劉思雯,霍浩波,呂海海,王建強

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸推拿醫(yī)院,山西 太原 030012)

美尼爾氏綜合征,又稱梅尼埃病,是由迷路和內(nèi)耳淋巴積水引起的一種突發(fā)性的非炎癥迷路病變,是一種位置性眩暈疾病。該病患者常以突發(fā)性頭暈、耳鳴及眼球震顫為主要癥狀,且眩暈有明顯的發(fā)作期和間歇期。該病患者多為單側(cè)發(fā)病,以中青年為主,且患者性別無明顯差異,初次發(fā)病在50歲以前的患者比例大約為65%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病發(fā)病與內(nèi)淋巴積水有密切關(guān)系,其發(fā)病機制是由于內(nèi)耳中前庭膜較薄且富有彈性,因此當(dāng)內(nèi)淋巴積水量增大時前庭膜就會向前庭階擴張移位,而當(dāng)前庭膜張力達(dá)最大時則會出現(xiàn)破裂,此時內(nèi)外淋巴液的混合刺激毛細(xì)胞就會產(chǎn)生眩暈[2]。因此,內(nèi)淋巴積水也是美尼爾氏綜合征的主要病理依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病,大多以減少迷路水腫、調(diào)整自主神經(jīng)功能為主,盡管能夠暫時性緩解癥狀,但該病極易反復(fù)。

針灸是中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢技術(shù),對治療美尼爾氏綜合征有積極作用。王建強主任醫(yī)師在長期大量臨床實踐和經(jīng)驗積累基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了“清神和胃”針法并應(yīng)用于美尼爾氏綜合征的臨床治療。本研究介紹王建強主任醫(yī)師用針灸治療美尼爾氏綜合征的臨床經(jīng)驗,分析針灸治療該病的顯效因素,為臨床提供參考。

1 病因病機

該病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。其臨床表現(xiàn)為突然頭暈,患者自覺天旋地轉(zhuǎn),無法平穩(wěn)站立,并伴有肢體向一邊傾斜的癥狀,或同時伴有耳聾耳鳴、惡心嘔吐等表現(xiàn)。《東垣十書》中談到:“眩者言其黑運轉(zhuǎn)旋,其狀目閉眼暗,身轉(zhuǎn)耳鳴,如立舟車之間,起則欲倒?！睔v代醫(yī)家對眩暈病癥的討論頗多亦各有側(cè)重,就病因而論,無外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛,病位在腦髓、肝、脾、腎等?！端貑栔琳嬉笳摗吩?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,明確提出了頭暈與肝臟機能變化存在緊密聯(lián)系。肝喜條達(dá)而惡抑郁,若情志不暢,易導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動,厥陰氣逆上擾清竅則致眩暈?！兜は姆āゎ^?！氛撌龅?“頭眩,痰夾氣虛并火,治痰為先,兼補氣藥及降火藥?！薄毒霸廊珪ぱ＿\》有云:“余則曰無虛不可作眩者,當(dāng)以治虛為主,并酌兼其標(biāo)?！敝斓は蛷堉倬皟晌会t(yī)家分別從“治痰”和“治虛”論述其治法。

除以上說法外,張仲景還指出七情內(nèi)傷、勞倦過度、饑飽失時等不同病因皆會使正氣耗損,有形實邪肝風(fēng)、痰飲、濕邪等亦會使氣血陰陽不足而引起眩暈;年老精衰、勞倦久積而苦眩運者,責(zé)之于營衛(wèi)兩虛[3]。王建強主任醫(yī)師認(rèn)為美尼爾氏綜合征多屬本虛標(biāo)實,本虛多表現(xiàn)為氣血不足、肝腎虧虛、脾虛失健;風(fēng)、火、痰、瘀及相互兼雜的病理產(chǎn)物循經(jīng)上擾清竅則為標(biāo)實。針灸治療該病不僅能有效減輕患者疼痛,也可幫助人體調(diào)整陰陽,使機體達(dá)到平衡統(tǒng)一的效果。

2 “清神和胃”針法理論

2.1 “清神”

