者能夠在有限的時間窗內(nèi)及時到達醫(yī)院并接受溶栓治療。一項來自中國的腦卒中登記結(jié)果顯示，僅21.5%的腦卒中患者能在發(fā)病時間窗內(nèi)到達醫(yī)院并接受溶栓治療［5］。雖然國內(nèi)外學(xué)者研究了急性缺血性腦卒中患者院前延遲的影響因素，并針對相關(guān)影響因素提出了相應(yīng)的對策和建議，但研究樣本量較小且研究結(jié)果的區(qū)域代表性有限［6-7］?；诖?，本研究擬通過Meta分析探討我國急性缺血性腦卒中患者院前延遲的影響因素，以期為腦卒中靜脈溶栓的開展以及急診救治工作提供參考依據(jù)。本研究已在PROSPERO注冊（CRD42023448449）。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究類型為回顧性研究或前瞻性隊列研究；（2）研究對象為中國急性缺血性腦卒中患者；（3）結(jié)局指標為中國急性缺血性腦卒中患者院前延遲相關(guān)因素或影響因素，并提供OR值及其95%CI或能進行轉(zhuǎn)換的原始數(shù)據(jù)。排除標準：（1）重復(fù)發(fā)表或多次報道的文獻；（2）研究設(shè)計不準確、低質(zhì)量文獻；（3）無法獲取全文、不能提取數(shù)據(jù)的文獻。

1.2 文獻檢索方法 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Cochrane Library公開發(fā)表的關(guān)于中國急性缺血性腦卒中患者院前延遲影響因素的文獻，檢索時間為建庫至2023年5月，并手工檢索所有納入文獻的參考文獻。采用醫(yī)學(xué)主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。中文檢索詞包括卒中、腦卒中、腦梗死、腦血管意外、院前延遲、院前延誤，英文檢索詞包括Stroke、Brain Ischemia、Cerebral Infarction、Lacunar Stroke、Poststroke、Cerebral Thrombus、Prehospital Delay、Pre-hospital Delay、China、Chinese。

1.3 文獻篩選和資料提取 由兩名研究人員獨立進行文獻篩選和資料提取。在文獻篩選過程中，研究人員首先剔除重復(fù)文獻，然后通過閱讀文獻題目和摘要進行初篩，之后通過閱讀全文進行復(fù)篩以確定最終納入Meta分析的文獻。如果兩名研究人員無法達成一致意見，則尋求第三位研究人員來解決分歧。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、研究地區(qū)、樣本量、分組情況、院前延遲的影響因素。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由兩名研究人員采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［8］評價文獻質(zhì)量，NOS包括研究對象選擇、組間可比性以及結(jié)果測量3個方面，NOS總分為9分，得分≥7分為高質(zhì)量文獻、5～6分為中等質(zhì)量文獻、≤4分為低質(zhì)量文獻。為了確保評價的準確性，如兩名研究人員評價結(jié)果存在分歧，則由第三名研究人員重新評價該篇文獻，并將其評價結(jié)果作為最終結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Stata 12.0軟件進行Meta分析。采用OR值及其95%CI表示效應(yīng)量。采用χ2檢驗和I2檢驗分析納入文獻間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，若各文獻間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P≥0.1且I2≤50%），則選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若各文獻間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1或I2＞50%），則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。通過變換效應(yīng)模型的方法進行敏感性分析以評估Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。采用Egger's檢驗評價納入文獻的發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 計算機初檢獲得相關(guān)文獻742篇，經(jīng)過篩選后最終納入文獻17篇［9-25］，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果 17篇［9-25］文獻共包括5 769例急性缺血性腦卒中患者，其中延遲組2 958例、非延遲組2 811例；各文獻的NOS評分為6～8分。納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入文獻的基本特征及NOS評分Table 1 Basic features and NOS score of the involved literature

2.3 Meta分析結(jié)果 對報告相同影響因素的數(shù)量≥3篇的文獻的效應(yīng)值進行合并，并進行Meta分析，結(jié)果顯示，獨居、缺乏腦卒中疾病相關(guān)知識、居住地為農(nóng)村、轉(zhuǎn)運方式為非救護車、無心房顫動史、轉(zhuǎn)診是中國急性缺血性腦卒中患者院前延遲的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 中國急性缺血性腦卒中患者院前延遲影響因素的Meta分析結(jié)果Table 2 Meta-analysis results of influencing factors of prehospital delay in Chinese acute ischemic stroke patients

2.4 敏感性分析 敏感性分析結(jié)果顯示，除美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分外，其他影響因素的Meta分析結(jié)果未發(fā)生明顯改變，見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果Table 3 Sensitivity analysis result

2.5 發(fā)表偏倚 Egger's檢驗結(jié)果顯示，報道獨居（t=3.00，P=0.024）、缺乏腦卒中疾病相關(guān)知識（t=5.92，P=0.004）、居住地為農(nóng)村（t=5.13，P=0.007）、NIHSS評分（t=-4.64，P=0.043）的文獻間存在發(fā)表偏倚，報道轉(zhuǎn)運方式為非救護車（t=0.97，P=0.387）、無心房顫動史（t=5.72，P=0.110）、轉(zhuǎn)診（t=-0.83，P=0.559）的文獻間不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

