董志強(qiáng),李月桂,陳融清,蔡燕珊,莊邱穎,周芬結(jié),葉欣鑫,譚文瀾

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530000;2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西 百色 533024; 3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530000)

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種好發(fā)于中老年群體的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,以椎體外系運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn),其發(fā)病具有動(dòng)作遲緩、靜止性震顫、平衡障礙等特征[1],國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)根治帕金森病的藥物,西藥雖有一定療效,但長(zhǎng)期大量服用會(huì)引起較多副作用[2]。譚文瀾教授師從于第三批全國(guó)中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師徐富業(yè),從事中醫(yī)腦病專(zhuān)業(yè)臨床研究及教學(xué)工作20余年,擅長(zhǎng)治療中風(fēng)、癲癇和面癱等多種神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥,尤其在帕金森病的中醫(yī)藥診治方面療效顯著。譚教授在臨床中積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為帕金森病伴抑郁狀態(tài)的病因是肝腎虧虛、肝郁脾虛,治療當(dāng)補(bǔ)益肝腎、疏肝解郁、活血安神?，F(xiàn)將譚教授治療帕金森病伴抑郁狀態(tài)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗讀者。

1 病因病機(jī)

帕金森病抑郁屬于中醫(yī)學(xué)“顫證”“郁證”“郁病”等范疇。對(duì)于郁病,中醫(yī)典籍早有記載,戰(zhàn)國(guó)時(shí)期《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》提到:“岐伯曰:木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之?！薄端貑?wèn)·宣明五氣篇》載:“……人有五臟化五氣,以生喜怒憂(yōu)思恐……”[3]可見(jiàn),《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早對(duì)“郁證”提出分類(lèi)的著作?！毒霸廊珪?shū)》載:“怒郁者,氣滿(mǎn)腹脹,思郁者,上連肺胃,而為咳喘,為失血,為噎膈,為嘔吐;憂(yōu)郁者……神志不振?！盵4]認(rèn)為人體的七情活動(dòng)是五臟六腑功能的一部分,七情一旦過(guò)用,就會(huì)直接影響到五臟氣機(jī)。郁證多由情志刺激,是七情之氣牽連臟腑,導(dǎo)致臟腑氣機(jī)紊亂而引發(fā)的各類(lèi)軀體癥狀。故郁證病機(jī)多初起于氣滯,繼而氣血失調(diào),產(chǎn)生瘀、濕、痰等病理產(chǎn)物,阻滯脈道產(chǎn)生疾病[5]。心主神明、肝主疏泄,前者主宰人體精神心理活動(dòng),后者主司情志氣機(jī)通調(diào)。脾主思,在志為意,任何情志活動(dòng)離不開(kāi)脾之傳化。故郁證病位主要在肝、心、脾三臟,此三臟如氣機(jī)調(diào)達(dá)、脈絡(luò)通暢則不易發(fā)郁證;反之則易并發(fā)為郁。帕金森病是一種中老年人常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,65歲以上人群中患病率約為1%～2%[6],基數(shù)巨大;當(dāng)人體步入中老年后,病機(jī)重點(diǎn)多為肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng),總屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。有研究顯示,黑質(zhì)紋狀體多巴胺會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)受損,減少多巴胺及5-HT的釋放,引起神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙,進(jìn)而誘發(fā)抑郁癥狀[7];而中醫(yī)認(rèn)為,顫證、郁證多與肝、脾、腎、心關(guān)系密切,此類(lèi)患者除有顫證表現(xiàn)外,還伴有善太息、善忘易呆、困倦喜睡、多思善慮等表現(xiàn);多因肝郁氣滯,郁而為病,此類(lèi)患者常常思慮過(guò)度勞傷心脾;年老而肝腎虧虛,氣血無(wú)法調(diào)達(dá)充養(yǎng)機(jī)體,發(fā)為此病。譚教授行醫(yī)20余年,治療了許多帕金森病伴抑郁患者。通過(guò)對(duì)這些患者進(jìn)行臨床觀察,發(fā)現(xiàn)此病病機(jī)為肝郁氣滯,心脾失養(yǎng),腎精失充;病位多累及心、脾、肝、腎,屬本虛標(biāo)實(shí)之證。故運(yùn)用經(jīng)典名方逍遙散加減以疏肝解郁、養(yǎng)血醒脾、益腎滋陰,以達(dá)到標(biāo)本兼治之效,臨床效果良好。