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有“形”與“神”辯證統(tǒng)一關(guān)系的“形神一體觀”。將人體作為整體,其機體謂之形,生命活動謂之神;就某一臟器而言,臟器謂之形,其功能則謂之神[4]。岐伯在《素問·六旨微大論》中云:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤微。”此處所談及的出入、升降均為氣的運動形式,“神機化滅”與“氣立孤?！?將“神”對于人體的重要作用與“元氣”并論。氣為組成萬物的本源,人體氣的升降出入依賴于氣的運動,氣機一旦停止運行,生命也就隨之終止。神作為人生命活動的主宰,居于清竅之間,以安然輕靈為宜,維持人體生命過程的全部功能活動。其雖不像氣有升降出入如此直觀的運動形式,但其隨氣機之變動而生感應(yīng),即神主氣之行,氣存神之令?！端貑枴ひ凭儦庹摗吩?“得神者昌,失神者亡”,神為一身之主宰,如神機輕靈,暢明無礙,即氣血得神之主而平和條暢;若神機失常,蒙昧不靈,即氣血失其所主而滯礙,甚至危及生命。又如《素問·五常政大論》所言:“根于中者,命曰神機,神去則機息”,同樣強調(diào)了“神機”對于人體的重要性——“神去則機息”。若神機失常則有何種表現(xiàn),《靈樞》言:“神氣傷,故時眩仆”,即髓海空虛,腎中精氣不利,耳竅失于濡養(yǎng),神氣受損,故發(fā)為眩暈,由此闡明了美尼爾綜合征發(fā)病的主要原因。

“形為神之體,神為形之主”[5],即“形”是“神”產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ),“神”對“形”有著支配和調(diào)節(jié)作用,使人體生命活動協(xié)調(diào)有序進(jìn)行?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“人始生,先成精,精成而腦髓生?！比嗽谠杏?先由男女之精會合而成,然后精再發(fā)育生成腦髓,此后逐漸形成人體。這里的“髓”不僅指解剖意義上的腦髓,還指藏于骨中,形成人體和維持人體生命活動所必需的物質(zhì)精華。李時珍在《本草綱目》中首次提出“腦為元神之府”的觀點?！夺t(yī)學(xué)入門》曰:“諸髓皆屬于腦……皆精髓升降之道路也”,表明精生髓,腦為髓之匯,且髓之充盈依賴心主血脈功能的正常發(fā)揮,使水谷精微得之充養(yǎng),從而使“元神”得以發(fā)揮其生理功能[6]。此外,張景岳在《類經(jīng)》中對眩暈的病機亦有“清陽不升也”“惟正氣不足,然后邪得乘之”之見,此處清陽不升雖作為病理變化的前提,但其未言之處即為清竅失于濡養(yǎng),神機失常。先有本體神之失常,故其后邪氣方能趁正氣虧虛而上擾清竅,致清竅受損,神機受損、逆亂,遂發(fā)為眩暈。鑒于此,王建強主任醫(yī)師認(rèn)為神損則應(yīng)補益,神亂則當(dāng)扶正。

綜上,王建強主任醫(yī)師認(rèn)為“清神”為治療眩暈的關(guān)鍵治法,“清”在此取調(diào)養(yǎng)、使之有序、使之充養(yǎng)之意。“清神”則使清竅得以濡養(yǎng),正氣充足祛邪而去之;填髓海使其充盈,避眩冒而遠(yuǎn)之。由此,謂之“清神”。隨著社會發(fā)展步伐加快,人們生活水平不斷提升,生活工作壓力、心理因素的致病因素也逐漸增多。因而在治療過程中更應(yīng)注重固護(hù)人體正氣,調(diào)暢神機。

2.2 “和胃”

“和者,相應(yīng)也。”在《說文解字》中,“和”原意為聲音相應(yīng),和諧地跟著唱或者伴奏,后又引申為和解、調(diào)和、調(diào)治之意[7]?！兑讉鳌吩?“乾道變化,各正性命,保合大和,乃利貞”,此處“大和”即“太和”,明確指出人道同天道一般,需保持各自的變化規(guī)律與內(nèi)在的平衡和諧,如此才能各得其正?！杜R證指南醫(yī)案》中談到:“有胃氣則生,無胃氣則死,此百病之大綱也”,著重強調(diào)了人體以胃氣為本,以及脾胃健運在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用?！端氖バ脑础吩?“中氣旺則胃降而善納,脾升而善磨,水谷腐熟,精氣滋生,所以無病?！逼⒅魃逅具\化,胃主降濁司受納,脾胃二者相合,一升一降,相得益彰。若脾胃氣機郁滯,則升降失調(diào),運化失司,津液停聚,合為痰飲。丹溪之論眩運曰:“無痰則不作?！?認(rèn)為此證屬痰者多,應(yīng)以治痰為主,而后兼以他藥。抑或是足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣運行不暢,反之逆而上行,上擾神明清竅,促眩運發(fā)之。正如朱丹溪在《脈因證治·眩暈》中談到:“痰飲隨氣上,伏留于陽經(jīng)。”

