李順青,趙泉霖

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014)

代謝綜合征(Metabolic syndrome,MS)是集蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等多種代謝紊亂于一身的疾病,其臨床主要特征為超重、糖脂代謝紊亂、高血壓,是導(dǎo)致糖尿病、痛風(fēng)及心腦血管疾病的共同病理基礎(chǔ)[1]。有流行病學(xué)研究顯示,我國18歲以上人群中MS的發(fā)病率約為33.9%,該病發(fā)病率呈逐年增長趨勢[2]。中醫(yī)古籍雖無明確與之相應(yīng)的病名,但結(jié)合癥狀體征可將其歸為“消渴、脾癉、胸痹、眩暈、膏濁、肥胖”等范疇[3-5]。MS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,筆者長期跟師發(fā)現(xiàn),代謝綜合征特點(diǎn)多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí),且以實(shí)證為主。發(fā)病人群多為形肥虛壯之人,或后天失養(yǎng),情志失宜,暴飲暴食,酒漿無度,水谷精微運(yùn)化失司,痰濁濕邪久蘊(yùn)化熱,郁熱灼津煉瘀,痰濕熱瘀交結(jié),毒邪泛濫形體,終致本虛標(biāo)實(shí)之證。MS發(fā)病前期以邪實(shí)為主,病程遷延日久,可由邪實(shí)轉(zhuǎn)為正虛,氣陰俱損,血虧陽敗,而呈現(xiàn)出虛實(shí)夾雜之候[6]。趙泉霖教授將MS核心病理因素責(zé)之“痰、熱、瘀、毒”四端,注重攻伐同時(shí)不忘培補(bǔ)脾腎,臨床治療該病屢獲奇效,現(xiàn)淺述如下,以期為臨床治療該病提供新的啟發(fā)與經(jīng)驗(yàn)。

1 代謝綜合征發(fā)病源于先天不足,后天失養(yǎng)

身體稟賦受之父母,多為體格大實(shí),實(shí)則虛羸之人?！鹅`樞·陰陽二十五人》按照陰陽五行學(xué)說將人分為木火土金水五行人,且在此基礎(chǔ)上根據(jù)五音左右上下次分出五類,共計(jì)25種人,其中“黃色圓面、大頭、美肩背、大腹、美股脛、小手足、多肉、上下相稱行安地,舉足浮”之土型人極其符合MS患者的體質(zhì),該類患者父母亦多為土型人,具體表現(xiàn)為腹大明顯,肌肉松軟,眠時(shí)多鼾,平素懶言少動,脾肺氣虛,宣發(fā)失調(diào),痰濕不化,加之先天元陰元陽不足,故舌苔多厚膩偏白或偏黃,脈象多為弦滑數(shù)脈?！端貑枴て娌≌撈费?“此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也?！比~天士云:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病?！憋嬍呈б?、情志失調(diào)是導(dǎo)致MS的關(guān)鍵因素,今時(shí)之人體質(zhì)異于古代,以酒為漿,暴飲暴食之人越發(fā)多見,焦慮抑郁群體亦不斷增多。飲食失宜日久,中氣傷百病生,痰濕交結(jié)不化,困遏氣機(jī)不行,《素問·六元正紀(jì)大論》云:“氣機(jī)運(yùn)行不利,郁而化火,熱邪伏于體內(nèi)不得透發(fā)”,終日悶悶不樂之人,氣機(jī)不利日久變?yōu)橛魺?氣機(jī)不通則郁熱難除。清代名醫(yī)王清任說:“血受熱則煎熬成塊?！庇魺崛站貌怀?灼傷脈絡(luò)津液,脈道虧涸失充,變生瘀血諸癥。瘀血停滯體內(nèi),五臟六腑氣化功能失常,正氣虛損難復(fù),進(jìn)而諸病乃生[7]?！督饏T要略心典》云:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！盵8]痰濕、郁熱、瘀血日久搏結(jié),久蘊(yùn)成毒難消,阻于脈道變生血濁消渴,上竄腦絡(luò)發(fā)為中風(fēng)眩暈,客于心絡(luò)則為心悸胸痹,留注肌膚乃成肥胖,如此一來,變證多端。

2 治法心得

2.1 清熱化痰祛濕是治療MS的基礎(chǔ)