2 辨證遣方

逍遙散最早記載于北宋年間的《太平惠民和劑局方》,引鑒于東漢醫(yī)學(xué)大家張仲景的四逆散、當(dāng)歸芍藥散,全方由柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、燒生姜、薄荷等組成,以疏肝解郁、養(yǎng)血醒脾,是治療肝郁氣滯、郁病的經(jīng)典名方。有研究表明,逍遙散在調(diào)節(jié)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、影響神經(jīng)可塑性與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等抗抑郁機(jī)制中發(fā)揮著重要作用[8]。因此譚教授在治療帕金森并抑郁狀態(tài)時(shí),辨證選用逍遙散加減進(jìn)行治療。逍遙散其證為肝郁血虛而引發(fā)之脾弱不運(yùn),氣血生化失職;該方有多種功效,如方中柴胡為少陽(yáng)肝膽經(jīng)之引經(jīng)藥,性味苦、寒,可散肝膽經(jīng)之邪;白芍味苦酸,歸肝脾二經(jīng),有養(yǎng)血斂陰柔肝之功;郁病之人,病位多在肝,肝主疏泄,不調(diào)則易郁,柴胡與白芍相配,收、散、升、降同用,疏肝和解之時(shí)又能柔肝護(hù)陰。當(dāng)歸養(yǎng)血和血,味甘辛苦溫,有緩急之效,是肝郁血虛之要藥;少佐以薄荷,可助柴胡發(fā)散肝經(jīng)之郁熱;生姜燒煨過(guò)后和中溫胃之力更專(zhuān);白術(shù)甘溫,健脾祛濕;茯苓味甘淡,歸心、脾、腎經(jīng),具有補(bǔ)脾和味滲濕之功。數(shù)藥合用,肝脾同調(diào)并治,立法全面,使氣機(jī)調(diào)暢,氣血生化有源,標(biāo)本兼治,共奏疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功。

3 用藥特點(diǎn)

譚教授在應(yīng)用逍遙散治療帕金森病伴抑郁癥臨床研究中發(fā)現(xiàn),中藥加西藥組治療帕金森病伴抑郁癥的療效要高于單純西藥組[9];基于對(duì)帕金森病伴抑郁狀態(tài)的認(rèn)識(shí),譚教授注重疏肝解郁、養(yǎng)血醒脾、益腎滋陰;在帕金森病伴抑郁癥的治療中重視因病、因時(shí)制宜,結(jié)合具體病情標(biāo)本兼治;在疏肝解郁、補(bǔ)脾益腎的同時(shí)兼以活血祛痰、通利腦竅。

3.1 重用酸藥以入肝

《素問(wèn)·至真要大論》曰:“夫五味入胃,各歸所喜,故酸先入肝……”古人認(rèn)為,肝屬風(fēng)木,酸味先入肝經(jīng);帕金森患者的臨床表現(xiàn)多有肢體震顫、筋脈攣急,肝臟為將軍之官,性剛而宜柔;故譚教授在治療帕金森伴抑郁狀態(tài)時(shí),注重柔肝養(yǎng)陰;柔肝斂陰可使肝臟氣血調(diào)和,緩解筋脈之拘急;因此治肝之時(shí),應(yīng)順肝之生理特點(diǎn),以柔其本;白芍味酸,微寒,具有斂陰柔肝、養(yǎng)血之效,為治療肝經(jīng)疾病的要藥。根據(jù)患者病情,在起始劑量中一般使用劑量為25～30g,癥狀嚴(yán)重者可繼續(xù)緩慢加量,視患者病情還可在方中加入柔肝緩急、收斂固澀的烏梅、五味子;方中之柴胡,歸少陽(yáng)肝膽之經(jīng),有引藥入肝之作用,與方中酸藥合用,更增強(qiáng)柔肝養(yǎng)血、滋陰舒筋之效。

