鄧銀輝，李娜，王亞如，熊忱，鄒小芳

糖尿病和高血壓是老年人最常見的慢性病，且二者常共存［1］。研究表明，胰島素抵抗和糖尿病不僅會導(dǎo)致機體代謝異常，還可能與高血壓、心血管疾病的發(fā)生相關(guān)［2］。研究表明，糖尿病和高血壓均會導(dǎo)致認知障礙和衰弱，且衰弱和認知障礙常共存［3-5］。認知衰弱（cognitive frailty，CF）定義為同時存在認知障礙和軀體虛弱，但無癡呆［6］，其是跌倒、癡呆、失能等患者預(yù)后不良的預(yù)測因子［7-8］。研究表明，糖尿病和高血壓均是CF的血管性影響因素，糖尿病會累及血管和神經(jīng)，與血管性疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要關(guān)聯(lián)；高血壓亦與血管性疾病相關(guān)，兩者協(xié)同會增加CF的發(fā)生風(fēng)險［9-10］。目前，探討老年糖尿病合并高血壓患者發(fā)生CF影響因素的研究較少，且未見其風(fēng)險預(yù)測模型。基于此，本研究旨在分析老年糖尿病合并高血壓住院患者CF的影響因素，并構(gòu)建其風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年9月至2023年3月，采用便利抽樣法選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的老年糖尿病合并高血壓住院患者252例為研究對象。納入標(biāo)準：年齡≥60歲；符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［11］中2型糖尿病的診斷標(biāo)準及《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［12］中高血壓的診斷標(biāo)準。排除標(biāo)準：明確診斷為癡呆或存在嚴重精神障礙者；伴有嚴重聽力、視力障礙及無法正常溝通者；不能獨立行走者。本研究已獲得廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會審批（編號：2022198），所有患者知情同意并自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具 （1）CF評估工具：①Fried衰弱表型量表（Fried's Frailty Phenotype，F(xiàn)FP）：采用FFP評估患者衰弱情況，該量表由FRIED等［13］編制，內(nèi)容包括體質(zhì)量下降、疲乏、步速減慢、握力下降、體力活動減少5個指標(biāo)，滿分5分，其中3～5分為衰弱。②蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）：采用MoCA評估患者的認知功能，該量表包括注意力、執(zhí)行功能、記憶力、語言功能、視空間功能、抽象思維、計算力和定向力8個認知領(lǐng)域，共12個條目，滿分30分，其中＜26分為認知功能受損，若受教育年限＜12年，則＜27分為認知功能受損。中文版MoCA的Cronbach's α系數(shù)為0.933，具有良好的信效度［14］。（2）一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、BMI、文化水平、居住情況、自評睡眠質(zhì)量、體育鍛煉情況（體育鍛煉定義為每周進行至少3次中高強度運動或抗阻運動，每次運動時間≥30 min［15］）、腦力活動情況（腦力活動定義為每天進行閱讀、手機上網(wǎng)、益智游戲等智力活動30 min以上）、血脂異常情況、白蛋白、血紅蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病病程、高血壓病程、近1年內(nèi)有無跌倒史、步行輔助情況。（3）微型營養(yǎng)評定短表（Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNASF）：該量表由RUBENSTEIN等［16］修訂，主要用于評估患者的營養(yǎng)狀況，其內(nèi)容包括體質(zhì)指數(shù)、近3個月體質(zhì)量變化、過去3個月應(yīng)激情況、活動能力、進食情況及心理精神問題共6個條目，滿分14分，其中12～14分為營養(yǎng)正常、≤11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險。（4）簡版老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS-5）：采用GDS-5評估患者抑郁狀態(tài)，該量表簡便，且具有良好的信效度［17］，滿分5分，其中≥2分為抑郁。（5）Barthel指數(shù)量表：該量表由MAHONEY等［18］修訂，主要用于評估患者的生活自理能力，滿分100分，其中100分為獨立、≤99分為依賴。（6）Morse跌倒評估量表（Morse Fall Scale，MFS）：采用MFS評估患者跌倒風(fēng)險，該量表包括跌倒史、超過1個醫(yī)學(xué)診斷、使用行走輔助工具、靜脈滴注或使用靜脈留置針、步態(tài)、認知狀態(tài)共6個條目，滿分125分，其中＞45分提示存在跌倒高風(fēng)險。中文版MFS的Cronbach's α系數(shù)為0.086［19］。

