任玥，張純溪，楊洋，范秋穎，黃雷

PCI是急性ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者恢復(fù)梗死區(qū)心肌有效灌注的優(yōu)選治療手段［1］。然而，5%～50%的急性STEMI患者PCI后仍表現(xiàn)為梗死區(qū)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象［2］，該現(xiàn)象與患者遠(yuǎn)期發(fā)生惡性心律失常、左心室功能障礙、心源性死亡等不良事件相關(guān)［3］。因此，早期識(shí)別無(wú)復(fù)流現(xiàn)象高危患者對(duì)改善急性STEMI患者預(yù)后具有重要意義。

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyltransferase，GGT）是一種存在于血清以及絕大部分類型細(xì)胞的細(xì)胞膜酶，其可將細(xì)胞外的谷胱甘肽降解為氨基酸，進(jìn)而維持細(xì)胞內(nèi)氧化還原平衡［4］。血清GGT已被廣泛用于肝膽疾病和酗酒的診斷測(cè)試［5］。研究表明，血清GGT水平升高與心血管疾病，特別是急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［4］。且急性心肌梗死發(fā)病早期血清GGT水平升高與左心室重構(gòu)相關(guān)，因而其可作為遠(yuǎn)期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子［6］。研究發(fā)現(xiàn)，急性STEMI患者發(fā)病早期血清GGT水平升高與PCI后灌注不良相關(guān)［7-8］，提示血清GGT具有作為心肌無(wú)復(fù)流現(xiàn)象早期生物學(xué)標(biāo)志物的潛能。由于血清GGT受生活環(huán)境和基因多態(tài)性的影響，急性STEMI發(fā)病早期血清GGT能否作為患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子尚缺乏充分的研究證據(jù)。本研究旨在探討血清GGT對(duì)急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2020年1月至2022年9月在天津市第三中心醫(yī)院接受PCI的急性STEMI患者236例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第三次全球心肌梗死定義中急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）年齡＞18歲；（3）首次發(fā)病，經(jīng)胸痛中心急診首診后接受PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肌梗死、缺血性或非缺血性心肌病、多器官功能障礙、慢性炎癥與自身免疫性疾病、膽汁淤積性疾病、惡性腫瘤史者；（2）既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、血液透析治療者；（3）合并肝功能不全、有飲酒史者；（4）心源性休克者；（5）近期服用影響肝功能的藥物（如抗驚厥藥）者；（6）PCI前TIMI血流分級(jí)為1～3級(jí)者；（7）梗死相關(guān)動(dòng)脈未能成功再通者；（8）近1周內(nèi)發(fā)生過急性感染性疾病者；（9）病歷資料不完整者。本研究通過天津市第三中心醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 收集患者的臨床資料（性別、年齡、BMI、吸煙情況、合并高血壓情況、合并糖尿病情況、心率、收縮壓、Killip分級(jí)、前壁心肌梗死情況、發(fā)病至球囊開通時(shí)間）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血清GGT、尿素氮、血肌酐、尿酸、ALT、AST、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、總膽紅素、三酰甘油、LDL-C〕。

1.3 分組 根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影分析TIMI血流分級(jí)和心肌染色分級(jí)（myocardial blush grading，MBG）。TIMI血流分級(jí)分為：0級(jí)（無(wú)灌注血流）、1級(jí)（造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管）、2級(jí)（造影劑可完全充盈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但較正常流速慢）、3級(jí)（正常灌注，即造影劑完全迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速被清除）［10］。MBG分為：0級(jí)（無(wú)對(duì)比劑密度）、1級(jí)（有輕微對(duì)比劑密度）、2級(jí)（有適量對(duì)比劑密度，但低于正常）、3級(jí)（有正常對(duì)比劑密度）［11］。將PCI后TIMI血流分級(jí)≤2級(jí)或TIMI血流分級(jí)為3級(jí)但MBG≤2級(jí)定義為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象［10］。根據(jù)PCI后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生情況將患者分為無(wú)復(fù)流組（n=34）和對(duì)照組（n=202）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。男性占比、吸煙者占比、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)者占比、前壁心肌梗死者占比屬于計(jì)數(shù)資料，以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，年齡、BMI、心率、收縮壓、發(fā)病至球囊開通時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析年齡、心率、收縮壓、發(fā)病至球囊開通時(shí)間、血清GGT對(duì)急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與無(wú)復(fù)流組臨床資料比較 兩組男性占比、BMI、吸煙者占比、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、前壁心肌梗死者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、心率、收縮壓、Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)者占比、發(fā)病至球囊開通時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)照組與無(wú)復(fù)流組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the control group and the no-reflow group

