魏建燦，蘇丹，任東林，張恒，張迪

1 汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院肛腸外科 廣東汕頭 515154

2 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

3 廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點實驗室 廣東廣州 510655

畸胎瘤是來源于生殖細胞的腫瘤，好發(fā)于青年女性[1]，可分為成熟畸胎瘤與未成熟畸胎瘤。成熟畸胎瘤又稱為成熟囊性畸胎瘤，鏡下可見腫瘤由三個胚層的各種成熟組織構(gòu)成，比如皮膚、毛囊、汗腺等，而未成熟畸胎瘤鏡下可見未成熟神經(jīng)組織。臨床中關(guān)于骶前囊腫的劃分，也將畸胎瘤（部分可以惡變）歸為其中的一種[2]，然而骶尾部畸胎瘤在成人中少見，而且成人的畸胎瘤多為骶前型且生長相對緩慢，這與小兒骶尾部畸胎瘤的表現(xiàn)（骶尾部外生性生長）不同[3]。本文就筆者團隊收治的1 例成年男性骶前成熟囊性畸胎瘤病理成分見胰腺組織的病例進行報道，與同道交流。

1 臨床資料

1.1 病史介紹

患者男性，47 歲，因“骶尾部反復(fù)脹痛2 周”入院?；颊哂?周前因骶尾部脹痛伴肛門墜脹不適就診，進行骶尾部MRI檢查提示“骶前囊腫病變”，予“抗炎”治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，其后骶尾部墜脹逐漸加重伴排糞困難、排糞不盡感，予收住院系統(tǒng)診治?；颊叻裾J家族腫瘤史。

1.2 ?？茩z查

骶尾部及肛門外觀未見異常，無瘺口、腫脹及皮膚改變，直腸指診見肛門括約肌張力可，直腸后方可觸及飽滿隆起，質(zhì)軟、呈囊性，指尖無法觸及上緣，腫物位置固定，輕壓痛，直腸黏膜光滑，指套無血染。

1.3 輔助檢查

（1）實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常；腫瘤標(biāo)志物示甲胎蛋白、癌胚抗原、CA153 檢測值均在正常范圍內(nèi)，CA199 水平升高（180.330 U/mL），CA125水平升高（81.800 U/mL）。

圖1 術(shù)前MRI檢查見骶前囊實性腫物

（2）器械檢查：

①心電圖及胸片未見異常。

②結(jié)腸鏡：結(jié)直腸多發(fā)小息肉；病理提示為炎性息肉，無惡性成分。

③直腸彩超：肛周截石位3點位至8點位可見囊性灶，大小＞81 mm×50 mm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清，內(nèi)見絮狀低回聲及大彗星尾征；診斷意見提示病灶位于肛周軟組織內(nèi)，肛管及直腸未見異常聲像。

④肛門直腸測壓：肛門外括約肌張力增加，收縮力正常，直腸肛門排糞協(xié)調(diào)障礙，直腸敏感性正常。

⑤盆腔+直腸MRI（圖1）：骶前多房囊性占位，大小約90 mm×47 mm×64 mm，推壓直腸向前移位，考慮良性病變，發(fā)育性囊腫合并出血可能性大。

⑥盆腔CT：骶前多房囊性占位，內(nèi)含部分絮狀實性成分，向前推壓直腸，考慮良性病變，畸胎瘤可能。

2 治療相關(guān)情況

2.1 術(shù)前分析

綜合患者臨床資料，考慮患者主要診斷為骶前畸胎瘤，并且考慮為良性腫瘤可能性大，依據(jù)如下：腫物以囊性為主、伴少許絮狀實性成分，考慮為囊內(nèi)出血可能性大；腫物邊界大部較為清晰，MRI、CT 增強影像未見明顯強化。但是，患者CA199 和CA125 水平均明顯升高，并且有向周圍組織器官壓迫（非侵襲）的傾向，自覺癥狀明顯變化的時間短（僅2 周）。因此，手術(shù)治療團隊必須警惕畸胎瘤惡變的可能。無論是出于治療需求還是診斷需求，完整切除腫物均是可能治愈的唯一方案，但是術(shù)中可能會面臨諸多問題，比如：手術(shù)入路如何決定并且能否順利實現(xiàn)？能否良好顯露腫物？能否完整切除腫物？直腸、肛門括約肌、骶前血管、神經(jīng)等周圍組織器官能否盡可能得以保護？是否需要造口以預(yù)防直腸損傷引起的系列并發(fā)癥？總的來說，關(guān)于該患者的手術(shù)治療難度大，需要由經(jīng)驗豐富的診療團隊慎重制定治療決策并加以精細手術(shù)操作，才能良好達到治療目的。

