白峻閣，王哲學(xué)，楊明，馬曉龍，劉正△，陳海鵬△

1 國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科 北京 100021

2 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普通外科 江蘇南京 210000

近年來，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展降低了直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了手術(shù)創(chuàng)傷[1-2]。皮膚切口是手術(shù)創(chuàng)傷最重要的影響因素之一[3]。預(yù)防性回腸造口部位取標(biāo)本可避免腹部輔助切口，減少手術(shù)創(chuàng)傷。目前有臨床證據(jù)表明，回腸造口部位取標(biāo)本在縮短手術(shù)時間，減少出血量，減輕疼痛等方面占優(yōu)勢，且不增加造口部位并發(fā)癥的發(fā)生率[4-5]。然而，關(guān)于通過預(yù)防性回腸造口部位取標(biāo)本是否會影響后續(xù)造口還納的數(shù)據(jù)有限。本研究通過回顧性分析來對比回腸造口部位取標(biāo)本與非回腸造口部位取標(biāo)本的臨床數(shù)據(jù)，旨在探討從預(yù)防性回腸造口部位取標(biāo)本的可行性及對造口還納的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年9 月至2019 年9 月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院接受腹腔鏡下直腸癌低位前切除術(shù)并行預(yù)防性回腸造口術(shù)的223例患者的臨床資料，根據(jù)標(biāo)本是否從預(yù)防性回腸造口部位取出，分為回腸造口部位取標(biāo)本組（n＝114）和非回腸造口部位取標(biāo)本組（n＝109）。兩組患者的性別、年齡、BMI 等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。所有患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理確診為直腸癌，術(shù)中行R0切除；（2）年齡18～80 歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能異常不能耐受手術(shù)；（3）復(fù)發(fā)性腫瘤或多原發(fā)癌；（4）既往有其他重大外科手術(shù)史或外傷史，對本次手術(shù)不耐受者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行腹腔鏡下直腸癌低位前切除術(shù)，由同一治療組的醫(yī)師進行手術(shù)。術(shù)中遵循全直腸系膜切除原則，標(biāo)本取出過程中采用標(biāo)本保護套。

（1）手術(shù)準(zhǔn)備及腹腔探查。

全麻滿意后，患者取改良截石位。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，采用五孔法放置腹腔鏡戳卡，包括臍內(nèi)10 mm鏡頭戳卡孔；右下腹（臍與右髂前上棘連線中外1/3偏下處）一個12 mm 術(shù)者主操作戳卡孔；以及右上腹（臍右側(cè)10 cm）、左下腹（臍與左髂前上棘連線中外1/3偏下處）、左上腹（臍左側(cè)10 cm）3個5 mm輔助操作戳卡孔。常規(guī)腹腔鏡進腹探查，腹腔內(nèi)其他臟器未見明顯異常，無腹水。

（2）組織游離及淋巴結(jié)清掃。

中央入路，切開乙狀結(jié)腸系膜后腹膜融合部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸膀胱陷凹，注意保護盆腔自主神經(jīng)，清掃系膜根部淋巴脂肪組織，高位結(jié)扎切斷腸系膜下動脈和腸系膜下靜脈，向下方銳性分離直腸后間隙，注意保護下腹下神經(jīng)及盆叢；沿Toldt 間隙向外側(cè)游離，注意鑒別及保護左側(cè)輸尿管及生殖血管。沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜融合部處切開，充分游離近端結(jié)腸，必要時行降結(jié)腸脾區(qū)游離，按TME 原則分離，在腫瘤下緣預(yù)切線裸化直腸遠端，應(yīng)用直線切割閉合器，閉合切斷遠端腸管，碘伏紗條消毒斷端，全腔鏡下裁剪裸化乙狀結(jié)腸系膜，在近端預(yù)切線應(yīng)用直線切割閉合器，閉合切斷近端腸管，完全離斷標(biāo)本，經(jīng)主戳卡孔放置自制的保護套，將切除的直腸標(biāo)本及腹腔內(nèi)所有紗布條一并放入自制的保護套內(nèi)，收緊保護套備用。

（3）標(biāo)本取出及消化道重建。

非回腸造口取標(biāo)本組：于下腹部作縱行或橫行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，進入腹腔，在切口保護套及自制保護套雙套保護下，嚴(yán)格按照無菌無瘤原則取出切除的直腸標(biāo)本及腹腔內(nèi)所有紗布條，將近端乙狀結(jié)腸提出腹壁外，于乙狀結(jié)腸斷端處完成荷包縫合，植入吻合器抵釘座。

回腸造口取標(biāo)本組：于右下腹作預(yù)防性回腸造口切口，置入切口保護套，在切口保護套及自制保護套雙套保護下，嚴(yán)格按照無菌無瘤原則取出切除的直腸切除標(biāo)本及腹腔內(nèi)所有紗布條，將近端乙狀結(jié)腸提出腹壁外，于乙狀結(jié)腸斷端處完成荷包縫合，植入吻合器抵釘座。