中小河流治理重點(diǎn)縣工程是今后水利工程建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容之一，做好前期規(guī)劃設(shè)計(jì)工作是項(xiàng)目順利實(shí)施的前提條件。雖然該項(xiàng)目河道治理技術(shù)上并不復(fù)雜，但仍然需要嚴(yán)肅對(duì)待，精心設(shè)計(jì)。要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際和縣鄉(xiāng)河道存在的問(wèn)題,制定切實(shí)可行的治理規(guī)劃設(shè)計(jì)方案，從當(dāng)?shù)貙?shí)際出發(fā)統(tǒng)籌處理好中小河流治理與城鎮(zhèn)發(fā)展、河流生態(tài)環(huán)境保護(hù)、水資源開(kāi)發(fā)利用的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 兼以補(bǔ)腎填精醒脾

帕金森病屬于神經(jīng)系統(tǒng)的慢性進(jìn)展性疾病,目前臨床中尚無(wú)根治性藥物;特別是對(duì)于此病的中后期患者,除了全身震顫、痙攣、活動(dòng)不利等運(yùn)動(dòng)癥狀外,還易伴發(fā)失眠、抑郁等癥,給患者帶來(lái)巨大痛苦,常規(guī)藥物治療效果欠佳。譚教授在治療此證時(shí)善于在原方基礎(chǔ)上加蟲(chóng)類(lèi)藥以通竅搜風(fēng)止痙,譚教授認(rèn)為“血肉有情之品,可奏草木不能之功”,如對(duì)于痰瘀阻滯者,譚教授常在方中加入地鱉蟲(chóng)、地龍(二者用量多為6～10g)以化痰通絡(luò);對(duì)于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、震顫較明顯者,常加入全蝎、蜈蚣(二者用量多為3～5g)以熄風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng)之亢;清末醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾寫(xiě)道:“蜈蚣走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之……善理腦髓神經(jīng),使不失所司,其走竄之力最速,功擅熄風(fēng)止痙,通絡(luò)止痛?！盵10]帕金森病伴抑郁狀態(tài)者,是久病乃得,因此譚教授在治療此病諸證時(shí),最喜隨證加入蜈蚣一味,用以熄風(fēng)止痙、通絡(luò)開(kāi)竅;隨方用量多在3～5g,甚者可至15～20g,可改善患者癥狀,提高生活質(zhì)量,臨床效果佳。

3.3 配以蟲(chóng)藥,通竅祛瘀活血

帕金森病患者為老年人居多,身體機(jī)能逐步下降,中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,年老久病必傷及脾腎;譚教授在多年臨床工作中亦認(rèn)為,帕金森病伴抑郁患者多有心脾失養(yǎng)、腎精失充之病因在內(nèi)。因此在臨床治療此病時(shí),多在逍遙散基礎(chǔ)上,配以生地、枸杞、杜仲、補(bǔ)骨脂(常用量10～15g)以益精補(bǔ)腎、滋養(yǎng)髓海;為防止補(bǔ)藥之滋膩礙胃,又加以砂仁、豆蔻、炒白扁豆、新化陳皮(常用量8～12g)等藥,防補(bǔ)腎藥物滋膩的同時(shí),也有醒脾、健脾之效;脾胃之氣血調(diào)和,則運(yùn)化輸布之力更強(qiáng),滋補(bǔ)之藥更容易前往四肢百骸,滋潤(rùn)機(jī)體;二者相輔相成,補(bǔ)腎健脾之效強(qiáng)。

