譚嘉男，韓方海

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胃腸外科 廣東廣州 510120

我國(guó)仍是胃癌大國(guó)，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)胃癌發(fā)病率、死亡率在惡性腫瘤中均排第3 位[1]。外科手術(shù)仍是治愈胃癌的主要手段，傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)，需通過(guò)腹壁輔助切口將標(biāo)本取出并完成消化道重建，而腹壁切口的美觀效果及相關(guān)并發(fā)癥未能將微創(chuàng)理念發(fā)揮到極致。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）最早在結(jié)直腸外科領(lǐng)域中興起并迅速在國(guó)內(nèi)外推廣，其技術(shù)可行性和腫瘤安全性已經(jīng)得到有效論證[2]?，F(xiàn)今微創(chuàng)手術(shù)操作日益成熟，微創(chuàng)器械逐漸完善，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可以在腹腔鏡/達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下完成胃癌根治性手術(shù)及消化道重建，這使得NOSES 技術(shù)在胃癌根治性手術(shù)中應(yīng)用成為可能。隨著我國(guó)全民健康、早診早治理念的鋪開(kāi)，早期胃癌病例數(shù)不斷增加，胃癌NOSES也將成為未來(lái)的趨勢(shì)。但目前胃癌NOSES在我國(guó)正處于起步階段，部分問(wèn)題尚有爭(zhēng)議，本文就胃癌NOSES現(xiàn)狀進(jìn)行回顧性闡述和展望未來(lái)。

1 胃癌NOSES概述

NOSES 的概念早在數(shù)十年前已被提出。1991年，Stewart 等[3]首先報(bào)道了1 例腹腔鏡切除結(jié)腸平滑肌肉瘤后經(jīng)陰道取出標(biāo)本的病例，該病例采用的術(shù)式成為NOSES 的雛形。2008 年，Palanivelu 等[4]報(bào)道了經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)（7 例患者），并將該手術(shù)方式命名為NOSES。NOSES是指使用腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、經(jīng)肛內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺(tái)完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建）和經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)[5]。NOSES術(shù)后患者腹壁沒(méi)有取標(biāo)本切口，僅存留幾處微小戳卡瘢痕，表現(xiàn)出較佳的微創(chuàng)效果。國(guó)內(nèi)NOSES 起步較晚，王錫山教授首次系統(tǒng)性歸納提出NOSES 概念和規(guī)范，并在2017 年發(fā)布《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2017）》[5]，至此國(guó)內(nèi)結(jié)直腸腫瘤NOSES技術(shù)得以大力推廣，并在2019年進(jìn)行修訂并發(fā)布了《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2019 版）》[6]，對(duì)結(jié)直腸腫瘤NOSES 體系進(jìn)行了更新和完善，促成國(guó)內(nèi)百家中心開(kāi)展NOSES 技術(shù)，使該項(xiàng)技術(shù)更為成熟并推向頂峰。目前，NOSES 已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科、普通外科、泌尿外科及婦科等多個(gè)領(lǐng)域[7-9]。

近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)在胃癌治療中被普及，多項(xiàng)大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果證明其在胃癌手術(shù)治療中的可行性和腫瘤學(xué)安全性[10-14]。胃癌根治術(shù)后全腹腔鏡下消化道重建技術(shù)也逐漸成熟，如Overlap 法[15]、π 型吻合法[16]、功能性端端吻合（functional end-toend anastomosis，F(xiàn)EEA）法[17]，學(xué)者們并就這些技術(shù)制定了相應(yīng)的專家共識(shí)和操作指南[18]，這些技術(shù)也在各中心單位實(shí)踐與革新。研究表明，全腹腔鏡下消化道重建是安全、可行的[19-20]。因此，胃癌NOSES應(yīng)運(yùn)而生，成為NOSES 理論體系的重要延伸。2019年，中國(guó)經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)聯(lián)盟發(fā)布了《胃癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2019 版）》[21]；隨后，《胃癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）國(guó)際共識(shí)》發(fā)布[22]，這些共識(shí)對(duì)胃癌NOSES 的適應(yīng)證選擇、操作規(guī)范、并發(fā)癥處理均進(jìn)行了詳盡的闡述，旨在為該技術(shù)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用提供參考依據(jù)和行業(yè)準(zhǔn)則，也為胃癌NOSES 在國(guó)內(nèi)的推廣奠定了良好的基礎(chǔ)。

