趙靜，焦劍慧，沈慧，王紅麗

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種常見的多因素綜合征，盡管目前有許多治療方法，但其仍然是老年人殘疾和死亡的主要原因［1］?？謶旨膊∵M展（fear of disease progression，F(xiàn)oP）指患者對疾病發(fā)展或復發(fā)造成的生理或心理后果的恐懼，這是一種完全有意識的、非神經性的反應［2］。FoP是慢性進展性疾病患者面臨的重要情感困境之一，CHF患者伴FoP會影響其行為功能、幸福感、心理健康及生活質量［3］。因此，明確影響老年CHF患者發(fā)生FoP的危險因素并進行個體化預測具有重要的臨床意義。然而，關于老年CHF患者發(fā)生FoP的危險因素的研究較少，也沒有相應的模型來預測其FoP發(fā)生風險。作為一種可視化工具，列線圖模型可以顯示變量的權重，并計算某事件的發(fā)生概率［4］。因此，本研究探討了老年CHF患者發(fā)生FoP的影響因素，并構建其風險預測列線圖模型，旨在幫助臨床制定更有效的干預策略，以減少FoP的不良影響。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用隨機抽樣法選取2021年1月至2022年11月在揚州大學附屬醫(yī)院治療的老年CHF患者為調查對象。本研究共納入18個變量，根據橫斷面研究樣本量估算方法，樣本量至少是變量數目的5～10倍，且考慮10%的無效問卷，所需樣本量為99～198例。納入標準：（1）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［5］中CHF的診斷標準；（2）年齡≥60歲；（3）自愿接受調查，且意識清醒，具有基本的語言交流能力，有能力完成問卷。排除標準：（1）合并嚴重肝腎等臟器疾病和有腫瘤病史者；（2）合并全身免疫系統(tǒng)及結締組織疾病者；（3）身體任何部位出現(xiàn)嚴重感染者；（4）CHF急性發(fā)作者；（5）合并精神疾病或認知功能障礙、近3個月經歷過重大變故或心理應激事件者。本研究經揚州大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過〔2023-YKL06-（課10）〕，所有患者對本研究知情同意。

1.2 調查工具

1.2.1 基線資料調查表 自行設計基線資料調查表，內容包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、居住地、吸煙情況、飲酒情況、醫(yī)保類型、工作狀況、病程、生活自理能力、NYHA分級、住院次數、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、合并其他慢性?。òü谛牟?、陳舊性心肌梗死、心肌病、高血壓、慢性腎臟病、糖尿病、腦血管疾病）數量。

1.2.2 恐懼疾病進展簡化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF） FoP-Q-SF［6］共包括2個維度、12個條目，采用Likert 5級評分法?？偡址秶鸀?2～60分，得分越高提示患者對疾病進展的恐懼越強?？偡帧?4分表示患者存在FoP?；贑HF患者臨床實際情況，研究組討論決定將第3個條目內容“我害怕此病引起的疼痛”修改為“我害怕此病引起的胸悶、氣喘等不適”。該量表的Cronbach's α系數為0.862。

1.2.3 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） SSRS［7］主要從客觀支持、主觀支持和支持利用三個方面評價社會支持水平，滿分66分，總分越高提示患者的社會支持程度越高?？偡帧?2分為低水平支持，23～44分為中等水平支持，45～66分為高水平支持。

1.2.4 一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES） GSES［8］共包括10項內容，每項評分1～4分，其中完全不正確計1分、有點正確計2分、多數不正確計3分、完全正確計4分，總分范圍為10～40分，得分越高提示患者自我效能感越強，按照得分率（得分率=實際得分/該維度可能得到的最高分×100%）將自我效能感水平分為高水平（≥80%）、中水平（60%～79%）、低水平（＜60%）。該量表的Cronbach's α系數為0.84。

1.3 質量控制 本研究采用問卷調查法，在收到患者的知情同意書后，由兩名經過專業(yè)培訓的研究人員向患者分發(fā)問卷，并解釋問卷的內容、研究目的以及如何完成問卷。如果發(fā)現(xiàn)調查問卷的填寫方法或內容有問題，研究人員應立即將其退還給患者進行更正。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討老年CHF患者發(fā)生FoP的影響因素，采用R軟件（4.0.2）構建老年CHF患者發(fā)生FoP的風險預測列線圖模型，采用ROC曲線、Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評估該列線圖模型的區(qū)分度及擬合情況。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共發(fā)放問卷245份，回收有效問卷223份，有效回收率為91.0%。223例患者FoP-Q-SF評分為（33.3±7.0）分，其中107例患者發(fā)生FoP，發(fā)生率為48.0%。

2.2 老年CHF患者發(fā)生FoP影響因素的單因素分析 發(fā)生FoP患者與未發(fā)生FoP患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、吸煙者占比、飲酒者占比、醫(yī)保類型、工作狀況、生活自理能力、住院次數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；發(fā)生FoP患者與未發(fā)生FoP患者家庭人均月收入、病程、NYHA分級、LVEF、合并其他慢性病數量、社會支持水平、自我效能感水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年CHF患者發(fā)生FoP影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis of influencing factors for FoP in elderly patients with CHF

