吳金鵬，王鵬，楊宏志

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 湖北武漢 430061

2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 湖北武漢 430061

3 湖北省中醫(yī)院 湖北武漢 430061

支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱“哮喘”）是一種反復(fù)發(fā)作的慢性氣道炎癥性疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，14 歲以上人群哮喘患病率為1.24%，且還在持續(xù)上升[1-3]。當(dāng)前西醫(yī)控制哮喘的主要措施是通過糖皮質(zhì)激素來控制氣道慢性炎癥和采用支氣管舒張劑來解除氣道痙攣，但臨床控制情況并不理想[4]，不良反應(yīng)較多，依從性差，不少患者反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。哮喘根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床控制期[3]，其中慢性持續(xù)期由于每周出現(xiàn)不同頻率和（或）不同程度地喘息、咳嗽、胸悶、氣促等癥狀，不但嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致氣道重構(gòu)、肺功能漸進(jìn)性下滑的關(guān)鍵時(shí)期，該期是哮喘診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，亦是難點(diǎn)。王鵬是湖北中醫(yī)名師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，湖北省首批與全國第五批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，診療慢性肺系疾病五十余載，擅用象思維途徑將臟腑與天地自然之象進(jìn)行“取象比類”，對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中五臟六腑的五行生克理論進(jìn)行全面把握，根據(jù)哮喘慢性持續(xù)期的臨床特征和病機(jī)特點(diǎn)，倡用清金益水法論治，并在臨床診療中多獲良效。

標(biāo)實(shí)本虛是“清金益水”法的理論基礎(chǔ)。

目前中醫(yī)主張將哮喘歸屬于“哮病”“喘證”的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家依其各自的診療經(jīng)驗(yàn)也提出了本病不同的見解，張安清等提出氣機(jī)不調(diào)，痰邪留伏，哮病即發(fā)，主張治痰先治氣，經(jīng)調(diào)氣以期達(dá)到氣順痰消之效。也有學(xué)者指出應(yīng)從脾胃論治，認(rèn)為脾失健運(yùn)，則清氣不升、濁陰不降，水濕不化，積留成痰，上壅氣道，痰氣搏結(jié)，遂作哮喘；另有學(xué)者推崇從肝論治，指出其病機(jī)演變?yōu)闅庥?血瘀-痰凝，應(yīng)以解肝郁、調(diào)肝肺為法[5]；可見對(duì)于哮喘慢性持續(xù)期的認(rèn)識(shí)，諸學(xué)者觀點(diǎn)不盡相同。王教授認(rèn)為哮喘慢性持續(xù)期的病機(jī)特點(diǎn)為標(biāo)實(shí)本虛，標(biāo)實(shí)主要責(zé)之風(fēng)伏、痰阻、氣滯和瘀結(jié)，本虛咎之肺虛、脾虛和腎虛，又以腎虛為關(guān)鍵。臨床上不少哮喘患者處于邪氣壅實(shí)不劇，而正氣虛損的狀態(tài)，也就是慢性持續(xù)期。此期，腎氣虛羸，攝納乏權(quán)，宿痰伏而難化易動(dòng)，伏風(fēng)、痰濁和氣滯交阻雖不如急性發(fā)作時(shí)顯著，然稽久頑固，患者表現(xiàn)為纏綿反復(fù)的不同頻度和不同程度的喘息、氣急和胸悶等癥狀。