此外,王建強主任醫(yī)師認(rèn)為,隨著人們生活水平提高,飲食條件較前大有改善,加之精神壓力增大,使得人群中嗜食煙酒、肥甘厚膩食物之人比重大大增加。從中醫(yī)學(xué)角度分析,飲食不節(jié)、思慮勞倦極易傷脾,脾失健運,聚濕生痰,阻滯氣機則發(fā)為眩暈;或是胃中糟粕秘結(jié),實邪阻滯中焦,清氣不升,濁氣不降,故發(fā)為眩暈。因此,治療時應(yīng)秉承朱丹溪“實脾土,燥脾濕,是治其本也”的治療原則,調(diào)理脾胃升降之樞紐,和胃降逆以瀉濁,固護(hù)脾胃,祛邪扶正,從根本上做到除病之“本”。

3 “清神和胃”針法

3.1 “清神和胃”針法的具體內(nèi)容

3.1.1 處方配穴 在治療上,針灸有著加強局部和整體的關(guān)系、從整體上調(diào)節(jié)機體、激發(fā)人體抗病潛能等巨大優(yōu)勢。因針灸防治此病優(yōu)勢獨到,加之多年臨床實踐驗證的科學(xué)總結(jié),山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸推拿醫(yī)院針灸五科的王建強主任醫(yī)師獨創(chuàng)了“清神和胃”針法用于治療美尼爾氏綜合征,并將其廣泛用于臨床治療中。具體處方配穴:百會、風(fēng)池透風(fēng)池、翳風(fēng)、太沖、合谷、中脘、內(nèi)關(guān)。

3.1.2 手法術(shù)式 患者一般采取仰臥式,穴位進(jìn)行常規(guī)消毒,取0.35mm×40mm毫針,百會穴進(jìn)針時需與皮膚呈30°,平刺入頭皮約0.8寸,無須得氣,將針調(diào)整至無不適感;雙側(cè)風(fēng)池需用0.35mm×75mm毫針予以透刺,進(jìn)針深度一般為50～65mm(根據(jù)患者的頭型、頸圍、體質(zhì)量酌情調(diào)整進(jìn)針深度),要求以針尖能頂起另一側(cè)皮膚且不刺出為宜,并以患者頭部、眼、頸項部有酸脹感為度并行捻轉(zhuǎn)手法,一般要求以捻轉(zhuǎn)速率120～150次/min,連續(xù)捻轉(zhuǎn)2～3min;翳風(fēng)穴、太沖穴、合谷穴、內(nèi)關(guān)穴等均為選用0.35mm×40mm 毫針予以針刺,并按照部位不同適當(dāng)采用相應(yīng)的針刺深度;針刺中脘前盡量保持患者處在接近空腹?fàn)顟B(tài),針刺時選擇0.35mm×75mm毫針予以深刺,以垂直方向小幅度緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針,并囑患者保持均勻淺呼吸,進(jìn)針時深約為55～65mm,注意針下是否有搏動感,以防止損害腹內(nèi)大動脈,直至患者自覺針感向脅肋部及下腹部走竄為得氣,同樣要求得氣后持續(xù)行提插捻轉(zhuǎn)手法2～3min,并予TDP治療儀照射針刺部位,留針30min。此外,根據(jù)患者病情差異,辨證搭配其他腧穴,予以個體化治療方案。

3.1.3 加減應(yīng)用 在治療過程中,除選用本套針法的主穴外,應(yīng)根據(jù)患者病情差異隨癥加減。若患者除眩暈、惡心嘔吐、耳鳴等癥狀外,兼伴有神疲乏力、納呆食少、面色蒼白等氣血虛弱的表現(xiàn),可加膈俞、氣海等穴補中益氣,升清降濁;若患者自覺頭痛且重、胸膈滿悶,可搭配足三里、陰陵泉、脾俞等穴燥濕化痰,消痞除滿;若患者兼見頭目脹痛、口苦,可選用太溪、三陰交等穴以助平肝潛陽、熄風(fēng)降火;若見失眠多夢,心神不安可加安眠、照海穴以安夜寐、寧心神;若見心煩意亂、急躁易怒可加日月、期門組為對穴,肝膽兩經(jīng)互為表里以順氣寧神;若患者素體腎精虧虛,常出現(xiàn)腰膝酸軟、五心煩熱等癥狀,治療時可加命門、腎俞等穴補腎養(yǎng)血、填精益髓。