2.2 手術(shù)過程

麻醉滿意后，患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，依據(jù)MRI 檢查結(jié)果，使用標(biāo)記筆作切口標(biāo)記（長約8 cm）（圖2）。使用電刀切開皮膚、皮下組織、肌肉，于肛門外括約肌外側(cè)進入坐骨肛管間隙，使用超聲刀游離周圍組織，暴露骶前腫物。探查發(fā)現(xiàn)腫物后側(cè)與尾骨，前方與直腸，頂端與肛提肌粘連緊密，并且穿過肛提肌（圖3）。使用超聲刀仔細游離腫物與周圍組織，并切斷第1、第2、第3節(jié)尾骨，繼續(xù)往深部剝離，完整切除腫物（圖4）。術(shù)中反復(fù)在直腸指診引導(dǎo)下操作，預(yù)防直腸損傷，使用雙氧水、碘伏稀釋液、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血后于直腸側(cè)壁薄弱處使用3-0可吸收線間斷縫合漿肌層、間斷縫合肛周皮下組織，予以縫線褥式縫合皮膚，放置引流管2根（圖5）。

圖2 術(shù)前作切口標(biāo)記

圖3 術(shù)中操作所見

圖4 切除腫物后創(chuàng)面

圖5 術(shù)畢骶尾部切口外觀

2.3 術(shù)后管理

術(shù)后禁食7 d，經(jīng)中心靜脈給予腸外營養(yǎng)支持；因病灶范圍較大，切除后存在空腔出血可能，囑患者臥床7 d。常規(guī)床旁換藥，待引流量少于10 mL 后拔除切口引流管。術(shù)后第10天出院，術(shù)后第15天拆除切口縫合線。

2.4 病理結(jié)果

纖維組織構(gòu)成囊壁樣組織，囊壁內(nèi)見鈣化，被覆纖毛柱狀上皮及鱗狀上皮，另見少許胰腺組織，考慮為成熟囊性畸胎瘤。多份取材未見惡性成分。病理學(xué)檢查鏡下所見如圖6。

圖6 病理學(xué)檢查鏡下所見

2.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個月隨訪，患者整體恢復(fù)情況良好，骶尾部切口Ⅰ期愈合（圖7）?；颊咴V排糞功能、控便功能良好，復(fù)查MRI 示骶前腫物已消失，未見局部感染、液化、腫物殘留等（圖8）。

圖7 術(shù)后3個月原術(shù)區(qū)所見

圖8 術(shù)后3個月復(fù)查MRI所見

3 討論

畸胎瘤屬于先天性病變，骶尾部是畸胎瘤的好發(fā)部位[4]，查閱文獻也見直腸原發(fā)性畸胎瘤[5]、腎上腺畸胎瘤[6]、睪丸畸胎瘤[7]的相關(guān)報道。骶前畸胎瘤在臨床中少見，占骶前腫瘤的9%～12%[8-9]，而且多在兒童時期診斷[10]，女性患者多于男性患者。由于腫瘤生長部位的特殊性，病灶多呈隱匿性生長，而且通常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)肛門墜脹、排糞困難等癥狀，也有部分患者在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)病灶[11]，這增加了早期診斷的難度，導(dǎo)致漏診、誤診[12-13]。研究指出，卵巢成熟囊性畸胎瘤的發(fā)病率為（1.2～14.2）/10 萬[14]、惡變率為0.17%～2%[15]，相比之下，骶前成熟囊性畸胎瘤病例較少、尚未查見較為系統(tǒng)的數(shù)據(jù)報道。畸胎瘤分化潛能大，但是骶前畸胎瘤病理成分見胰腺組織的報道罕見，這是分享本病例的重要原因。