1 伏風(fēng)留戀，宿痰難消

《病因證治》有述“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)”，《證治匯補(bǔ)》又曰“膈有膠固之痰”，均意指留痰伏飲為本病發(fā)作之夙根。哮病的發(fā)生為宿痰伏肺，每遇外邪犯肺、飲食不當(dāng)、情志不調(diào)、勞累體倦等誘因觸動(dòng)宿痰而發(fā)，以致痰壅氣道，肺失宣降，哮喘始發(fā)。諸引動(dòng)宿痰的因素中以六淫邪氣、氣候變化多見，而其中又以“風(fēng)”為關(guān)鍵。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，哮病之風(fēng)有內(nèi)風(fēng)外風(fēng)之別。外風(fēng)作為外邪觸動(dòng)宿痰之先導(dǎo)，易兼它邪合而中人，可挾寒，挾熱，挾濕，或獨(dú)自侵襲人體，臨床上多為呼吸道感染病原體或過敏原。哮喘病患多為先天過敏體質(zhì)，常發(fā)于冬春氣候突變與花粉、塵螨較多之時(shí)，發(fā)作前常有鼻癢、流清涕、打噴嚏或風(fēng)疹塊、皮膚劃痕癥等[6]，并且哮喘慢性持續(xù)期有發(fā)病突然、時(shí)發(fā)時(shí)止、變化迅速的病理特點(diǎn)，和風(fēng)邪“善行而數(shù)變”之特點(diǎn)相符，此責(zé)伏風(fēng)眷留肺窠，伺機(jī)而發(fā)。倘若外風(fēng)侵襲，內(nèi)外合邪，觸動(dòng)宿痰，可致病情反復(fù)發(fā)作。哮喘慢性持續(xù)期較急性期有形之痰涎壅實(shí)不甚，而肺道宿痰以無形之痰為主[7]，此頑痰伏于肺絡(luò)，隨風(fēng)氣聚散，肺絡(luò)受阻，息道不通，故患者病情發(fā)作反復(fù)無常，此期風(fēng)痰伏肺，感邪即發(fā)的病理特點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言哮喘氣道對(duì)變應(yīng)原、理化因素呈現(xiàn)的高敏狀態(tài)即氣道高反應(yīng)性（AHR）相符[8]。

2 氣機(jī)郁滯，瘀血內(nèi)結(jié)

肺為唯一直通外界之臟，因呼吸運(yùn)動(dòng)肺的氣機(jī)最為活躍。一方面哮喘慢性持續(xù)期患者肺道宿痰難化，遇誘因引觸即發(fā)，痰作為病理產(chǎn)物，易阻滯氣機(jī)，痰氣膠結(jié)，肺氣郁而不暢，可見胸悶不舒；另一方面調(diào)查發(fā)現(xiàn)該期患者常伴焦慮抑郁情緒[9]，一則此期病情反復(fù)無常，纏綿難愈，患者的焦慮情緒較其他期更為嚴(yán)重。二則出于對(duì)激素不良反應(yīng)、依賴性的恐懼心理。肝主情志，肺主憂，肝升肺降，是謂龍虎回環(huán)，作為氣機(jī)調(diào)暢的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，情緒焦慮抑郁，則肝失疏泄，肺氣不降，氣逆沖上，咳喘作焉。氣郁作為哮喘發(fā)作的一大誘因，已為眾多醫(yī)家認(rèn)可[10]，臨床研究也表明疏肝理氣法能降低氣道高反應(yīng)性（AHR）[11]?！堆C論》言哮喘：“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降”，肝郁痰伏日久，氣血不暢，瘀血內(nèi)生；血瘀既久，亦可化為痰水，如此惡性循環(huán)，血瘀愈劇，瘀血乘肺，肺絡(luò)壅塞，氣血不利，咳逆息促，出現(xiàn)痰氣瘀互結(jié)的證候特征，臨床上病程較長(zhǎng)的患者多有唇甲發(fā)紺、舌質(zhì)暗有紫斑或舌下絡(luò)脈青紫等表現(xiàn)。