2.2 對(duì)照組與無(wú)復(fù)流組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、尿素氮、血肌酐、尿酸、總膽紅素、三酰甘油、LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清GGT、ALT、AST、CK-MB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)照組與無(wú)復(fù)流組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較〔M（P25，P75）〕Table 2 Comparison of laboratory examination indicators between the control group and the no-reflow group

2.3 急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象影響因素的多因素Logistic回歸分析 以急性STEMI患者PCI后是否發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象（賦值：否=0，是=1）為因變量，以表1～2中P＜0.1的變量〔年齡（實(shí)測(cè)值）、心率（實(shí)測(cè)值）、收縮壓（實(shí)測(cè)值）、Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)（賦值：否=0，是=1）、發(fā)病至球囊開通時(shí)間（實(shí)測(cè)值）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（實(shí)測(cè)值）、血清GGT（實(shí)測(cè)值）、ALT（實(shí)測(cè)值）、AST（實(shí)測(cè)值）、CK-MB（實(shí)測(cè)值）〕為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、心率、收縮壓、發(fā)病至球囊開通時(shí)間、血清GGT為急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

2.4 年齡、心率、收縮壓、發(fā)病至球囊開通時(shí)間、血清GGT對(duì)急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，年齡、心率、收縮壓、發(fā)病至球囊開通時(shí)間、血清GGT預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的AUC分別為0.608、0.613、0.628、0.616、0.662，最佳截?cái)嘀捣謩e為65歲、78次/min、124 mm Hg、2.2 h、28 U/L，見表4、圖1。

圖1 年齡、心率、收縮壓、發(fā)病至球囊開通時(shí)間、血清GGT預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the age，heart rate，systolic blood pressure，time from onset to balloon opening，and serum GGT for predicting noreflow phenomenon after PCI in patients with acute STEMI

表4 年齡、心率、收縮壓、發(fā)病至球囊開通時(shí)間、血清GGT預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的ROC曲線分析結(jié)果Table 4 ROC curve analysis results of the age，heart rate，systolic blood pressure，time from onset to balloon opening，and serum GGT for predicting no-reflow phenomenon after PCI in patients with acute STEMI

3 討論

急性STEMI患者首要治療目標(biāo)是及時(shí)恢復(fù)心肌有效再灌注，PCI是首選治療策略，但心外膜冠狀動(dòng)脈血流的成功恢復(fù)并不一定能轉(zhuǎn)化為有效的組織灌注，可能發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象［12］，且該現(xiàn)象與急性STEMI患者遠(yuǎn)期心功能和預(yù)后密切相關(guān)［13］，因此，早期識(shí)別PCI后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象高危人群對(duì)進(jìn)一步改善急性STEMI患者預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，年齡、心率、收縮壓、發(fā)病至球囊開通時(shí)間、血清GGT為急性STEMI患者PCI后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立影響因素。