關(guān)于骶前腫瘤的術(shù)前診斷，除對腫瘤所在部位、大小、組成成分進行綜合分析外，需要注意考量惡變可能性。從現(xiàn)有臨床診療經(jīng)驗來看，成熟囊性畸胎瘤是骶尾部畸胎瘤最常見的一種病理分型，也是分化較好的一種良性腫瘤，而腫瘤標(biāo)志物水平、患者年齡、腫瘤最大徑是畸胎瘤惡變的預(yù)測指標(biāo)，鱗狀細胞癌是惡變后常見的病理組織學(xué)類型[16]。本病例存在矛盾的地方，綜合總體的檢查結(jié)果考慮為良性腫瘤可能性大，但是檢查結(jié)果提示兩項腫瘤標(biāo)志物水平升高，腫瘤有向周圍組織器官形成壓迫的傾向且患者出現(xiàn)明顯癥狀的時間短。專科檢查對于骶前腫瘤的診斷來說具有重要的價值，直腸指診可以幫助了解腫瘤的質(zhì)地及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系[11]，本病例的直腸指診結(jié)果提示直腸后方可觸及飽滿隆起，質(zhì)軟，腫物位置固定，輕壓痛，直腸黏膜光滑、指套無血染，這為臨床診療提供了初步的參考依據(jù)。出于對骶前腫瘤潛在惡變傾向及感染傾向的顧慮，術(shù)前活檢存在爭議[11,17]，而影像學(xué)檢查可以提供更多的輔助診斷信息，MRI 檢查是對骶前區(qū)域軟組織進行評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，本病例的術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果也為臨床治療決策的制定提供了參考價值較高的依據(jù)。

在骶前畸胎瘤的臨床診療報道中，姜輝等[18]報道1例成人（女性）骶前囊性畸胎瘤病例，該病例系偶然查體發(fā)現(xiàn)腫物，但是根據(jù)典型的CT表現(xiàn)容易作出正確診斷；查廣盛[19]報道1例小兒（女性）骶前囊性畸胎瘤病例，該病例的CT檢查缺乏鈣化及脂肪密度的特征性表現(xiàn)，文獻作者認為需要重視鑒別診斷（與腸源性囊腫作鑒別）。此外，還有骶前多發(fā)性囊性畸胎瘤的報道[20]，文獻作者指出基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師對此病的認識相對不足，接觸到類似患者時往往局限于常見病的考慮而忽略鑒別診斷。高峰等[21]的報道中分析了16 例成年女性骶尾前囊性畸胎瘤的診療資料，其中有3例患者為術(shù)后復(fù)發(fā)患者，文獻作者認為手術(shù)是治療成人骶尾部囊性畸胎瘤的唯一方法，正確選擇手術(shù)入路與完整切除腫物是實施手術(shù)的要點，而且術(shù)前需要進行全面評估。梅世文等[22]利用單孔腹腔鏡切除骶前囊性畸胎瘤，在骶尾部建立通道，發(fā)揮了腔鏡在狹小空間內(nèi)進行操作的優(yōu)勢。對于骶前腫瘤切除過程中并發(fā)骶前大出血的情況，沈春燕等[23]認為其系由骶前靜脈叢或骶椎椎體靜脈損傷所致，紗布墊填塞壓迫效果好，而熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)是預(yù)防骶前大出血的關(guān)鍵。本病例為男性患者，雖然疾病診斷年齡近50 歲、臨床表現(xiàn)無特異性，但是術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果已提示發(fā)育性囊腫、畸胎瘤可能，術(shù)程順利，最終經(jīng)病理明確成熟囊性畸胎瘤診斷，而且多份取材均未檢出惡性成分?？偟膩碚f，關(guān)于骶前畸胎瘤的診斷并未存在較大難度，本文圍繞患者手術(shù)病理檢出胰腺組織及術(shù)前腫瘤標(biāo)志物水平升高這兩個方面進行文獻回顧與討論。