重新建立氣腹，進行直腸乙狀結(jié)腸端端吻合，鏡下縫合“危險三角”，加固吻合口，肛門注水、注氣試驗確認吻合口通暢、無滲漏出血后，留置腹腔引流管及肛管。

（4）回腸造口。

于右下腹預(yù)防性回腸造口切口處，用可吸收縫線前后鞘間斷縫合4～6針，固定回腸，完成回腸造口術(shù)。如果右下腹切口較大，需要用可吸收縫線間斷縫合1～2針，縮小切口，以預(yù)防造口旁疝的發(fā)生。

（5）回腸造口還納手術(shù)。

全麻后患者取仰臥位。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒后，采用可吸收縫線以一根連續(xù)縫合或多根間斷縫合的方式關(guān)閉回腸造口，沿預(yù)防性回腸造口作梭形切口，逐層切開腹壁進腹，避免損傷回腸造成回腸造口破裂、污染切口，然后裁剪回腸系膜，應(yīng)用直線切割閉合器完成功能性端端吻合，采用可吸收縫線間斷加固吻合口，關(guān)閉回腸系膜，逐層縫合關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)經(jīng)預(yù)防性回腸造口部位取標(biāo)本的可行性分析 （1）觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量；（2）觀察兩組直腸癌低位前切除術(shù)后腹部輔助切口及造口相關(guān)并發(fā)癥。

1.4.2 腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)經(jīng)預(yù)防性回腸造口部位取標(biāo)本對造口還納的影響分析 （1）觀察兩組造口還納手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括造口還納率、造口還納間隔時間、造口還納手術(shù)時間及術(shù)中出血量等情況；（2）分析造口還納間隔時間的獨立影響因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）或M（QL，QU）表示，比較采用t檢驗或秩和檢驗。計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗。采用最優(yōu)尺度回歸分析探討造口還納間隔時間的獨立影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)經(jīng)預(yù)防性回腸造口部位取標(biāo)本的可行性分析

2.1.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與非回腸造口部位取標(biāo)本組相比，回腸造口部位取標(biāo)本組手術(shù)時間較 短【169.0 （136.0， 207.8） minvs. 211 （179，250）min，Z＝-5.755，P＜0.001】、術(shù)中出血量較少【30（20，50）mLvs.50（50，100）mL，Z＝-5.382，P＜0.001】。

2.1.2 兩組直腸癌低位前切除術(shù)后腹部輔助切口及造口相關(guān)并發(fā)癥比較 非回腸造口部位取標(biāo)本組術(shù)后腹部輔助切口出血4 例（3.7%）、切口感染2 例（1.8%）、切口疝1 例（0.9%）；回腸造口部位取標(biāo)本組無腹部輔助切口，切口相關(guān)并發(fā)癥0 例，兩組切口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7.558，P＝0.006）。非回腸造口部位取標(biāo)本組40例（36.7%）發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥，其中造口旁疝8 例（7.3%），脫垂1 例（0.9%），造口回縮1 例（0.9%），狹窄1例（0.9%），出血3例（2.8%），肉芽腫1例（0.9%），造口周圍皮炎17例（15.6%），真皮潰瘍4 例（3.7%），淺表黏膜皮膚分離4 例（3.7%）；回腸造口部位取標(biāo)本組發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥31 例（27.2%），其中造口旁疝5例（4.4%），造口回縮1例（0.9%），出血1 例（0.9%），造口周圍皮炎21 例（18.4%），真皮潰瘍3 例（2.6%），兩組造口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2.319，P＝0.128）。

2.2 腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)經(jīng)預(yù)防性回腸造口部位取標(biāo)本對造口還納的影響分析

2.2.1 兩組造口還納術(shù)的相關(guān)手術(shù)指標(biāo) 非回腸造口部位取標(biāo)本組有102 例（93.6%）患者行造口還納術(shù)，回腸造口部位取標(biāo)本組有102 例（89.5%）患者行造口還納術(shù)，兩組造口還納率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.204，P＝0.272）。與非回腸造口部位取標(biāo)本組相比，回腸造口部位取標(biāo)本組的造口還納間隔時間較短【217（147.5，289.5）minvs. 256.5（193.8，371.0）min，Z＝-3.595，P＜0.001】、造口還納手術(shù)時間較短【（80.8±25.3）minvs. （95.7±30.4）min，t＝14.902，P＜0.001】、造口還納術(shù)中出血量較少【20（10，20）mLvs.30（20，50）mL，Z＝-4.927，P＜0.001】。

2.2.2 造口還納間隔時間的獨立影響因素分析 在校正潛在的混雜因素后，最優(yōu)尺度回歸分析結(jié)果顯示，取標(biāo)本部位（P＝0.014）、新輔助化療（P＝0.037）、輔助化療（P＝0.044）、術(shù)后并發(fā)癥（P＝0.018）是造口還納間隔時間的獨立影響因素，見表2。