2.3 老年CHF患者發(fā)生FoP影響因素的多因素Logistic回歸分析 以表1中P＜0.05的變量為自變量，以老年CHF患者FoP發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，家庭人均月收入、病程、NYHA分級、LVEF、合并其他慢性病數量、社會支持水平、自我效能感水平是老年CHF患者發(fā)生FoP的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年CHF患者發(fā)生FoP影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for FoP in elderly patients with CHF

2.4 老年CHF患者發(fā)生FoP的風險預測列線圖模型構建及驗證 基于多因素Logistic回歸分析結果構建老年CHF患者發(fā)生FoP的風險預測列線圖模型，見圖1。ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測老年CHF患者發(fā)生FoP的AUC為0.855〔95%CI（0.806，0.904）〕，最佳截斷值為0.550，靈敏度為76.4%，特異度為82.9%，見圖2。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結果顯示，該列線圖模型擬合良好（χ2=8.128，P=0.421），見圖3。

圖1 老年CHF患者發(fā)生FoP的風險預測列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of FoP in elderly patients with CHF

圖2 列線圖模型預測老年CHF患者發(fā)生FoP的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the nomogram model for predicting FoP in elderly patients with CHF

圖3 列線圖模型預測老年CHF患者發(fā)生FoP的校準曲線Figure 3 Calibration curve of the nomogram model for predicting FoP in elderly patients with CHF

3 討論

隨著醫(yī)療水平不斷提高，疾病康復已不再是醫(yī)務工作者唯一關注的內容，對患者的人文關懷也被視為治愈的重要組成部分［9］。隨著CHF的發(fā)展，原有癥狀加重、患者出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥、生活質量降低均可能導致患者發(fā)生FoP，其長期處于擔憂、焦慮以及恐懼的負性情緒中，這會影響其治療依從性及心理健康，同時增加患者家屬的心理負擔。因此，了解和控制CHF患者的FoP至關重要，有助于患者保持良好的心態(tài)。本研究結果顯示，223例患者FoP發(fā)生率為48.0%，提示老年CHF患者FoP發(fā)生率較高，醫(yī)務工作者應重視老年CHF患者的FoP，為其提供更多的健康教育、心理疏導、社會支持，減輕其對疾病進展的恐懼，進而提高其生活質量。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，家庭人均月收入、病程、NYHA分級、LVEF、合并其他慢性病數量、社會支持水平、自我效能感水平是老年CHF患者發(fā)生FoP的影響因素。分析原因如下：家庭人均月收入高的患者能得到更好、更及時的治療，因而其FoP發(fā)生風險較低。病程長短也會對患者的FoP造成影響，隨著患者病程延長，其治愈信心會降低，從而導致FoP發(fā)生風險升高［10］。NYHA分級為Ⅲ級或Ⅳ級的患者臨床不適癥狀明顯，預后較差，因此其FoP發(fā)生風險更高。LVEF被臨床醫(yī)生廣泛用于評估心功能，是嚴重心血管疾?。ㄈ缧牧λソ?、心肌梗死和心律失常）的有力預測指標［11-12］。LVEF越低代表患者的運動耐力可能越差，其FoP發(fā)生風險越高［13］。多種慢性病合并存在時可相互影響，使老年CHF患者不良事件發(fā)生風險增高，加重其心理以及經濟負擔，從而導致FoP發(fā)生風險升高［14］。社會支持指個人在面臨壓力事件時從外部環(huán)境（如家庭、同事、朋友和社區(qū)）獲得的精神或物質支持，良好的社會支持可以幫助患者有效應對經濟、心理壓力［15］，從而降低其FoP發(fā)生風險。自我效能感指人們對完成自身行為目標所需要的行動過程的組織和執(zhí)行能力的判斷［16］。自我效能感水平高的患者在面對困難時常采取積極的應對措施，并具有更強的承受能力及自信心［17-18］，故其FoP發(fā)生風險較低。

列線圖是一種基于多因素Cox或Logistic回歸模型結果構建的個性化、可視化的預測模型，其已廣泛應用于疾病風險和預后評估。本研究根據多因素Logistic回歸分析結果構建了老年CHF患者發(fā)生FoP的風險預測列線圖模型，結果顯示，該列線圖模型預測老年CHF患者發(fā)生FoP的AUC為0.855〔95%CI（0.806，0.904）〕，且Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結果顯示，該列線圖模型擬合良好。

綜上所述，家庭人均月收入、病程、NYHA分級、LVEF、合并其他慢性病數量、社會支持水平、自我效能感水平是老年CHF患者發(fā)生FoP的影響因素，基于上述影響因素構建的老年CHF患者發(fā)生FoP的風險預測列線圖模型具有一定區(qū)分度，有助于識別高風險FoP患者。但本研究為小樣本量、單中心研究，未來仍需要大規(guī)模、多中心的合作研究進一步驗證本研究結論，從而為后續(xù)制定有效的干預方案提供依據。

作者貢獻：趙靜進行文章的構思與設計；沈慧、王紅麗進行研究的實施與可行性分析；趙靜、焦劍慧進行資料收集；王紅麗進行資料整理；趙靜、王紅麗撰寫論文，進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；趙靜、沈慧、王紅麗統(tǒng)計學處理，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。