3 腎虛不復(fù)，肺弱脾衰

腎系“先天之本”、“五臟陰陽之根”，腎虛則肺弱脾衰。從陰陽五行而論，金生水，水潤(rùn)金，肺陰下輸于腎，腎陰上滋于肺；腎陽旺，則可上資肺之陽氣，使肺臟宣降有常，痰飲難伏，咳喘不作。從呼吸運(yùn)動(dòng)分析，肺主呼氣，腎主納氣，元?dú)饽四I封藏的先天之精所化生，系諸氣之源，而宗氣是水谷精氣與外界清氣相合聚于胸中的氣，可下沉丹田以資元?dú)鈁12]，二者相互為用。哮喘日久頻發(fā)，必致肺氣損耗；另一方面此期病患既往多長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素屬純陽之劑，人體正常的生理分泌量類同少火，少火生氣，長(zhǎng)期或大量濫用糖皮質(zhì)激素有如壯火，壯火耗氣[13]，更加劇了肺氣虧損。肺氣虧虛，肅降失職，久而肺虛及腎，腎虛未復(fù)，攝納無權(quán)，以致出現(xiàn)呼多吸少、氣不得續(xù)等腎虛不納的表現(xiàn)。哮喘病位雖在肺，實(shí)則在久咳久喘的慢性病程中肺虛及腎。哮喘因稟賦不足、腎氣不充而幼年發(fā)病的也十分常見，此類病患至成年，腎氣漸盛，常可病情緩解或中止發(fā)作，至晚年時(shí)，腎氣日衰，病情常反復(fù)或發(fā)作愈加頻繁嚴(yán)重。從津液代謝而探，肺為水之上源，腎乃主水之臟，若腎虛水泛，或肺弱布津失司，或脾衰散津無權(quán)，極易積濕成痰，痰涎上壅于肺，阻礙氣機(jī)升降，喘嗽頻作。哮喘本虛涉及肺脾腎，故就上述病機(jī)而論，肺腎相關(guān)性較大，腎虛精虧未復(fù)，是該期遷延不愈的基礎(chǔ)。

哮喘慢性持續(xù)期風(fēng)伏、痰阻、氣滯、血瘀為標(biāo)，腎虛不復(fù)、肺弱脾衰為本，王教授謹(jǐn)從哮喘慢性持續(xù)期標(biāo)實(shí)本虛，諸標(biāo)之實(shí)兼夾轉(zhuǎn)化，諸本之虛關(guān)聯(lián)復(fù)加的病機(jī)特點(diǎn)，崇《內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”“治病求本”之則，舉“清金益水”上下同治、標(biāo)本兼顧之法，不僅針對(duì)風(fēng)痰氣瘀膠結(jié)之象加以清肺、理肺之品，更同時(shí)顧護(hù)先天之本，肺腎并治，虛實(shí)同調(diào)。此則王教授采用“清金益水”法的理論基礎(chǔ)。

“天地之觀”為“清金益水”法的治法根源

象思維是在觀察事物獲得直觀感受的基礎(chǔ)上，運(yùn)用客觀世界具體的物象及其象征性符號(hào)進(jìn)行表述，依靠比喻、象征、聯(lián)想、推類等方法進(jìn)行思考，反映事物普遍聯(lián)系與其規(guī)律性的一種思維方法，是中醫(yī)學(xué)思維方式的核心[14]?！扒褰鹨嫠狈ㄊ峭踅淌谠谙笏季S理論指導(dǎo)下提出的診治哮喘的一種獨(dú)特療法，即治療哮喘慢性持續(xù)期在辨證應(yīng)用清肺、理肺之法的基礎(chǔ)上，佐以資腎之法。既往王教授治療哮喘多采用祛風(fēng)化痰等從肺論治之法，固可獲得一定療效，但治療一段時(shí)間后，患者的病情卻見反復(fù)，未能獲得預(yù)期效果。

《內(nèi)經(jīng)·素問》指出：“背為陽，陽中之陰，肺也”，明確了肺的陰陽屬性，即“陽中之陰”。陽者，言肺居人體上部，其位屬陽象天；陰者，指肺有趨下之勢(shì)，其用以降為順。王教授翻閱清代名醫(yī)趙獻(xiàn)可醫(yī)案時(shí)，由其運(yùn)用崔氏八味丸加減治療肺系疾病，取得不錯(cuò)效果，聯(lián)想到名水川澤、鐘靈俊秀之地，無不是雨水充沛，陽光和煦之所；噴珠吐玉之泉水，屢現(xiàn)于金石險(xiǎn)峰之下；心肺之陽有如天之旭日，腎中之精猶如山川泉澤，蓋水得陽煦，化汽而行，水汽互化，周轉(zhuǎn)不息，故這些地方的山川妙泉便能水活有源、生生不息，水質(zhì)更是甘冽可人，礦物豐富，富有養(yǎng)分，能滋養(yǎng)一方土地?！秲?nèi)經(jīng)》有言：“地氣上為云，天氣下為雨”，肺中津氣有如浩瀚云煙，云卷云舒之象尤類人體氣息吐納，水汽冷凝，漸而云煙成雨，下行潤(rùn)澤萬物。