MS患者多為黃帝內(nèi)經(jīng)所述“圓面、大頭、大腹、多肉”之土型人,肥人多痰濕,痰濕困遏脾胃生機(jī),脾胃轉(zhuǎn)輸水液失司,痰濕結(jié)聚難以消散,痰濕愈盛則脾胃愈虛,二者相互影響,形成惡性循環(huán)。痰濕久郁不歸正化,易變生郁熱,故MS患者常伴見頭重面垢、口中甜膩、汗多發(fā)黏、潮熱時(shí)作、渴不欲飲、大便溏薄、舌苔黃厚膩呈斑片狀、脈弦滑數(shù)等濕熱征象,筆者發(fā)現(xiàn)痰濕雖有寒熱之別,但臨床MS患者痰濕夾熱居多,究其原因,與現(xiàn)代人高糖高脂飲食,肉蛋奶營養(yǎng)過剩關(guān)系密切,肉蛋奶類極易生濕生熱,加之當(dāng)今生活節(jié)奏加快,五志過極化火者愈發(fā)多見,濕熱交織更為纏綿黏膩難除。有研究發(fā)現(xiàn),肥胖、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、高脂血癥、冠心病等疾病多見于痰濕體質(zhì)之人[9],且老年MS患者以痰濕、濕熱體質(zhì)者居多[10],痰濕、濕熱體質(zhì)影響著MS的發(fā)展轉(zhuǎn)歸,這印證了清熱化痰祛濕法治療MS的關(guān)鍵作用。

因MS患者體質(zhì)偏于痰濕、濕熱質(zhì)的特性,治療當(dāng)以清熱化痰祛濕為主,常用底藥有黃柏、薏苡仁、豨薟草、豬苓、滑石、茯苓皮、苦參、龍膽、茵陳、虎杖、車前草等,吳瑭言:“濕為陰邪,非溫不解”,張仲景提出:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。痰濕皆為陰邪,若囿于純用苦寒之藥,痰濕熱邪非但不除,反易涼遏閉門留寇,筆者在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),于苦寒清泄藥配伍適量辛香溫燥藥效果顯著,常用辛香溫燥藥有蒼術(shù)、廣藿香、砂仁、香附、白蔻仁、厚樸、檳榔、桂枝等。苦寒燥濕清熱,佐入少量溫燥之藥,此謂去性存用,可使諸藥燥濕之力增而不至涼遏痰濕之邪。若MS患者病程日久,痰濕結(jié)聚成塊,阻塞脈道,痹阻關(guān)節(jié),心脈瘀滯,可選用瓜蔞、薤白、浙貝母、石見穿、牡蠣、昆布、海蛤殼、鱉甲、地龍之藥以化痰散結(jié),通經(jīng)活絡(luò)。有研究表明,運(yùn)用通陽化痰散結(jié)法治療MS患者,能有效改善痰證病理程度,其臨床指導(dǎo)意義突出[11]。

2.2 活血化瘀應(yīng)貫穿于治療MS的始終

葉氏《臨證指南醫(yī)案》言:“久病入絡(luò)?！盡S病程遷延日久,病情由輕變重,病位由淺入深,亦會傷及血,故久病治血。MS發(fā)病緩慢,瘀血生則諸癥百出,瘀血影響MS的轉(zhuǎn)歸預(yù)后,血絡(luò)瘀阻形成斑塊,流于心腦諸位,極易形成栓塞;瘀血凝聚關(guān)節(jié)不化,極易化火而致紅腫熱痛。中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢在于“未病先防,既病防變”。治療MS患者應(yīng)視其病程長短、病情輕重、病位不同選取不同的活血化瘀藥,尤需重視“先安未受邪之地”,切勿待其發(fā)病后再予大劑破血逐瘀藥之猛藥,收效欠佳。唐容川《血證論》曰:“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消?！惫P者發(fā)現(xiàn),MS中痰水壅盛者,予基礎(chǔ)化痰行水藥物時(shí),佐用丹參、赤芍、川芎、乳香、當(dāng)歸尾、桃仁、藏紅花、牡丹皮、鬼箭羽等活血化瘀藥,瘀血化而痰水消,效果斐然。藥理學(xué)研究表明,活血化瘀藥具有加速血液流動、抑制血栓形成、改善微循環(huán)障礙等作用[12]。