4 病案舉隅

病案二:患者李某某,男,65歲,2021年10月8日就診。主因四肢震顫,行走不利,動(dòng)作遲緩而診。家屬代訴5年前曾因腦梗塞住院,經(jīng)治后遺留左側(cè)肢體麻木、持物困難,行走拖步(具體診療不詳);常喜獨(dú)處、靜坐,2年前逐漸出現(xiàn)動(dòng)作遲緩,左側(cè)肢僵硬感、不自主抖動(dòng)現(xiàn)象,數(shù)月后右側(cè)肢亦出現(xiàn)不自主顫動(dòng)現(xiàn)象;家屬將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為:帕金森病、腦梗死后遺癥期、抑郁狀態(tài),當(dāng)時(shí)予多巴絲肼片(每次125mg,3次/d)、普拉克索片(每次250mg,3次/d)、阿司匹林腸溶片(每次100mg,1次/d)、阿托伐他汀鈣片(10mg/d,每日睡前服)等對(duì)癥治療,經(jīng)治后震顫癥狀有所減輕;近1月來(lái)家屬覺(jué)其震顫癥狀較前頻繁,且常常緊閉房門(mén)久睡,懶言少動(dòng),生活有不能自理之勢(shì),遂攜其來(lái)診?？滔?四肢關(guān)節(jié)屈伸不利、震顫,頭暈,站立行走困難,在家人攙扶下可徐行,情緒低落,常嘆息,不喜與人交流。舌質(zhì)紅、苔薄白,脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷:顫證、郁證,證屬氣血阻滯、肝郁氣結(jié);治宜疏肝解郁、補(bǔ)氣活血;方以逍遙散加減:柴胡12g、當(dāng)歸10g、白芍15g、白術(shù)15g、茯苓15g、甘草6g、燒生姜12g、薄荷6g、郁金12g、遠(yuǎn)志10g、菖蒲8g、丹參10g、地龍8g、全蝎5g、蜈蚣5g。15劑,水煎服,1劑/d,分3次服。2021年10月25日復(fù)診:患者上肢顫動(dòng)較一診時(shí)略有所減輕,胃口較前好轉(zhuǎn),仍需攙扶行走,家人訴其言語(yǔ)溝通較前增多,偶見(jiàn)笑容,余癥大致同前。原方加炮附片6g、補(bǔ)骨脂10g,15劑。2021年11月11日三診:患者四肢震顫頻率較前減輕,活動(dòng)較前靈活,無(wú)人攙扶下可緩慢前行;就診過(guò)程中可與醫(yī)者溝通,全程未見(jiàn)嘆息,精神狀態(tài)佳;繼續(xù)此方30劑,后又以此方加減服用2月余,2022年3月隨訪患者,可自行回復(fù)問(wèn)答,言中帶笑,自訴四肢震顫癥狀較前明顯減輕,可做簡(jiǎn)單家務(wù)。

基于微信的心腦血管疾病健康管理系統(tǒng)的應(yīng)用，為患者的治療與康復(fù)提供了有力的技術(shù)支撐。本文只是初步的探索了利用微信對(duì)心腦血管疾病患者進(jìn)行健康管理，還有許多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究，如智能設(shè)備獲取的數(shù)據(jù)更加精確、如何完善健康評(píng)估模型使評(píng)估結(jié)果更加科學(xué)。

病案一:患者余某,女,76歲,2021年9月21日初診。訴頭部和四肢不自主抖動(dòng)5年余,善太息、喜流淚,靜坐時(shí)更甚。緣由5年前丈夫突然去世而過(guò)于悲傷,后出現(xiàn)頭部與雙上肢不自主抖動(dòng),若觀看情感電視劇或情緒緊張時(shí)抖動(dòng)更為劇烈,表情僵硬,時(shí)常伴有頭暈;發(fā)病后1年曾前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,診斷為“帕金森病伴抑郁狀態(tài)”,當(dāng)時(shí)予口服美多芭(每次125mg,2次/d),文拉法辛緩釋片(每次75mg,1次/d)治療;服用1年余,療效欠佳,后自行停藥,現(xiàn)家屬覺(jué)其癥狀較前加重,遂來(lái)診?？滔?四肢肌肉不自主震顫,雙上肢為甚,行動(dòng)遲緩,善太息,喜靜坐獨(dú)處,頭暈、納呆、眠可,大便秘,約4～5天一行,質(zhì)干,小便正常;伸舌不自主顫動(dòng),舌體瘦小,舌質(zhì)淡,苔薄黃,常吐涎唾,脈沉緩。中醫(yī)診斷:顫證、郁病,證型:肝郁脾虛風(fēng)動(dòng)、腎精髓海失充;處方:逍遙散加味:柴胡15g、當(dāng)歸12g、白芍15g、白術(shù)15g、茯苓20g、甘草8g、燒生姜15g、薄荷8g、補(bǔ)骨脂12g、生地15g、枸杞子12g、丹參10g、砂仁10g(后下)、白扁豆15g、地龍8g、僵蠶8g、全蝎5g、蜈蚣5g。10劑,1劑/d,水煎服,每日分3次飯后半小時(shí)溫服;美多芭增至3次/d,每次125mg。2021年9月30日二診,反饋服藥后,患者舌體顫動(dòng)減輕,流涎唾較前減少,太息次數(shù)較少,上肢震顫較前減輕,納差減輕,舌脈象大致同前;守上方,加山茱萸15g,15劑,煎服法同前。而后以上方加減治療2個(gè)月,患者無(wú)吐涎唾、頭暈,下肢無(wú)明顯震顫,上肢肌肉偶發(fā)抖動(dòng),喜與人言語(yǔ)交談,納食如常人,偶有便秘。隨診半年,病情穩(wěn)定。