本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道并不完全一致，如國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、心肌酶水平升高、高脂血癥、梗死前無(wú)心絞痛史是急性心肌梗死患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素［14］；另有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、發(fā)病至球囊開通時(shí)間延長(zhǎng)和就診時(shí)收縮壓、血糖、D-二聚體、LDL-C、Killip分級(jí)、血栓負(fù)荷水平升高是急性心肌梗死患者PCI后發(fā)生慢血流/無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。而本研究與一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究結(jié)果一致［16］。年齡增長(zhǎng)是急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與老年患者冠狀動(dòng)脈病變更嚴(yán)重、鈣化斑塊更多、微血管功能障礙更嚴(yán)重有關(guān)［16-17］。心率越快心肌需氧量越大、冠狀動(dòng)脈灌注壓越低、缺血再灌注損傷越嚴(yán)重，導(dǎo)致PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)越高［18］。同時(shí)，年齡增長(zhǎng)、心率增快會(huì)損傷冠狀動(dòng)脈微循環(huán)和內(nèi)皮功能。收縮壓升高為急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的保護(hù)因素，收縮壓升高反映了更好的側(cè)支循環(huán)及冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力，可降低患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)［16］。發(fā)病至球囊開通時(shí)間延長(zhǎng)是另一個(gè)急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素，這可能與發(fā)病至球囊開通時(shí)間越長(zhǎng)意味著缺血時(shí)間越長(zhǎng)、梗死范圍越廣泛、炎癥和水腫程度越嚴(yán)重有關(guān)［19］。

GGT是催化細(xì)胞外谷胱甘肽降解為氨基酸的關(guān)鍵酶，正常情況下血清GGT主要來(lái)自肝臟。研究發(fā)現(xiàn)，血清GGT升高是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與多種心血管疾病患者死亡有關(guān)，且獨(dú)立于肝病、酒精攝入和傳統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素［20］。研究表明，急性心肌梗死早期血清GGT水平明顯升高，其與血管病變嚴(yán)重程度［21］及發(fā)病早期左心室重構(gòu)［22］相關(guān)，可作為急性心肌梗死早期左心室功能障礙和不良臨床轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［6，8，23］。近年有學(xué)者提出，急性心肌梗死后血清GGT水平增高可能由繼發(fā)性肝損傷所致，而非梗死心肌組織釋放GGT導(dǎo)致［14］；但也有學(xué)者認(rèn)為，血清GGT水平升高與肝功能障礙無(wú)關(guān)［20］。

急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象主要?dú)w因于心肌急性缺氧及再灌注導(dǎo)致的活性氧暴發(fā)、微血管完整性破壞、中性粒細(xì)胞聚集等病理因素［24］。早期臨床研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象患者PCI前內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)（如維生素C、維生素E、谷胱甘肽過氧化物酶）水平低于正常血流患者［25］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，血清GGT水平升高可作為大鼠肺上皮細(xì)胞氧化應(yīng)激的標(biāo)志［26］。在臨床上，血清GGT水平也與氧化應(yīng)激關(guān)鍵指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白［27］及同型半胱氨酸水平［28］密切相關(guān)。因此，急性STEMI患者發(fā)病早期血清GGT水平升高提示體內(nèi)存在較重的氧化應(yīng)激及冠狀動(dòng)脈微血管功能損傷［29］，進(jìn)而增加其PCI后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，年齡、心率、收縮壓、發(fā)病至球囊開通時(shí)間、血清GGT預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的AUC分別為0.608、0.613、0.628、0.616、0.662，臨床預(yù)測(cè)價(jià)值一般。同時(shí)，本研究仍存在以下局限性：本研究為單中心、回顧性研究，患者數(shù)量相對(duì)較少，研究結(jié)果未進(jìn)行外部隊(duì)列驗(yàn)證；本研究?jī)H檢測(cè)了患者入院時(shí)血清GGT水平，未進(jìn)一步觀察其動(dòng)態(tài)變化。

綜上所述，年齡、心率、收縮壓、發(fā)病至球囊開通時(shí)間、血清GGT為急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立影響因素，但血清GGT對(duì)急性STEMI患者PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測(cè)價(jià)值一般。本研究結(jié)果有待大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：任玥、黃雷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；任玥、張純溪、楊洋、范秋穎、黃雷進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；任玥、張純溪、楊洋進(jìn)行資料收集、整理；任玥、張純溪、楊洋、黃雷進(jìn)行論文撰寫；范秋穎、黃雷進(jìn)行論文的修訂；黃雷負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。