怪病多瘀,瘀血治療常以分部治療為主。瘀阻心脈者,多以補(bǔ)氣活血、化瘀通脈立法,常用藥對為芪歸藥對,氣血并調(diào),該藥對能顯著抑制糖尿病大鼠氧化應(yīng)激反應(yīng),減緩心肌細(xì)胞凋亡,有效改善糖脂代謝[13]。瘀阻腦竅者,多以行氣活血、通竅頭目立法,常在川芎、郁金、姜黃、兩面針、元胡等活血行氣藥物基礎(chǔ)上加用桔梗、柴胡、薄荷、升麻等辛散上行之品,引藥直達(dá)病所,腦竅瘀血除則諸癥自安,吳鞠通言:“藥之有引經(jīng),如人之不識路徑者用向?qū)б?。”張介賓《類經(jīng)》提及:“若味過于咸,則血凝而結(jié)?！惫P者臨床中發(fā)現(xiàn),運(yùn)用活血化瘀藥治療MS患者過程中,常有病者同時(shí)長期超量食用含鹽高的食物,瘀血往往反復(fù)生成,難以祛除,多伴見唇舌肌膚紫黯等癥,此時(shí)應(yīng)選用破氣動血藥,如青皮、三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲等,散其臟腑宿血結(jié)積,并囑患者低鹽飲食,療效顯著。

2.3 解毒法是治療MS的重點(diǎn)

《說文解字》言:“毒,厚也,害人之草?！笨衫斫鉃槟軐θ梭w構(gòu)成實(shí)質(zhì)傷害的致病物質(zhì)為毒。毒邪致病初期多癥狀不顯,中期變證百出,后期則危及生命,出現(xiàn)心力衰竭、酮癥酸中毒、尿毒癥等復(fù)雜變證[14]。代謝綜合征發(fā)病與脂毒、糖毒、酸毒三毒關(guān)系密切,三毒交織,是導(dǎo)致各種并發(fā)癥的主要原因。若喜食肥甘無度,水谷精津過剩,氣血津液停滯不運(yùn),極易釀生脂毒;脂毒郁久不化,化火損耗陰津,日久內(nèi)生糖毒;糖脂搏結(jié)郁積,酸毒痹阻筋脈骨節(jié),郁久發(fā)為痛風(fēng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明,尿酸升高與糖脂代謝紊亂關(guān)系密切,其機(jī)制涉及胰島素抵抗、游離脂肪酸形成、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等多方面共同作用[15]。

毒邪是MS形成的病理基礎(chǔ),毒邪伏于體內(nèi)日久,臟腑功能失調(diào),水液代謝渾濁,脂毒、糖毒、酸毒蘊(yùn)積日久,損傷正氣,虛實(shí)夾雜,故解毒法是治療MS的關(guān)鍵[16]。臨床治療MS患者時(shí)應(yīng)視脂毒、糖毒、酸毒的輕重偏頗選用不同中藥。治療大法為化濁降脂、清熱解毒、通經(jīng)活絡(luò)。治療脂毒的常用中藥有澤瀉、山楂、茯苓、何首烏、菊花、淡竹葉、紅曲、炒白術(shù)、薏苡仁、苦參、決明子、萆薢、車前草、大腹皮。治療糖毒的常用中藥有葛根、桑枝、黃連、玄參、蒼術(shù)、黃芪、生地、丹參、人參、白花蛇舌草、鐵皮石斛、天花粉、知母、麥冬。治療酸毒的常用中藥有海金沙、豬苓、雷公藤、茵陳、通草、滑石、黃芩、黃柏、雞內(nèi)金、金錢草、川牛膝、煅牡蠣、烏賊骨、白芍。MS病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),祛邪同時(shí)需重視培補(bǔ)中氣,中焦健則氣血和,血行暢,濕邪化,毒邪乃解[17]。

3 驗(yàn)案一則

王某,男,22歲,于2021年10月28日初診。主訴:“體型肥胖3年余?！本驮\于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診,患者自述3年前輟學(xué)后心情抑郁,終日在家閉門不出,喜食肥甘厚膩之品,體質(zhì)量增加迅速,未行干預(yù)治療?；颊咝误w肥胖,平素精神欠佳,四肢倦怠,少氣懶言,頭暈健忘,自覺右手麻木,伴口干口苦,眼部干癢,視力下降。納可,眠差,小便色黃帶泡沫,大便干,舌紅苔黃燥,舌下絡(luò)脈青紫,脈細(xì)澀。體檢示身高174cm,體質(zhì)量94kg,BMI 31kg/m2,血壓(BP)146/82mmHg;門診生化示:葡萄糖7.5mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L,糖化血紅蛋白6.8%。西醫(yī)診斷:代謝綜合征。中藥方用葛根芩連湯合大承氣湯加減,處方:葛根15g、黃芩6g、黃連9g、大黃 6g、厚樸12g、麩炒枳實(shí)12g、柴胡12g、炒白芍15g、丹皮15g、焦梔子12g、炒酸棗仁30g、桑枝15g、石斛12g、醋莪術(shù)12g,14劑,中藥飲片代煎至400mL,水煎服,每日1劑,早晚分服。并囑患者低糖低脂飲食,定時(shí)定量進(jìn)餐。適當(dāng)體育鍛煉,2周后復(fù)查。