王教授通過取象比類，認(rèn)為天氣晴朗，風(fēng)清云靜有如肺臟行水有權(quán)，治節(jié)有度的生理狀態(tài)，烏云密布，天氣陰沉好比息道伏痰，感邪即發(fā)的病理狀態(tài)；云團(tuán)一旦驟遇冷空氣（外邪），云內(nèi)水汽凝結(jié)，則降下為雨。金為水之母，肺陰可下輸于腎，降雨對(duì)于江河水量亦起到調(diào)節(jié)作用；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣道正常分泌的黏液對(duì)肺吸入的氣體有濕潤(rùn)、過濾顆粒作用，即祖國醫(yī)學(xué)所言肺衛(wèi)堅(jiān)實(shí)，可御外邪，自然界中降雨也可凈化局部空氣[15]；若烏云漫天，大雨滂沱，日久可致河道淤積泥沙河床升高甚至決堤，哮喘慢性持續(xù)期病情遷延反復(fù)，痰阻息道，肺氣久耗，可致肺絡(luò)痿弱失用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)哮喘患者也存在氣道平滑肌肥大、肺泡上皮纖維化和細(xì)胞外基質(zhì)增殖等氣道結(jié)構(gòu)的改變[16]，針對(duì)此種情況，王教授提出了改善方案，首先需“清金”，清金重在祛除肺臟有形、無形之邪氣，分氣分和血分，氣分多為患者因風(fēng)邪和情志等因素，導(dǎo)致風(fēng)伏和氣滯，用“清金”之法以祛伏風(fēng)、理滯氣，用于病程較短、痰瘀不甚的患者，好比在大氣污染嚴(yán)重時(shí)所用的空氣凈化之法和在江河流域植樹造林以調(diào)節(jié)流量，涵養(yǎng)水源；血分為化痰散瘀，用于病程較長(zhǎng)，氣滯痰阻，津血不暢，停而為瘀，致哮喘頻發(fā)，有如清理河道淤積泥沙以排水、泄洪。另一方面若蟬喘雷干，雨澤愆期，久則江流干涸，赤地千里，草木枯??；哮喘慢性持續(xù)期病情纏綿，肺氣久耗，肺虛及腎，腎虛不復(fù)，水不涵木，繼則肝腎俱虛；土地沙漠化的進(jìn)程中，水源匱乏和植被破壞是其重要原因，蓄水保土，以水治沙，恢復(fù)植被是主要手段，今人熬夜、酗酒、房事、勞累、不忌生冷等肆意消耗，可致腎虛精虧，病由過用，哮喘反復(fù)，是張景岳謂：“腎水虧，則盜傷肺氣而喘嗽頻”，王教授針對(duì)這種情況，提出“益水”之法，“益水”含義有二，其一為助益水臟陽氣來增加陽光，達(dá)到撥云見日，云銷雨霽的效果，從而溫散水濕，化痰蠲飲。其二是補(bǔ)腎填精，以充肺脾，好比蓄水保土防旱。古今圣賢名家都把人體臟腑與自然視作和諧統(tǒng)一的整體，亦為“天人合一”的體現(xiàn)[17]。肺與腎金水相生，在呼吸、津液代謝等方面協(xié)同作用，故依上述“取象比類”理論，王教授在治療哮喘慢性持續(xù)期時(shí)，從金（肺）和水（腎）著手，不僅采用清金理肺之法，同時(shí)佐以補(bǔ)腎益氣之藥，以達(dá)“清金益水”之效。

“清金益水”法具體應(yīng)用

1 “清金”強(qiáng)調(diào)從風(fēng)痰氣瘀治哮

一則從風(fēng)治哮。風(fēng)為陽邪，性升揚(yáng)，易犯人體頭面口鼻；鼻為肺之竅，咽乃肺之門，故肺部疾患，鼻咽首為邪襲。王教授認(rèn)為鼻咽部纏綿難愈之炎癥也易誘發(fā)哮喘，所以在治療哮喘慢性持續(xù)期時(shí)，常使用荊芥、辛夷、白芷、鵝不食草、徐長(zhǎng)卿、射干、蟬蛻等祛風(fēng)、通竅、利咽。風(fēng)易挾它邪合而傷人，多為寒熱之邪，挾寒者多予辛夷、防風(fēng)、白芷等。挾熱者常擇桑葉、蟬蛻、牛蒡子等。臨床調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，哮喘病患中合并過敏性鼻炎、鼻竇炎或鼻息肉的患者約達(dá)55%[18]?，F(xiàn)代臨床藥理研究也證實(shí)這些藥具有抗過敏和脫敏解痙等作用[19-20]。