3.2 “清神和胃”針法選穴特征

3.2.1 近治清神 醒腦止眩 “治病者,先刺其病所叢生也。”王建強主任醫(yī)師將《靈樞·終始篇》中關(guān)于腧穴近治作用理論用于治療該病。取翳風(fēng)穴、百會穴通竅利耳、熄風(fēng)止眩,且特取橫向“風(fēng)池透風(fēng)池”之法,三穴合用,共奏疏導(dǎo)經(jīng)脈、清腦開竅之功。王建強主任醫(yī)師在治療及后期臨床療效觀察中佐證了針刺該穴能有效刺激周圍神經(jīng)及血管,促進(jìn)頭部血液循環(huán),提高身體局部新陳代謝,因此能夠起到減少內(nèi)耳迷路水腫的效果。

翳風(fēng)穴,該穴下有耳大神經(jīng)、迷走性神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、頸外神經(jīng)及面神經(jīng)干等[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出,針刺該穴通過刺激局部周圍神經(jīng)末梢及其他感受器來調(diào)整植物神經(jīng)機能,進(jìn)而使大腦和前庭動脈的微小血管痙攣得到緩解,從而擴張微血管,進(jìn)而達(dá)到改善內(nèi)耳微循環(huán)、淋巴循環(huán),促進(jìn)內(nèi)耳膜迷路、前庭的平衡功能恢復(fù)[9]。百會穴,作為督脈、手足三陽之交會穴,能補益氣血,升提人體一身之陽氣,能使眩暈達(dá)到自止的效果。《針灸大成》記載:“百會主頭風(fēng)中風(fēng)……頭痛目眩?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)基于解剖學(xué)分析得出,在百會穴下有枕下神經(jīng)和額神經(jīng)的分支分布。由此,王建強主任醫(yī)師認(rèn)為翳風(fēng)穴和百會穴通竅利耳、熄風(fēng)止眩的作用,歸功于其解剖學(xué)構(gòu)造極其復(fù)雜且特殊的生理功能。風(fēng)池穴為防治眩暈要穴,有疏導(dǎo)經(jīng)脈、清腦開竅之功。王建強主任醫(yī)師在透刺風(fēng)池穴時通過調(diào)整針刺角度及深度,以一針透刺兩穴。方繼良等[10]曾在CT定位下研究過風(fēng)池穴的安全入針深度,試驗結(jié)果顯示,在針刺時針尖朝著對側(cè)目內(nèi)眥時或許會傷及椎動脈,但極少傷及延髓,且在向目內(nèi)眥方向針刺時,男性的安全深度為(56.50±6.55)mm,女性的安全深度為(45.07±2.17)mm。王建強主任醫(yī)師特別強調(diào)在針刺時應(yīng)注意根據(jù)患者頭型、頸圍和體質(zhì)量的不同,適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針深度,在幫助患者調(diào)節(jié)胸鎖乳突肌、斜方肌及頸后部肌群的同時,也能促進(jìn)氣血運行,緩解椎動脈壓力,改善頭部血氧循環(huán)。

3.2.2 遠(yuǎn)治和胃 化痰開竅 “經(jīng)脈所過,主治所及。”王建強主任醫(yī)師將經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的遠(yuǎn)治思想用于該病以和胃化痰開竅。《千金翼方》有云:“凡孔穴者,是經(jīng)絡(luò)所行往來處,引氣遠(yuǎn)入抽病也?！比√珱_、合谷以調(diào)和內(nèi)外、宣導(dǎo)上下、扶正補虛;內(nèi)關(guān)以和胃止嘔、寬胸順氣;深刺中脘穴可加強深部經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),疏利三焦氣機,調(diào)理中焦脾胃,祛濕化痰開竅以求本。

