冶成芳，任映麗，王夢卉，孫樂，劉園園，李南方

心血管疾病一直是我國致死率居前位的疾病，數(shù)據(jù)顯示，1990—2016年我國心血管疾病導(dǎo)致的年度死亡人數(shù)從251萬人增加到397萬人，造成了極大的疾病負(fù)擔(dān)［1］。既往研究表明，年齡、吸煙、飲酒、血脂異常是心血管疾病的危險(xiǎn)因素［2］。高血壓前期為高血壓的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，指收縮壓為120～139 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓為80～89 mm Hg［3］。研究表明，與具有較優(yōu)血壓值（＜120/80 mm Hg）的人群相比，高血壓前期人群心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.43倍［4］。而目前關(guān)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的研究大多聚焦于健康人群或者高血壓人群，尚未見針對高血壓前期人群的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的相關(guān)研究。本研究旨在建立高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型，以期為降低高血壓前期人群心血管疾病發(fā)生率提供支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 從新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓中心2019年1月建立的塔城地區(qū)額敏縣自然人群隊(duì)列中選取高血壓前期人群3 690例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且過去2周內(nèi)未服用降壓藥物；（2）年齡≥18歲；（3）在當(dāng)?shù)鼐幼≈辽?個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究開始時(shí)患有心血管疾病或者過去2周內(nèi)服用過心血管疾病相關(guān)藥物者；（2）資料不完整者。本研究已通過新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理審查（批準(zhǔn)號：XJS2021111801），研究對象均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料問卷，由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的本科及以上學(xué)歷的調(diào)查員通過面對面詢問的方式對研究對象進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征（性別、年齡、民族、文化程度）、心血管疾病家族史、生活行為方式｛吸煙（指從調(diào)查日起過去6個(gè)月內(nèi)每天至少吸一根香煙或其他煙草制品）情況、飲酒（指從調(diào)查日起過去1年內(nèi)至少每周飲用白酒、啤酒或葡萄酒1次）情況、飲食習(xí)慣（分為葷素均衡、葷食為主、素食為主）、鍛煉（指鍛煉時(shí)間≥30 min/次）情況〔分為不鍛煉、偶爾鍛煉（鍛煉次數(shù)≤1次/周）、有時(shí)鍛煉（1次/周＜鍛煉次數(shù)＜7次/周）和經(jīng)常鍛煉（鍛煉次數(shù)≥7次/周）〕｝。

1.2.2 體格檢查 研究開始后對研究對象進(jìn)行體格檢查，包括身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI，其中BMI＜18.5 kg/m2為低體質(zhì)量、18.5 kg/m2≤BMI≤23.9 kg/m2為正常、24.0 kg/m2≤BMI≤27.9 kg/m2為超重、BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 研究開始后對研究對象進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括總膽固醇（total cholesterol，TC）（參考范圍：2.83～5.20 mmol/L）、三酰甘油（triglyceride，TG）（參考范圍：0.45～1.69 mmol/L）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）（參考范圍：2.07～3.37 mmol/L）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）（參考范圍：男性1.16～1.42 mmol/L、女性1.29～1.55 mmol/L）、血紅蛋白（參考范圍：男性120～165 g/L、女性110～150 g/L）、空腹血糖（參考范圍：3.89～6.10 mmol/L）。

1.2.4 隨訪 從研究對象入組開始對其進(jìn)行面對面隨訪或電話隨訪，每6個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)間截至2022年12月，統(tǒng)計(jì)研究對象心血管疾病發(fā)生情況。根據(jù)國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）-10，隨訪期間研究對象只要發(fā)生過急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、心臟瓣膜病、心律失常、心力衰竭、缺血性腦卒中、出血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作均定義為發(fā)生心血管疾?。?］。根據(jù)隨訪結(jié)果，將研究對象分為對照組和心血管疾病組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探討高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的影響因素；基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，采用R 3.6.3中的rms程序包構(gòu)建高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型；采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評估該列線圖模型的擬合情況，采用ROC曲線評估該列線圖模型的區(qū)分度，采用校準(zhǔn)曲線評估該列線圖模型的校準(zhǔn)度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 隨訪結(jié)束后共231例研究對象發(fā)生了心血管疾病，心血管疾病發(fā)生率為6.3%（231/3 690）。兩組性別、年齡、文化程度、有心血管疾病家族史者占比、吸煙情況、飲酒情況、鍛煉情況、BMI、TC、LDL-C、血紅蛋白、空腹血糖比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組民族、飲食習(xí)慣、TG、HDL-C、白蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis of influencing factors of cardiovascular disease in prehypertensive population

2.2 高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病影響因素的多因素Logistic回歸分析 以高血壓前期人群心血管疾病發(fā)生情況作為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（賦值：18～39歲=1，40～59歲=2，≥60歲=3）、文化程度（賦值：文盲=1，小學(xué)=2，初中=3，高中/中專=4，大學(xué)及以上=5）、心血管疾病家族史（賦值：無=1，有=2）、吸煙情況（賦值：否=1，是=2）、飲酒情況（賦值：否=1，是=2）、鍛煉情況（賦值：不鍛煉=1，偶爾鍛煉=2，有時(shí)鍛煉=3，經(jīng)常鍛煉=4）、BMI（賦值：正常=1，低體質(zhì)量=2，超重=3，肥胖=4）、TC（賦值：正常=1，異常=2）、LDL-C（賦值：正常=1，異常=2）、血紅蛋白（賦值：正常=1，異常=2）、空腹血糖（賦值：正常=1，異常=2）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、心血管疾病家族史、吸煙、飲酒、鍛煉情況、BMI、TC、血紅蛋白是高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of cardiovascular disease in prehypertensive population