二則從痰、氣、瘀治哮。宿痰凝窠，深伏肺絡(luò)，乃是哮喘發(fā)作之關(guān)鍵，《丹溪心法》中也明確指出“哮喘專主于痰”。如何治痰？當(dāng)治氣為先，唯從痰治難斷痰生之源，專主活血易耗已虛之氣[21]，治氣有二：一是補(bǔ)虛氣。痰的形成其標(biāo)在肺，而生痰之本究之脾與腎。王教授多用玉屏風(fēng)散、六君子湯、金匱腎氣丸等經(jīng)方補(bǔ)肺健脾益腎，結(jié)合風(fēng)伏痰阻氣滯本虛哮喘發(fā)病之關(guān)鍵所在，審因論治。肺脾清肅健運(yùn)，腎主水有權(quán)，痰飲自當(dāng)無處以生，正所謂“使血?dú)獬涫ⅲ翁抵?？”。而治痰之?biāo)，亦有寒熱之別，屬寒痰者，可予法夏、天南星、細(xì)辛、白附子等溫肺化痰；屬熱痰者，則可用浙貝、瓜蔞、桔梗、竹茹等清肺化痰；另有各種緣由導(dǎo)致的陰津虧損，痰液粘稠，深伏肺絡(luò)而形成的“頑痰”，前文提及慢性持續(xù)期肺道多匿無形之痰，此有形頑痰與無形之痰混雜，病情纏綿，針對(duì)此種情況，王教授多擇白芥子伍以軟化痰塊類藥如皂角刺、石見穿、冬瓜仁等；如僅痰濁壅盛而無明顯寒熱偏重，則常予豬牙皂、葶藶子等滌痰平喘。氣為血帥，血為氣母，“久病必瘀，久病入絡(luò)”，哮病日久，必致血運(yùn)遲滯則瘀澀，此時(shí)勢(shì)當(dāng)補(bǔ)氣，氣旺則血行。常擇黃芪、黨參、太子參等配赤芍、當(dāng)歸、丹參、紅花等。二是理滯氣?！蹲C治匯補(bǔ)》曰：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，內(nèi)有壅塞之氣”，提示了哮喘發(fā)作與氣滯之間的緊密關(guān)系。因此用既能行氣又可化痰的枳殼、佛手、陳皮、橘紅、香櫞等。對(duì)于慢性持續(xù)期病患情志焦慮抑郁之候，多擇逍遙散、柴胡疏肝散以疏肝理氣、協(xié)調(diào)肝肺。

2 “益水”意在治虛以補(bǔ)腎為要

雖哮病日久，肺脾腎之氣皆有虛損，然治腎乃治哮之根本。王教授認(rèn)為，腎虛是哮喘風(fēng)痰易伏，誘因易犯的根本，是哮喘之本質(zhì)，貫穿哮喘發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程[22]。若哮喘慢性持續(xù)期出現(xiàn)“反復(fù)外感，畏寒肢冷，氣短難續(xù)，呼多吸少，勞則加劇，腰酸倦軟”等腎氣虛證候，即可應(yīng)用溫腎益氣法。王教授臨床經(jīng)驗(yàn)方仙芪養(yǎng)絡(luò)安喘方，由蛤蚧、淫羊藿（仙靈脾）、補(bǔ)骨脂、法半夏、全瓜蔞、黃芪、薤白、蘇子、地龍、厚樸、五味子等組成，收效頗佳，可同調(diào)肺脾腎三臟，使肺復(fù)敷布、脾復(fù)輸化、腎復(fù)蒸化，從而使人體水液代謝調(diào)度有節(jié)，無痰飲余孽復(fù)生之慮 。該方經(jīng)過了團(tuán)隊(duì)的臨床觀察驗(yàn)證，哮喘慢性持續(xù)期患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用仙芪養(yǎng)絡(luò)安喘方，實(shí)驗(yàn)組的發(fā)作頻率和入院次數(shù)顯著低于對(duì)照組，肺功能改善也優(yōu)于對(duì)照組[23]。若患者因長(zhǎng)期使用激素，暗耗陰液或日久陽損及陰，切忌專溫腎陽，需縝密思辨，調(diào)顧腎陰。滋陰藥可擇熟地、墨旱蓮、女貞子、沙參、二冬等，左歸丸亦是不錯(cuò)選擇[24]。