李寧等[24]查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻報道進行分析，發(fā)現(xiàn)已報道的異位胰腺多位于上消化道（約90%），主要是位于胃，也有關(guān)于腹膜后、盆腔、精索（男性）、子宮及附件（女性）檢出異位胰腺組織的病例。邱立等[25]、鐘宇新等[26]通過分析總結(jié)臨床病例資料，發(fā)現(xiàn)異位胰腺好發(fā)于胃竇，并且認為異位胰腺容易漏診、誤診（如，胃腸間質(zhì)瘤），病理分型以Ⅱ型異位胰腺多見。異位胰腺的臨床表現(xiàn)與病灶固有特點及病情發(fā)展情況相關(guān)，而且其本身可以發(fā)生正常胰腺的相關(guān)病變，比如炎癥、壞死，甚至癌變[24]。余清華等[27]報道了1 例經(jīng)病理證實肛門部異位胰腺、尾骨下腸源性囊腫及高位復(fù)雜性肛瘺同時存在的病例，然而該病例術(shù)前進行的盆腔CT檢查結(jié)果僅提示高位肛瘺。曹務(wù)騰等[28]報道了1例因結(jié)腸鏡體檢發(fā)現(xiàn)直腸腫物并經(jīng)病理明確直腸異位胰腺高分化腺癌的病例，文獻作者認為因腺泡及胰管構(gòu)成比不同，異位胰腺的影像學(xué)表現(xiàn)不一（該病例表現(xiàn)為黏膜下及固有肌層內(nèi)多發(fā)囊性病灶）。本病例的胰腺組織雖然是在骶前畸胎瘤手術(shù)病理檢出，但是筆者查閱文獻發(fā)現(xiàn)罕有報道在骶前區(qū)域檢出異位胰腺組織的案例。筆者團隊于2015 年發(fā)表關(guān)于骶前間隙胰腺并胃幽門腺異位繼發(fā)感染的病例報道[29]，該病例術(shù)前MRI檢查結(jié)果提示存在骶前多發(fā)性囊性病灶并感染，病理結(jié)果提示骶前間隙囊壁胰腺及胃幽門腺異位，筆者團隊認為異位胰腺及胃幽門腺的發(fā)生機制可能與骶前內(nèi)胚層在胚胎發(fā)育階段異常分化及骶前發(fā)育性囊腫繼發(fā)感染后反復(fù)發(fā)生炎癥導(dǎo)致腺上皮化生有關(guān)，但是受限于手術(shù)標(biāo)本取材，該病例未能證實發(fā)育性囊腫的存在。此外，關(guān)于異位胰腺的發(fā)生機制，文獻報道存在多種學(xué)說，包括原基迷路學(xué)說、胚層轉(zhuǎn)化學(xué)說、細胞種植學(xué)說、萎縮不全學(xué)說及胚胎返祖學(xué)說，其中胚胎返祖學(xué)說基于異位胰腺出現(xiàn)在肺、縱隔及其他少見的遠離部位而有重演種系發(fā)生史的推論[24,30]。

目前已有關(guān)于畸胎瘤患者的腫瘤標(biāo)志物表達水平的研究報道。陳晨等[31]分析腫瘤標(biāo)志物檢測對于卵巢成熟與未成熟畸胎瘤的診斷價值，發(fā)現(xiàn)未成熟畸胎瘤患者血清CA125、CA153、甲胎蛋白的平均表達水平及表達陽性率均高于成熟畸胎瘤患者，并且將這三項指標(biāo)聯(lián)用可以提高診斷效能。董紅霞等[32]基于已有文獻報道資料分析后認為血清CA199 是卵巢成熟畸胎瘤陽性檢出率很高的腫瘤標(biāo)志物、CA199 的表達水平有隨著腫瘤直徑增大而升高的趨勢，文獻作者對207例卵巢成熟畸胎瘤患者的病例資料分析后認為CA199 對該病具有重要的診治意義。本病例患者術(shù)前CA199、CA125的表達水平均明顯升高，病理結(jié)果支持成熟畸胎瘤。如前所述，骶前畸胎瘤病例少有報道，尚難以得出這兩項指標(biāo)的表達水平對于判斷此類患者病理分型的參考價值。此外，關(guān)于甲胎蛋白表達水平對畸胎瘤的診斷價值，不同的研究者均認為甲胎蛋白表達水平升高可能與畸胎瘤惡變相關(guān)[33-34]，而且癌胚抗原表達水平升高也被認為是腫瘤惡變信號[33]。本病例術(shù)前甲胎蛋白、癌胚抗原及CA153 的表達水平均在正常范圍內(nèi)，從其畸胎瘤病理診斷結(jié)果角度分析認為這幾項腫瘤標(biāo)志物的表達水平特點與已有文獻報道的描述總體相符。需要指出的是，CA199 是胰腺癌的優(yōu)選腫瘤標(biāo)志物檢測項目，CA125 對胰腺癌也有一定的陽性檢測反應(yīng)，而曹務(wù)騰等[28]報道直腸異位胰腺高分化腺癌病例時未提供相關(guān)腫瘤標(biāo)志物水平的檢查結(jié)果故而缺乏相應(yīng)的文獻參考價值。本病例在畸胎瘤的手術(shù)標(biāo)本中檢出了胰腺組織但是未見其惡變證據(jù)，結(jié)合已有文獻資料及本病例的病理結(jié)果推測本病例CA199、CA125表達水平的升高與畸胎瘤的形成的關(guān)系更為密切，這也可能是囊壁含有少許胰腺組織的特殊的血清學(xué)表現(xiàn)，而不作為罹患惡性腫瘤的提示。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。