1.3 CF診斷標(biāo)準 根據(jù)國際老年學(xué)與老年病學(xué)協(xié)會定義的CF［5］，確定本研究CF的診斷標(biāo)準：（1）自述或家屬訴說患者的認知功能減退；（2）FFP評估為衰弱；（3）MoCA評估為認知功能受損。

1.4 資料收集方法 由統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進行調(diào)查，調(diào)查前向患者說明研究目的與內(nèi)容，取得患者及其家屬同意后使其簽署知情同意書并填寫問卷，然后由研究者當(dāng)場檢查有無漏項并及時補充，以保證問卷的有效性。問卷回收后統(tǒng)一進行編碼，雙人錄入數(shù)據(jù)并雙人核對。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；使用R語言中的“rms”程序包構(gòu)建老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，采用ROC曲線評價該列線圖模型的區(qū)分度，采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價該列線圖模型的擬合程度，采用Brier得分（以＜0.25分為宜）及校準曲線評價該列線圖模型的校準度。雙側(cè)檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共發(fā)放252份問卷，回收有效問卷251份，有效回收率為99.6%。251例老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF 76例，CF發(fā)生率為30.3%。按照7∶3的比例將患者分為建模集（n=175）和驗證集（n=76），建模集中53例患者發(fā)生CF，驗證集中23例患者發(fā)生CF。

2.2 單因素分析 建模集中發(fā)生CF患者與未發(fā)生CF患者年齡、文化水平、自評睡眠質(zhì)量、有體育鍛煉者占比、有腦力活動者占比、白蛋白、血紅蛋白、糖尿病病程、有步行輔助者占比、營養(yǎng)狀況、抑郁發(fā)生率、生活自理能力、跌倒風(fēng)險比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；建模集中發(fā)生CF患者與未發(fā)生CF患者性別、BMI、居住情況、血脂異常發(fā)生率、空腹血糖、糖化血紅蛋白、高血壓病程、近1年內(nèi)有跌倒史者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the influencing factors of CF in elderly inpatients with diabetes mellitus and hypertension

2.3 多因素Logistic回歸分析 以建模集患者是否發(fā)生CF為因變量（賦值：否=0，是=1），以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、腦力活動、抑郁、生活自理能力、跌倒風(fēng)險是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of of the influencing factors of CF in elderly inpatients with diabetes mellitus and hypertension

2.4 列線圖模型構(gòu)建與驗證 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，見圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測建模集老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的AUC為0.893〔95%CI（0.842，0.945）〕，最佳截斷值為0.26，靈敏度為86.8%，特異度為77.9%，Brier得分為0.116分，見圖2；該列線圖模型預(yù)測驗證集老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的AUC為0.836〔95%CI（0.741，0.930）〕，Brier得分為0.146分，見圖3。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，該列線圖模型擬合較好（χ2=5.97，P=0.65）。校準曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測建模集老年糖尿病合并高血壓住院患者CF的發(fā)生概率與實際發(fā)生率相近，見圖4。

圖1 老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF風(fēng)險預(yù)測列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting CF in elderly inpatients with diabetes mellitus and hypertension

圖2 該列線圖模型預(yù)測建模集老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the nomogram model for predicting CF in elderly inpatients with diabetes mellitus and hypertension in modeling set

圖3 該列線圖模型預(yù)測驗證集老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的ROC曲線Figure 3 ROC curve of the nomogram model for predicting CF in elderly inpatients with diabetes mellitus and hypertension in validation set

圖4 列線圖模型預(yù)測建模集老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的校準曲線Figure 4 Calibration curve of the nomogram model for predicting CF in elderly inpatients with diabetes mellitus and hypertension