病案舉隅

張某，女，57 歲。2020 年9 月25 日首診。自訴“反復(fù)喘息、咳嗽10 余年，加重5 個(gè)月”。年幼時(shí)曾罹喘哮之疾，年輕壯時(shí)咳喘漸平未發(fā)。10 余年前再次出現(xiàn)喘息咳嗽，并反復(fù)發(fā)作，每逢冬春受涼或遇油煙異味易發(fā)，曾多次在外院住院治療，診斷為支氣管哮喘，每次予以抗炎解痙平喘等治療可緩解，平素間斷吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑及口服孟魯司特鈉片，后服用網(wǎng)購平喘藥物（成分不明）1 年余，病情時(shí)有反復(fù)，喘咳屢作。5 個(gè)月前患者不慎受涼后喘息咳嗽再發(fā)，憋悶難臥，在外院住院治療后喘息咳嗽減輕，出院后吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑，仍一直動(dòng)甚喘憋，氣促咳嗽，間斷診所服用中藥治療，咳喘緩解不顯，遂至湖北省中醫(yī)院肺病科就診。刻下癥：喘息不甚，但稍動(dòng)則劇，哮鳴如鼾，胸悶心悸，氣短聲低，咳嗽無力，聲音重濁，痰黏難出，形寒肢冷，腰酸倦軟，唇甲晦紫，納食不馨，大便偏稀，每天2 次，舌質(zhì)稍暗，苔薄微黃，脈沉細(xì)。處方：仙靈脾12g，瓜蔞皮15g，薤白10g，枳殼10g，法半夏10g，補(bǔ)骨脂10g，蜜百部15g，蜜紫菀12g，款冬花10g，麻黃6g，防風(fēng)10g，地龍12g，蘇子12g，當(dāng)歸10g，茯苓12g，黃芪30g，麥冬15g，桔梗10g。1 劑/d，水煎取汁沖調(diào)蛤蚧粉15g，分兩次早晚溫服，共14 劑。

10 月9 日二診?；颊叽扔袦p，痰量漸少，精神體力、食欲向好，仍偶有胸悶、腰膝酸軟。舌淡暗苔薄，脈沉細(xì)。效守原法，加厚樸10g、五味子10g。14 付，水煎服，1 劑/d。

10 月23 日三診。喘咳漸止，晨起少許白痰，憋悶好轉(zhuǎn)，稍感體倦，納可。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。上方減麻黃、紫菀、冬花，加黨參15g。14 付，水煎服，1 劑/d。

11 月6 日四診。喘咳止，基本無痰，納食精神佳。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。處方：仙靈脾15g，蛤蚧15g，黃芪30g，防風(fēng)10g，白術(shù)12g，薤白10g，法半夏10g，黨參15g，當(dāng)歸15g，補(bǔ)骨脂15g，山茱萸12g，五味子12g，陳皮12g，蜜百部15g，地龍15g，僵蠶10g，全瓜蔞10g，佛手12g。15 付，制小蜜丸口服，每服10 丸，3 次/d。囑患者規(guī)避過敏原，并定期復(fù)診。2021 年6 月電話隨訪，患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)急性發(fā)作。