表2 造口還納間隔時間的獨立影響因素最優(yōu)尺度回歸分析結(jié)果

3 討論

吻合口漏是直腸癌低位前切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致住院時間延長，住院費用增加，影響生活質(zhì)量，增加死亡率，發(fā)生率為2.6%～26.2%[6-11]。目前，腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)的常規(guī)取樣做法是通過腹部輔助切口從腹腔中取出標(biāo)本，然后做預(yù)防性造口，預(yù)防吻合口漏，因此兩個腹部切口是不可避免的。為減少切口數(shù)量，選擇從造口處取標(biāo)本或在輔助切口造口是臨床醫(yī)師探索的方向。預(yù)防性回腸造口在直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛。Gu 等[12]的研究表明，在直腸癌低位前切除術(shù)中，預(yù)防性回腸造口可以減少吻合口漏的發(fā)生，降低二次手術(shù)的概率[12]。此外，研究報道從預(yù)防性回腸造口處取出標(biāo)本是安全可行的，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的原則[4-5,13]。然而，當(dāng)涉及到取病理標(biāo)本時，該術(shù)式是否優(yōu)于非回腸造口尚無定論。

在本研究中，我們對比了腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后從預(yù)防性回腸造口部位取出標(biāo)本的回腸造口部位取標(biāo)本組和另作一腹部切口取出標(biāo)本的非回腸造口部位取標(biāo)本組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示回腸造口部位取標(biāo)本組的手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少，說明經(jīng)預(yù)防性回腸造口部位取標(biāo)本可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，具有一定的安全性和優(yōu)勢。同時，本研究還對比了兩組發(fā)生切口及造口相關(guān)并發(fā)癥的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非回腸造口部位取標(biāo)本組7例（6.4%）發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥，回腸造口部位取標(biāo)本組因無腹部輔助切口，切口相關(guān)并發(fā)癥0例，兩組切口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7.558，P＝0.006）；非回腸造口部位取標(biāo)本組40例（36.7%）發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥，回腸造口部位取標(biāo)本組發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥31 例（27.2%），兩組造口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2.319，P＝0.128），說明經(jīng)預(yù)防性回腸造口部位取標(biāo)本可以減少切口相關(guān)并發(fā)癥，且不增加造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，具有一定的安全性和可行性。研究表明，回腸造口術(shù)可以減少因術(shù)后吻合口漏帶來的臨床不良事件，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為17%～45%[14-16]。本研究回腸造口部位取標(biāo)本組造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為27.2%，與文獻報道相符。

本研究還分析了從不同部位取標(biāo)本對造口還納的影響，結(jié)果顯示非回腸造口部位取標(biāo)本組有102 例（93.6%）患者行造口還納術(shù)，回腸造口部位取標(biāo)本組有102例（89.5%）患者行造口還納術(shù)，兩組造口還納率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.204，P＝0.272），說明從回腸部位取標(biāo)本與否不影響造口還納率；與非回腸造口部位取標(biāo)本組相比，回腸造口部位取標(biāo)本組的造口還納間隔時間和手術(shù)時間較短、造口還納術(shù)中出血量較少（P＜0.001）。其中，從回腸造口處取標(biāo)本的患者造口還納間隔時間較短，可能和回腸造口處取標(biāo)本無腹部輔助切口相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。既往研究報道，造口還納間隔時間從91天到259天不等，還納間隔時間受初次手術(shù)后恢復(fù)時間、造口術(shù)后并發(fā)癥、輔助治療等因素影響[15-17]。造口還納間隔時間與患者術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)，患者攜帶造口的時間有時會比最初建議的時間長得多，這對患者的身體、心理健康以及醫(yī)療預(yù)算都有很大的影響。此外，并不是所有的預(yù)防性回腸造口都是可還納的，3%～25%的回腸造口可能成為永久性造口[18-21]。造口還納延遲的原因包括手術(shù)并發(fā)癥、有癥狀的吻合口漏、直腸癌低位前切除術(shù)術(shù)后化療等[22-23]。本研究進一步的最優(yōu)尺度回歸分析發(fā)現(xiàn)，取標(biāo)本部位、新輔助化療、輔助化療、術(shù)后并發(fā)癥均是造口還納間隔時間的獨立影響因素。必須指出的是，雖然本研究結(jié)果顯示回腸造口部位取標(biāo)本手術(shù)時間較短，且為造口還納間隔時間的獨立影響因素，理論上有提高造口還納率的潛力，但實際并未觀察到造口還納率的提高，這可能是由于本研究樣本量較小或受到一些未知混雜因素影響所導(dǎo)致。

綜上所述，經(jīng)預(yù)防性回腸造口部位取標(biāo)本可以縮短手術(shù)時間、造口還納的手術(shù)時間和間隔時間，減少術(shù)中出血量和切口相關(guān)并發(fā)癥，且不增加造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，具有一定的安全性和可行性。此外，取標(biāo)本部位、新輔助化療、輔助化療、術(shù)后并發(fā)癥均是造口還納間隔時間的獨立影響因素。但本研究存在一定的局限性，如回顧性研究、單中心、樣本量較小、僅納入中國患者等，還需要前瞻性隨機對照研究進一步驗證從預(yù)防性回腸造口部位取標(biāo)本的可行性和安全性。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。