2021年11月11日二診:患者復(fù)診,病史同前,服藥平妥。自述運(yùn)動量較前增大,倦怠明顯改善,口干較前減輕,眼部稍有干癢,納眠佳,小便調(diào),便干緩解,舌紅苔白,脈弦。今測體質(zhì)量87kg,BMI 28.7kg/m2,血壓(BP)138/80mmHg,FPG:6.8mmol/L,甘油三酯2.12mmol/L。初診方加黃芪15g、茵陳12g、生地9g、丹參12g,繼服14劑。2周后復(fù)查體質(zhì)量82kg,BMI 27kg/m2,血壓(BP)130/72mmHg,FPG:6.6mmol/L,甘油三酯1.6mmol/L。半月后電話隨訪,患者自述諸癥緩解,精力充沛。后于12月下旬電話隨訪,得知該患者于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院復(fù)查結(jié)果為,體質(zhì)量80kg,BMI 26.4kg/m2,血壓(BP)132/80mm Hg,FPG:6.4mmol/L,甘油三酯水平1.52mmol/L,糖化血紅蛋白水平5.7%,患者體質(zhì)量、血壓、血糖、血脂總體控制尚可,預(yù)后良好。

按:患者青年男性,形體肥胖,倦怠懶言,結(jié)合舌紅苔黃燥,脈細(xì)澀脈表現(xiàn),西醫(yī)診斷為代謝綜合征,中醫(yī)診斷為肥胖病,證屬瘀阻熱結(jié)型,治當(dāng)以逐瘀瀉熱?！按髮?shí)有羸狀”,頭暈健忘,少氣懶言,肢體倦怠乍看提示虛證,綜合舌脈,二便提示此證虛實(shí)夾雜而以實(shí)證為主,該患者形體肥滿,痰濕體質(zhì)日久釀生郁熱,熱盛則干,故口干口苦,大便干,舌紅苔黃燥。久病入絡(luò),陰津匱乏,無以充養(yǎng)血脈,血脈遲滯不通,故可見舌下絡(luò)脈青紫,脈細(xì)澀。該病若囿于虛象而單用純補(bǔ)之法,實(shí)屬徒勞,治病求本,定當(dāng)決其瘀血,清其郁熱,養(yǎng)其真陰。故初診方用葛根芩連湯清解久郁之熱,葛根、黃芩、黃連合用,開毛腠,解郁熱。臨床研究證明,葛根芩連湯能清心降火,清利中焦?jié)駸?在治療高血壓病、糖尿病方面收效顯著[18-19]。大黃、厚樸、麩炒枳實(shí)合用,攻逐積滯,燥濕消痰。柴胡升舉清陽,防止寒藥太過而阻遏清升濁降,炒白芍柔肝斂陰,一散一收,氣機(jī)升降復(fù)歸于常。丹皮、焦梔子清熱化瘀,里熱清而陰液自安。桑枝通經(jīng)活絡(luò),石斛滋陰清熱,醋莪術(shù)破血行氣,酸棗仁安神助眠。二診時(shí)諸證較上次緩解,患者仍覺倦怠,《中藏經(jīng)》說:“胃氣壯,五臟六腑皆壯”,故加用黃芪鼓舞中焦之氣。眼部干癢,仍有口干,予生地清熱生津。肥人多痰濕,加用茵陳清熱利濕。諸藥合用,法證合拍,見效顯著。

4 結(jié)語

MS發(fā)病機(jī)制可歸結(jié)為本虛標(biāo)實(shí),痰濕、郁熱、瘀毒是主要致病因素,諸多醫(yī)家治療該病雖知從痰濕、郁熱、瘀毒入手,但實(shí)際遣方用藥過程中僅為據(jù)癥施治,欠缺整體觀念,不分主次輕重。臨床治療該病應(yīng)遵循“清熱化痰祛濕為先”“活血化瘀貫穿始終”“酌情使用解毒藥物”的全局觀念,有的放矢,方能取得良效,該思路豐富了臨床治療MS的方法經(jīng)驗(yàn),可在辨證論治思路指導(dǎo)下進(jìn)一步推廣應(yīng)用。