周媛，黃洪鑫，李立新

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）指三叉神經(jīng)支配區(qū)域反復(fù)出現(xiàn)的短暫性電擊樣疼痛，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸增加［1］。TN的傳統(tǒng)治療方案為以卡馬西平為主的藥物治療、微血管減壓手術(shù)等，近年來(lái)經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression，PBC）由于操作簡(jiǎn)單且安全有效，逐漸成為治療TN的一種優(yōu)選方案［2］。血流動(dòng)力學(xué)可體現(xiàn)人體血液及其組分在機(jī)體內(nèi)的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)和規(guī)律。研究顯示，TN患者PBC中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，其發(fā)生率高達(dá)97.3%，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心搏驟停致死［3］。發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)時(shí)，多數(shù)情況下停止手術(shù)操作后患者的血壓、心率即可恢復(fù)正常，但部分患者需要進(jìn)行藥物干預(yù)。但目前仍不清楚TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的危險(xiǎn)因素?；诖?，本研究旨在分析TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的影響因素，并構(gòu)建其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型，以期更好地評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善TN患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2020—2022年在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受PBC的TN患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性TN的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）藥物治療無(wú)效且此前未接受過(guò)相關(guān)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性TN，如由腫瘤、外傷等引起的疼痛；（2）基礎(chǔ)條件差，不能耐受手術(shù)、麻醉；（3）有嚴(yán)重心血管疾病史，或術(shù)前1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)阿托品等藥物。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-SR-076）。

1.2 一般資料收集 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、高血壓史、吸煙史、飲酒史、病程、疼痛側(cè)別及術(shù)前視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分、焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評(píng)分、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)。

1.3 PBC方法 由同一主刀醫(yī)生進(jìn)行PBC操作，具體方法如下：患者全身麻醉后取仰臥位，于肩下墊適當(dāng)高度敷料，保證頸部輕度伸展；擺放C形臂X光機(jī)，使雙側(cè)外耳孔重疊，常規(guī)消毒鋪巾；取右側(cè)面部口角外2.5 cm處作為穿刺點(diǎn)，以顴弓水平外耳孔前方3.0 cm和左側(cè)瞳孔矢狀平面作為穿刺方向，切開(kāi)皮膚0.3 cm，用穿刺針穿刺至顱底，在C形臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下穿刺至右側(cè)卵圓孔，此時(shí)患者血壓明顯升高，心率下降，待血壓、心率平穩(wěn)后拔出針芯，更換長(zhǎng)針芯并刺破Meckel's囊，拔出長(zhǎng)針芯，將排氣后的球囊導(dǎo)管通過(guò)套管置入Meckel's腔，采用C形臂X光機(jī)確認(rèn)球囊導(dǎo)管深度，逐步注入造影劑約0.3 ml，至球囊膨脹成梨形，壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)3 min，退出球囊導(dǎo)管，拔出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)5 min。

在穿刺及球囊膨脹過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的血壓及心率，當(dāng)血壓和/或心率較基線(xiàn)升高或降低20%時(shí)，認(rèn)為出現(xiàn)了明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，此時(shí)主刀醫(yī)生立即停止操作，若患者血壓及心率能夠在30 s內(nèi)恢復(fù)正常，則繼續(xù)操作，若患者血壓及心率在30 s內(nèi)未能恢復(fù)正常，即認(rèn)為出現(xiàn)了嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，則根據(jù)情況要求麻醉師給予阿托品或硝普鈉。根據(jù)患者PBC中嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)發(fā)生情況，將其分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 4.3.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探討TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的影響因素；基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型；采用ROC曲線(xiàn)分析該列線(xiàn)圖模型的預(yù)測(cè)效能，采用校準(zhǔn)曲線(xiàn)分析該列線(xiàn)圖模型的準(zhǔn)確性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 60例患者中，男24例（40.0%），女36例（60.0%）；年齡51～75歲，平均（62.1±7.7）歲；BMI 17.3～26.6 kg/m2，平均（22.5±2.6）kg/m2；有高血壓史31例（51.7%）；有吸煙史20例（33.3%）；有飲酒史15例（25.0%）；病程1.0～48.0個(gè)月，平均（19.4±11.3）個(gè)月；疼痛側(cè)別：左側(cè)26例（43.3%），右側(cè)34例（56.7%）；術(shù)前VAS評(píng)分（6.8±1.3）分；術(shù)前SAS評(píng)分（41.7±16.3）分；術(shù)前ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例（40.0%），Ⅱ級(jí)36例（60.0%）；發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)56例（93.3%）（52例表現(xiàn)為血壓升高、心率減慢，3例表現(xiàn)為血壓降低、心率減慢，1例表現(xiàn)為血壓升高、心率增快），發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)22例（36.7%）。發(fā)生組男性占比、有飲酒史者占比低于未發(fā)生組，年齡大于未發(fā)生組，BMI、有高血壓史者占比高于未發(fā)生組，病程長(zhǎng)于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組有吸煙史者占比、疼痛側(cè)別、術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)前SAS評(píng)分、術(shù)前ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)影響因素的多因素Logistic回歸分析 以性別（賦值：男=0，女=1）、年齡（實(shí)測(cè)值）、BMI（實(shí)測(cè)值）、高血壓史（賦值：有=1，無(wú)=0）、飲酒史（賦值：有=1，無(wú)=0）、病程（實(shí)測(cè)值）為自變量，TN患者PBC中嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)發(fā)生情況為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、高血壓史是TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of severe hemodynamic fluctuations in TN patients during PBC