3 討論

本研究結(jié)果顯示，30.3%的老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生了CF，高于單獨罹患糖尿病或高血壓的老年人［20-21］，分析原因可能與糖尿病和高血壓可協(xié)同影響血管和神經(jīng)功能有關(guān)。既往研究表明，胰島素抵抗、炎癥、氧化應(yīng)激等是糖尿病和高血壓的共同病理生理機制，且這些病理生理機制可能與CF的發(fā)生有關(guān)［22-23］。本研究中老年糖尿病合并高血壓住院患者CF發(fā)生率高于LU等［24］調(diào)查的社區(qū)人群CF發(fā)生率的20.8%，分析原因可能為住院患者常伴隨多種疾病，身體狀況相對較差。因此，構(gòu)建老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF風(fēng)險預(yù)測列線圖模型對及早識別CF高風(fēng)險人群并進行干預(yù)具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，年齡是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨立影響因素。眾所周知，衰弱和認知障礙發(fā)生率均隨著年齡增長而升高。CF是一種年齡相關(guān)疾病，隨著年齡增長，機體器官的生理性儲備不斷下降，血管和神經(jīng)功能也會受到影響；此外，糖尿病和高血壓均會促使與衰老相關(guān)的肌肉質(zhì)量下降、各種功能異常的發(fā)生［25］。因此，醫(yī)務(wù)人員需要重點關(guān)注高齡患者的CF情況，密切評估其身體衰弱和認知功能情況，并對患者和家屬宣教相關(guān)知識和改善功能的措施。本研究結(jié)果顯示，腦力活動是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨立影響因素，與林麗玉等［26］進行的Meta分析結(jié)果一致，該結(jié)果顯示無智力活動的老年人CF發(fā)生風(fēng)險是有智力活動的老年人的3倍。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對老年糖尿病合并高血壓住院患者及其家屬宣教智力活動的重要性及方式，但如何進行智力活動才能有效降低CF發(fā)生風(fēng)險仍有待進一步探討。抑郁是衰弱和認知障礙的另一個常見且可改變的危險因素，其與糖尿病和高血壓的發(fā)生相關(guān)［27-28］。本研究結(jié)果顯示，抑郁是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨立影響因素，與MA等［29］研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)關(guān)注老年糖尿病合并高血壓住院患者的身體狀況，還應(yīng)關(guān)注其心理健康。一項人群研究顯示，伴有CF的老年人日常生活能力受限的風(fēng)險更高［30］。生活自理能力受限會導(dǎo)致老年人處于低體力活動水平，進而降低其生活質(zhì)量和面對新的外部應(yīng)激源時的心理彈性。本研究結(jié)果顯示，生活自理能力是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨立影響因素。因此，醫(yī)務(wù)人員需重點關(guān)注生活自理能力較差的老年糖尿病合并高血壓住院患者，鼓勵其進行力所能及的事情，盡可能保持功能獨立。本研究結(jié)果顯示，跌倒風(fēng)險是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨立影響因素。因此，跌倒和與跌倒有關(guān)的傷害也是老年人面臨的主要健康問題，醫(yī)務(wù)人員需重點評估老年糖尿病合并高血壓住院患者的跌倒風(fēng)險，同時應(yīng)向患者及家屬宣教預(yù)防跌倒的相關(guān)知識。

本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建了老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，其中5個預(yù)測因子均較易獲取。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測建模集、驗證集老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的AUC分別為0.893、0.836，Brier得分分別為0.116、0.146分；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，該列線圖模型擬合較好；校準曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測建模集老年糖尿病合并高血壓住院患者CF的發(fā)生概率與實際發(fā)生率相近，提示該列線圖模型具有良好的區(qū)分度和校準度。

綜上所述，年齡、腦力活動、抑郁、生活自理能力、跌倒風(fēng)險是老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF的獨立影響因素，而基于上述影響因素構(gòu)建的列線圖模型對老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF具有良好的區(qū)分度和校準度，可作為老年糖尿病合并高血壓住院患者發(fā)生CF風(fēng)險的評估工具，從而及早識別CF高風(fēng)險人群，并采取有針對性的干預(yù)策略。但本研究為單中心研究，今后可開展多中心、大樣本量研究進一步驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻：鄧銀輝負責(zé)論文構(gòu)思、撰寫；鄧銀輝、李娜負責(zé)研究設(shè)計，數(shù)據(jù)整理與分析；鄧銀輝、李娜、王亞如、熊忱負責(zé)數(shù)據(jù)收集；鄒小芳負責(zé)論文修訂，文章的質(zhì)量控制，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。