按:以上兩位患者均為老年,年老體弱,久病及脾腎,腎精不能濡養(yǎng)筋脈四肢,以致風(fēng)從中生而肌肉震動(dòng);又突經(jīng)情感等因素打擊,肝氣郁結(jié),而出現(xiàn)喜獨(dú)處、善太息之癥;脾虛運(yùn)化失職,不能調(diào)攝津液,以致痰濕之邪積聚,故而肌肉僵硬、口流涎唾、便秘,患者病程長(zhǎng),病情復(fù)雜。譚教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),將其辨為顫證、郁病范疇,治以疏肝解郁、醒脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣活血,選用逍遙散為基礎(chǔ)方,同時(shí)在方中加入補(bǔ)骨脂、生地、枸杞等藥補(bǔ)腎填精,加入地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲(chóng)類(lèi)藥熄風(fēng)止痙祛痰,通絡(luò)開(kāi)竅,菖蒲、遠(yuǎn)志等開(kāi)通心竅;并在就診期間用積極的語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo),使其放下心結(jié),面對(duì)生活。諸法合用,切中病機(jī),故取得較好療效。

近年來(lái)中藥在冠心病治療中取得了較好的療效，中醫(yī)認(rèn)為，心肌缺血屬于“胸痹心痛”范疇，其病因?yàn)檠鞑粫?、氣機(jī)不暢、心脈瘀阻、氣血兩虛，導(dǎo)致心肌缺血。瓜蔞薤白桂枝湯是中醫(yī)臨床用于心肌缺血的常用方劑，主要成分為：水蛭粉、瓜蔞、白術(shù)、枳殼、半夏、薤白、黃芪、葛根、丹參。水蛭粉可防止血栓的發(fā)生；瓜蔞，半夏可降低血壓，消除濕氣；枳殼可擴(kuò)血管；黃芪可補(bǔ)氣利尿；葛根可抑制血小板的集聚；薤白具有溫通心陽(yáng)的效果，所以瓜蔞薤白桂枝湯可加強(qiáng)患者抵抗心肌梗死和心肌缺血的能力[5]。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái),帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀受到越來(lái)越多臨床醫(yī)師的關(guān)注[11],抑郁狀態(tài)則是其中較為常見(jiàn)的癥狀,如不及時(shí)治療,甚至可影響帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的改善,增加其治療難度,更是對(duì)患者心理造成巨大的壓力;因此帕金森病伴抑郁狀態(tài)應(yīng)得到更多的關(guān)注,探索更積極的治療方案。譚文瀾教授從肝、脾、腎等臟腑入手,選用經(jīng)典名方逍遙散加減,配以補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血祛瘀、搜風(fēng)止痙之法治療該癥,臨床效果佳。但目前帕金森病伴抑郁狀態(tài)作為一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,醫(yī)學(xué)界暫無(wú)根治藥物,臨床中多以美多芭、普拉克索等藥物替代治療,以延緩病情;患者病情常易反復(fù),故需長(zhǎng)期服藥,除了中藥、針灸等特色治療外,還應(yīng)加強(qiáng)情志開(kāi)導(dǎo),避免外界負(fù)面情緒的刺激,如此才能最大限度減少?gòu)?fù)發(fā),提高患者生活質(zhì)量。