急性缺血性腦卒中作為一種重要的腦血管疾病，已成為全球范圍內(nèi)人類致死、致殘的主要原因之一，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點［26］。《中國腦卒中防治報告2020》顯示，我國腦卒中患病率約為2.6%，發(fā)病率和死亡率分別為505.2/10萬人年和343.4/10萬人年［1］。研究顯示，我國腦卒中患者就醫(yī)延遲率為57.9%～81.1%［27］。且相關(guān)證據(jù)表明，每延遲15 min開始溶栓治療，則療效下降10%［28］。因此，明確我國急性缺血性腦卒中患者院前延遲的影響因素并采取積極有效的管理措施，有助于縮短其院前延遲時間、提高靜脈溶栓成功率，進而提高患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，獨居、缺乏腦卒中疾病相關(guān)知識、居住地為農(nóng)村、轉(zhuǎn)運方式為非救護車、無心房顫動史、轉(zhuǎn)診是中國急性缺血性腦卒中患者院前延遲的危險因素，與REVATHI等［29］研究結(jié)果相似。分析原因：老年人獨居的現(xiàn)象在國內(nèi)外較為普遍，其身邊沒有家人照顧或者不會使用通訊工具，一旦發(fā)生腦卒中等突發(fā)疾病，其很難第一時間聯(lián)系到醫(yī)生或者求助他人，導(dǎo)致無法及時就診，從而錯過最佳救治時間［30］。DOGGEN等［31］研究結(jié)果顯示，腦卒中患者對疾病相關(guān)知識了解得越多，其對復(fù)發(fā)癥狀的警覺性越高，故及時就診的可能性越大。趙博等［32］研究發(fā)現(xiàn)，盡管患者及其家屬可以辨別出腦卒中的癥狀，但其對于及時治療的重要性并不了解，這導(dǎo)致入院時間延長，從而延誤治療［33］。研究顯示，城市患者相對農(nóng)村患者距離綜合性醫(yī)院近，這是因為城市的醫(yī)療資源更加集中，綜合性醫(yī)院的數(shù)量較多［34-35］。此外，農(nóng)村地區(qū)的交通條件相對較差，導(dǎo)致居住在農(nóng)村的患者需要花費更多時間才能到達具備靜脈溶栓條件的醫(yī)院［36］。JIN等［37］研究顯示，使用救護車轉(zhuǎn)運的腦卒中患者院前就診時間明顯縮短。美國疾病預(yù)防控制中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，急救車轉(zhuǎn)運的患者院前就診時間遠短于自行轉(zhuǎn)運者［38］。且醫(yī)務(wù)人員在救護車上能夠初步評估患者的癥狀，然后將其送往具有救治能力的醫(yī)院，并通過腦卒中綠色通道縮短院前就診時間［39］。有心房顫動史的患者常會發(fā)生腦梗死，神經(jīng)功能受損較為嚴重，可能出現(xiàn)意識障礙等，因此家人對其關(guān)注度較高，從而可以及時發(fā)現(xiàn)患者相關(guān)癥狀并及時就醫(yī)［40-41］。與此相反，無心房顫動史的患者可能不會重視自己的癥狀，進而延誤了病情，延長院前救治時間［42］。研究顯示，大多數(shù)腦卒中患者到達的首個醫(yī)療場所是社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)，由一些基層醫(yī)務(wù)人員接診［43］，然而部分基層醫(yī)務(wù)人員不能準確識別腦卒中的首發(fā)癥狀［3］。另外，一些基層醫(yī)療機構(gòu)并未配有靜脈溶栓的相關(guān)設(shè)備，導(dǎo)致患者錯失了靜脈溶栓的最佳時機［44］。

本研究納入的文獻質(zhì)量總體較高，研究地區(qū)廣泛、樣本量較多，研究結(jié)果具有較高的可靠性。但仍存在一定局限性：（1）部分影響因素的異質(zhì)性較高，且涉及的文獻數(shù)量較少；（2）各文獻對院前延遲的定義有差異，這可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響；（3）本研究Egger's檢驗結(jié)果顯示，報道獨居、缺乏腦卒中疾病相關(guān)知識、居住地為農(nóng)村、NIHSS評分的文獻間存在發(fā)表偏倚，這會影響研究結(jié)果，后續(xù)應(yīng)繼續(xù)進行多中心、大樣本量的研究以驗證本研究結(jié)論。

綜上所述，獨居、缺乏腦卒中疾病相關(guān)知識、居住地為農(nóng)村、轉(zhuǎn)運方式為非救護車、無心房顫動史、轉(zhuǎn)診是中國急性缺血性腦卒中患者院前延遲的危險因素。

作者貢獻：曾翔負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋及論文撰寫；王昆、郭雅樂、王兆蘭負責(zé)文獻/資料整理；李軍文負責(zé)文章的可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；曾翔、李軍文負責(zé)論文修訂。

本文無利益沖突。