足厥陰肝經(jīng)的輸穴和原穴——太沖穴,為內(nèi)臟原氣的留止之所,在治療眩暈時能起到滋陰潛陽、清目利竅的作用。理論上,同時搭配百會穴可增強治療效果[11]。如《類證治裁》云:“頭是諸陽之會,陽生風(fēng)動,上擾顛頂;耳目乃清空之竅,風(fēng)陽旋沸,斯眩暈作焉?！焙瞎妊ㄓ小懊婵诤瞎仁铡敝f,其作為手陽明大腸經(jīng)的原穴,尤以治頭面部五官病為長。肺經(jīng)和大腸經(jīng)相表里,肺屬金主宿降,肝屬木主升發(fā),肝木得肺金則使精微柔和發(fā)散,肺金得肝木則使宣降有度,一陰一陽,一臟一腑,相輔相成,升降有序。“四關(guān)穴”還曾被楊繼洲收錄于《針灸大成》中,將其收錄為經(jīng)外奇穴,并在文中有明確記載:“四關(guān)者,太沖、合谷是也?！盵12]內(nèi)關(guān)穴,通于陰維脈,故有維系諸陰脈之功,而肝、脾、腎三臟均屬陰,因此在理論上對各類眩暈病的治療均可取用內(nèi)關(guān);又由于陰維脈循行路線經(jīng)過下肢內(nèi)側(cè)和腹部,因而針刺內(nèi)關(guān)能夠調(diào)節(jié)脾胃、化濁降逆。中脘穴,屬任脈,為胃之募穴、八會之腑會,具有調(diào)理中焦、疏肝養(yǎng)胃、消食導(dǎo)滯的功效。崔晨華教授等[13]根據(jù)長期的臨床經(jīng)驗認(rèn)為,若針灸最深達(dá)2～2.5寸則理氣效果最好,若形體偏胖則最深可達(dá)到3寸左右。王建強主任醫(yī)師也有同樣見解,深刺中脘穴則能刺激腹腔神經(jīng)叢及其神經(jīng)節(jié)并使交感神經(jīng)興奮,提高新陳代謝,促進(jìn)營養(yǎng)吸收。

4 病案舉隅

患者劉某,女,49歲,2022年5月初診。主訴:反復(fù)頭暈耳鳴3月余,加重1周?；颊咴?個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈并伴耳鳴,并自覺耳內(nèi)脹悶,右耳較甚,伴右耳聽覺波動性減退,自發(fā)病以來,上述癥狀反復(fù)發(fā)作且無明顯規(guī)律,常突發(fā)眩暈,視物旋轉(zhuǎn),站立不穩(wěn),不敢睜眼,四肢乏力,偶自覺耳內(nèi)如有蟬鳴,每次發(fā)病癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等,坐式或平臥休息后癥狀會有所減輕。入院癥見:頭暈,時有頭痛,伴視物旋轉(zhuǎn),耳脹、耳悶,身體困倦,臉色白,納差,二便調(diào)。舌質(zhì)淡,舌體胖大,苔白膩,脈滑。西醫(yī)診斷:美尼爾氏綜合征;中醫(yī)診斷:眩暈,證屬痰濕中阻、清陽不升。遂予患者“清神和胃”針法治療,當(dāng)即治療患者自覺頭腦清明,耳內(nèi)鳴響有所減輕。上述方案連續(xù)治療1周后,患者眩暈的發(fā)作時間及發(fā)作頻率明顯縮短,且自覺耳鳴和耳內(nèi)不適感明顯緩解,方案同前連續(xù)鞏固2周。2個月后隨訪,病情未見復(fù)發(fā)。

按:此案中患者素體脾胃虛弱、運化失司,遂易致痰濕內(nèi)聚,上蒙清竅,或氣血生化乏源,無以資助精血,使精血亦虛,清竅失于濡養(yǎng),故眩暈耳鳴;痰濕困阻于肢節(jié),則四肢乏力;脾陽失振,陽氣失宣,故面色白,舌質(zhì)淡,舌體胖大,舌苔白膩,脈滑。因此治療時應(yīng)以燥濕化痰、健脾升清、聰耳息鳴為基本治則。該患者素體脾虛,故常用足三里補益氣血、健脾化痰;加足陽明經(jīng)之絡(luò)穴豐隆化痰祛濕、醒腦開竅。諸穴合用共奏醒神益腦、化痰開竅、健脾和胃之功。

5 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對美尼爾氏綜合征病因的討論頗多,多數(shù)人認(rèn)為其發(fā)病原因與迷路膜下水腫積水聯(lián)系密切,但尚無定論,也無法完全解釋臨床所見的各種癥狀。因此,在臨床治療過程中,雖能暫時控制并緩解癥狀,但療效緩慢,且易復(fù)發(fā)。王建強主任醫(yī)師對該病的診治從病因病機的角度考慮,追根溯源、辨證論治,獨創(chuàng)了“清神和胃”針法,將局部與整體相統(tǒng)一、近治和遠(yuǎn)治相結(jié)合。且根據(jù)患者病情差異,對處方配穴予以辨證加減,為患者提供有針對性的個性化治療方案,使病情得到了有效緩解。由于案例量少,為了獲得較為客觀的數(shù)據(jù),還有待于擴大臨床案例數(shù)量以便開展深層次研究。