按：王鵬教授依據(jù)患者癥狀，結(jié)合既往史，西醫(yī)診斷為支氣管哮喘慢性持續(xù)期，中醫(yī)診斷為哮病，屬正虛邪郁之證。該患者幼時(shí)即患哮喘，存在先天腎氣不足，成年以后由于腎氣漸盛，病情減輕、發(fā)作減少，此后人過中年，腎氣日衰，哮始頻作；肺窠伏痰，復(fù)受風(fēng)邪，風(fēng)痰氣搏于胸中，近10 年又反復(fù)咳喘耗傷肺氣，日久肺虛及脾及腎，出現(xiàn)風(fēng)痰氣瘀壅滯于上，腎源虛衰于下的正虛邪郁之證，虛以腎虛為要，邪以痰瘀為著。故初診以王教授臨床經(jīng)驗(yàn)方仙芪養(yǎng)絡(luò)安喘方化裁，扶正氣、化痰瘀之時(shí)，不忘祛稽絡(luò)之風(fēng)邪，方中仙靈脾辛溫燥烈，善入腎壯陽，既溫補(bǔ)腎絡(luò)之久虛，亦溫散稽絡(luò)之凝寒，滌除伏絡(luò)之風(fēng)邪；蛤蚧擅于補(bǔ)肺資腎陽，納氣定喘嗽，二者共為君藥。補(bǔ)骨脂助腎納氣定喘，溫脾祛痰滌飲，瓜蔞皮、薤白、法半夏、枳殼寬胸散結(jié)，平攣定喘，共為臣藥。百部、紫菀、冬花潤(rùn)肺下氣止咳，蘇子、地龍降氣消痰，通絡(luò)平喘，麻黃、防風(fēng)祛風(fēng)蠲哮，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，黃芪、茯苓肺脾同調(diào)，兼制蘇子、當(dāng)歸滑腸之性，膠固之痰有類河中之舟，無風(fēng)不行，無水亦不行，因而獨(dú)“鼓風(fēng)揚(yáng)帆（健脾行氣）”不可，尚需“增液行舟”，故伍以麥冬滋陰生津，共為佐藥。桔梗宣肺祛痰兼作舟楫引諸藥入肺經(jīng)，為使藥。二診，喘咳漸緩，胸悶未解，加厚樸行氣除滿，五味子益腎納氣平喘。三診喘咳漸止，外風(fēng)已祛，酌減麻黃、紫菀、冬花以防溫散太過傷及陰液，加黨參益氣扶正。四診患者病情穩(wěn)定，法以固本為要，勿求一時(shí)之效，需以丸藥緩圖，宗仙芪養(yǎng)絡(luò)安喘方、玉屏風(fēng)散、七味都?xì)馔杌?，固表?shí)衛(wèi)以御外邪之侵，補(bǔ)腎益氣以納呼吸之氣，健脾補(bǔ)虛以絕痰生之源，佐以陳皮、佛手理氣化痰，使補(bǔ)而不滯，蜜百部、僵蠶取其化痰通絡(luò)之力以清肺絡(luò)余邪，謹(jǐn)防夙痰復(fù)生。王教授認(rèn)為此案哮喘屢作，雖責(zé)之肺虛邪擾，實(shí)在于腎氣虧虛，陽氣未復(fù)，無力滋養(yǎng)化生肺源，以致風(fēng)伏痰阻血瘀，內(nèi)外合邪為病。故在慢性持續(xù)期不僅需清金理肺，更要重視補(bǔ)腎益水，使肺腎化生有源，藥中病機(jī)，收效頗佳。

結(jié) 語

哮喘慢性持續(xù)期遷延反復(fù)的病程中，整體呈現(xiàn)為標(biāo)實(shí)本虛證。雖該期患者的喘憋胸悶、咳嗽氣急等癥狀有所減輕，若調(diào)護(hù)不當(dāng)，隨時(shí)有復(fù)發(fā)加重可能[25]。王教授指出本病治療關(guān)鍵在于慢性持續(xù)期的調(diào)攝，以減少發(fā)作次數(shù)，使患者安穩(wěn)的過渡到緩解期為目的，不僅在診治原則中融入“天人合一”的思想，平素調(diào)護(hù)更應(yīng)順應(yīng)自然，調(diào)暢情志，規(guī)避過敏原，治療合并病，如此肺氣得清，衛(wèi)表得固，腎虛得復(fù)，哮喘自然發(fā)作次數(shù)降低甚至病愈。