2.3 高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型構(gòu)建與驗(yàn)證 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型，見圖1。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該列線圖模型的擬合情況較好（χ2=6.625，P=0.578）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的曲線下面積為0.829〔95%CI（0.803，0.854）〕，見圖2。校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測高血壓前期人群的心血管疾病發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率基本一致，見圖3。

圖1 高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of cardiovascular disease in prehypertensive population

圖2 列線圖模型預(yù)測高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的ROC曲線Figure 2 ROC curve of nomogram model for predicting cardiovascular disease in prehypertensive population

圖3 列線圖模型預(yù)測高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的校準(zhǔn)曲線Figure 3 Calibration curve of nomogram model for predicting cardiovascular disease in prehypertensive population

3 討論

2020年國際高血壓協(xié)會將正常血壓標(biāo)準(zhǔn)由120/80 mm Hg調(diào)整為130/85 mm Hg，血壓介于120/80 mm Hg與130/85 mm Hg之間的人群稱為高血壓前期人群［7-8］。雖然高血壓前期是正常血壓狀態(tài)，但既往已有研究證明，高血壓前期人群仍具有較高的心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是60歲以上人群［9］。本研究旨在建立高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型，以期為降低高血壓前期人群心血管疾病發(fā)生率提供支持。

本研究結(jié)果顯示，高血壓前期人群心血管疾病發(fā)生率為6.3%，低于高血壓患者的心血管疾病發(fā)生率（19.01%）［10］。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、心血管疾病家族史、吸煙、飲酒、鍛煉情況、BMI、TC、血紅蛋白是高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立影響因素，與既往研究結(jié)果［11-13］一致，分析原因：（1）隨著年齡增長，高血壓前期人群血壓逐漸升高，其高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，且其內(nèi)分泌代謝水平逐漸降低，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高［14］。（2）既往研究顯示，具有心血管疾病家族史的人群心血管疾病（一些由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的復(fù)雜心血管疾?。┌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［15］。關(guān)于新疆維吾爾自治區(qū)維吾爾族及哈薩克族人群心血管疾病遺傳易感性的研究顯示，MTHFR C677T與PCSK9 E670G基因多態(tài)性與新疆維吾爾自治區(qū)維吾爾族及哈薩克族人群發(fā)生心血管疾病密切相關(guān)，原因可能為上述基因突變可導(dǎo)致相關(guān)酶的缺陷，致使血清同型半胱氨酸水平升高，從而影響機(jī)體的脂質(zhì)代謝過程，進(jìn)而導(dǎo)致該人群的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高［16-17］。（3）煙草中的有害物質(zhì)高達(dá)250多種，其可引起冠狀動脈受損、血管內(nèi)膜損傷及動脈血管腔變窄、血流受阻等，從而誘發(fā)心血管疾?。?8］。（4）既往研究顯示，適量飲酒以及過量飲酒的人群吸煙量也較高，且隨著飲酒量的升高，體內(nèi)的HDL-C會逐漸降低，從而增加其心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19］。（5）既往研究顯示，與經(jīng)常鍛煉的人群相比，缺乏運(yùn)動不僅可導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)減弱，還可降低血液運(yùn)輸氧氣的能力，進(jìn)而影響人體的心肺功能并誘發(fā)心血管疾病［20］。（6）研究顯示，肥胖可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腎功能損傷和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生，而高血壓是心血管疾病最常見的危險(xiǎn)因素，其可導(dǎo)致肥胖人群的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高［21］。（7）研究顯示，TG異常和葡萄糖代謝及血壓可相互影響，血脂異常者易合并高血壓和糖尿病，從而增加其心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［22-23］。（8）研究顯示，貧血可導(dǎo)致全身性缺血，進(jìn)而加重動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的癥狀，而且慢性貧血患者在治療過程中其心血管負(fù)擔(dān)也會加重，進(jìn)而導(dǎo)致其心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高［24-25］。

本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建了高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該列線圖模型的擬合情況較好；ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的曲線下面積為0.829；校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測高血壓前期人群心血管疾病發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率基本一致；提示該列線圖模型對高血壓前期人群心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有較好的區(qū)分度、校準(zhǔn)度。今后針對高血壓前期人群可參考本研究列線圖模型中的相關(guān)因素實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，如建議高血壓前期人群進(jìn)行戒煙限酒、保持健康體質(zhì)量、降低血脂等。

綜上所述，年齡、心血管疾病家族史、吸煙、飲酒、鍛煉情況、BMI、TC、血紅蛋白是高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立影響因素，本研究基于上述影響因素構(gòu)建的高血壓前期人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型擬合情況較好，且具有較好的區(qū)分度、校準(zhǔn)度。但本研究尚存在一定局限性：首先，為了保證研究對象的依從性，本研究隨訪時(shí)間較短，可能低估了高血壓前期人群的心血管疾病發(fā)生率；其次，由于研究時(shí)間的限制，本研究并未對列線圖模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，尚需進(jìn)一步完善；最后，目前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立有多種方法，本研究僅基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建列線圖模型，在今后的研究中應(yīng)采用其他方法建立相應(yīng)的預(yù)測模型并比較不同預(yù)測模型的預(yù)測效果。

作者貢獻(xiàn)：冶成芳、李南方進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；冶成芳進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，收集數(shù)據(jù)，撰寫、修訂論文；任映麗進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理；王夢卉進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；孫樂、劉園園進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；李南方對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。