2.3 TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型構(gòu)建及驗(yàn)證 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型，見(jiàn)圖1。ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，該列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的AUC為0.860〔95%CI（0.763，0.957）〕，見(jiàn)圖2。校準(zhǔn)曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，該列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的校準(zhǔn)曲線(xiàn)接近于理想曲線(xiàn)，見(jiàn)圖3。

圖1 TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of severe hemodynamic fluctuations in TN patients during PBC

圖2 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的ROC曲線(xiàn)Figure 2 ROC curve of nomogram model for predicting severe hemodynamic fluctuations in TN patients during PBC

圖3 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的校準(zhǔn)曲線(xiàn)Figure 3 Calibration curve of nomogram model for predicting severe hemodynamic fluctuations in TN patients during PBC

3 討論

PBC因微創(chuàng)、疼痛癥狀緩解快、術(shù)后恢復(fù)好、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療TN的一種優(yōu)選方案，尤其對(duì)于抗拒開(kāi)放手術(shù)的患者［5］。然而PBC中TN患者有發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，且與患者性別、高血壓史、年齡、BMI、病程有密切關(guān)系［6-8］。研究顯示，行PBC的患者氣管插管全身麻醉下心率、收縮壓均較麻醉前下降，這可能與三叉神經(jīng)-心臟反射（trigemino-cardiacreflex，TCR）有關(guān)［9］。ZHANG等［10］報(bào)道了1例PBC中TCR引起的長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏并伴有心率變異性異常的患者，當(dāng)三叉神經(jīng)受到較為明顯刺激時(shí)，其出現(xiàn)了嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。TCR同時(shí)涉及交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，但是，神經(jīng)反射的傳出通路主要來(lái)源于迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的副交感神經(jīng)，而副交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩甚至心搏驟停。中樞TCR主要表現(xiàn)為心率和血壓同時(shí)下降，而外周TCR則僅表現(xiàn)為心率下降伴或不伴血壓升高［11-12］。本研究60例患者中有56例（93.3%）PBC中發(fā)生了明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，其中52例表現(xiàn)為血壓升高、心率降低，3例表現(xiàn)為血壓、心率降低，1例表現(xiàn)為血壓、心率升高，提示外周TCR可能是TN患者PBC中發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的主要原因。因而TN患者PBC中一旦發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，手術(shù)護(hù)士應(yīng)立即建議主刀醫(yī)生停止手術(shù)操作，以減少對(duì)三叉神經(jīng)的刺激。如果患者的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓在停止操作后無(wú)法立即恢復(fù)，則需靜脈給予抗膽堿能藥物，XIAO等［13］研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)加用阿托品可以有效預(yù)防PBC中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。當(dāng)交感神經(jīng)張力過(guò)低引起TCR時(shí)，如果使用迷走神經(jīng)藥物無(wú)效，可能需要腎上腺素的支持［14］；對(duì)于難治性TCR甚至心搏驟停情況，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，以防止致命的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓史是TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的影響因素。李鍇等［15］研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲是TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的主要影響因素。既往研究顯示，TN患者PBC中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)與合并高血壓有密切關(guān)系［16］，這可能與高血壓患者自身的神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)存在紊亂有關(guān)。此外，本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建了TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型；且ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，該列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的AUC為0.860；校準(zhǔn)曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，該列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的校準(zhǔn)曲線(xiàn)接近于理想曲線(xiàn)；提示該列線(xiàn)圖模型對(duì)TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，年齡增長(zhǎng)、有高血壓史是TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的危險(xiǎn)因素，本研究基于上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線(xiàn)圖模型對(duì)TN患者PBC中發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究尚存在一定局限性：（1）樣本量較小，且為單中心的回顧性研究，存在一定程度的選擇偏倚；（2）由于研究時(shí)間、空間的限制，未能納入其他研究中心的同標(biāo)準(zhǔn)人群進(jìn)行列線(xiàn)圖模型的外部驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：周媛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，資料收集、整理，論文撰寫(xiě)；黃洪鑫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；周媛、黃洪鑫進(jìn)行論文的修訂；李立新負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。