2 胃癌NOSES國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

胃癌NOSES 的起步較結(jié)直腸癌晚。2011 年，Jeong 等[23]對(duì)4 例早期胃癌患者進(jìn)行經(jīng)陰道取出標(biāo)本的腹腔鏡胃癌根治術(shù)，證明了該技術(shù)的可行性。2015年，Sumer等[24]針對(duì)進(jìn)展期胃癌患者開(kāi)展了經(jīng)陰道取出標(biāo)本的腹腔鏡胃癌根治術(shù)，證實(shí)了腹腔鏡下胃癌NOSES 手術(shù)可用于進(jìn)展期胃癌的治療。同年，黎介壽團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對(duì)8例胃癌患者進(jìn)行根治性切除和經(jīng)陰道取標(biāo)本的應(yīng)用，術(shù)后未見(jiàn)吻合口狹窄和吻合口漏發(fā)生，6個(gè)月內(nèi)未報(bào)告腫瘤復(fù)發(fā)征象，他們的研究證實(shí)了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)胃癌NOSES 的可行性和安全性[25]。2017 年，Hüscher 等[26]開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估了已開(kāi)展的14例經(jīng)口取標(biāo)本的胃癌NOSES 圍術(shù)期結(jié)果和腫瘤學(xué)結(jié)局，其結(jié)果提示經(jīng)口取標(biāo)本的早期胃癌NOSES 可縮短術(shù)后住院時(shí)間，且腫瘤安全性與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)無(wú)明顯差異。國(guó)內(nèi)對(duì)胃癌NOSES 的報(bào)道主要集中在《胃癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2019 版）》發(fā)布后，雖然報(bào)道時(shí)間較晚，但更為成熟。劉金超等[27]分析38 例經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的完全腹腔鏡下胃腫瘤切除術(shù)的臨床效果，術(shù)后未觀察到直腸、陰道切口等相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)19 個(gè)月的隨訪，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象。田艷濤團(tuán)隊(duì)報(bào)道了1 例經(jīng)肛門(mén)拖出標(biāo)本的遠(yuǎn)端胃癌NOSES 病例，包括手術(shù)操作與術(shù)后隨訪情況，NOSES 術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后復(fù)查未見(jiàn)直腸狹窄、直腸漏及復(fù)發(fā)征象[28]。張濤團(tuán)隊(duì)對(duì)比分析行經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡胃癌NOSES（12 例）和傳統(tǒng)經(jīng)腹取標(biāo)本的腹腔鏡胃癌根治術(shù)（25 例）患者的近期療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡胃癌NOSES 組術(shù)后康復(fù)更快，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[29]。此外，該研究納入的病例還覆蓋了進(jìn)展期胃癌，支持經(jīng)陰道取標(biāo)本的胃癌NOSES 的可行性[29]。與結(jié)直腸癌NOSES 不同，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本胃癌NOSES 的研究成果，大樣本研究在多個(gè)中心單位正處于臨床試驗(yàn)階段。

3 胃癌NOSES術(shù)式與命名、適應(yīng)證與禁忌證

3.1 胃癌NOSES術(shù)式與命名

根據(jù)消化道重建方式及標(biāo)本取出途徑的不同，《胃癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2019版）》[21]將胃癌NOSES 命名為三大類九種術(shù)式，即經(jīng)口NOSES（transoral-NOSES，To-NOSES）、經(jīng)直腸NOSES（transanal-NOSES，Ta-NOSES）與經(jīng)陰道NOSES（transvaginal-NOSES，Tv-NOSES）三大類，根據(jù)胃切除范圍的不同，如遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、近端胃癌根治術(shù)、全胃切除術(shù)及胃局部切除術(shù)，將胃癌NOSES細(xì)分為九種術(shù)式（如表1）。

表1 胃癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（GC-NOSES）命名[21]

3.2 胃癌NOSES適應(yīng)證與禁忌證

與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較，胃癌NOSES的要求更為嚴(yán)格，術(shù)者需要嚴(yán)格遵循“無(wú)菌無(wú)瘤”原則，掌握NOSES操作規(guī)范。在適應(yīng)證與禁忌證方面，首先要符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證的基本要求。此外，胃癌NOSES也有其特有適應(yīng)證與禁忌證，根據(jù)不同的取標(biāo)本途徑，其適應(yīng)證與禁忌證也有所區(qū)別[21]。具體為（1）胃癌經(jīng)口NOSES的適應(yīng)證包括：①胃壁良、惡性腫瘤，內(nèi)鏡下無(wú)法完整切除者；②病灶最大直徑＜2 cm為宜；③T2期或T3期為宜。（2）胃癌經(jīng)直腸NOSES的適應(yīng)證包括：①胃良、惡性腫瘤，經(jīng)口無(wú)法取標(biāo)本者；②T2期或T3期為宜；③標(biāo)本最大徑≤3 cm為宜；④體質(zhì)量指數(shù)＜30 kg/m2。（3）胃癌經(jīng)陰道NOSES的適應(yīng)證包括：①胃良、惡性腫瘤，經(jīng)口無(wú)法取標(biāo)本的女性患者；②T2期或T3期為宜；③標(biāo)本最大徑3～5 cm為宜；④體質(zhì)量指數(shù)＜30 kg/m2。（4）胃癌NOSES相對(duì)禁忌證：①腫瘤局部病期較晚、病灶較大；②肥胖患者（體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2）；③合并急性胃腸道梗阻、腫瘤穿孔、出血等需要急診手術(shù)者；④盆腔手術(shù)史者；⑤直腸肛門(mén)或陰道畸形等。此外，對(duì)于未婚女性、有生育要求或有婦科疾病的患者，則不宜選用經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)。

4 胃癌NOSES目前存在的爭(zhēng)議

NOSES 術(shù)后患者疼痛感受輕、住院時(shí)間縮短的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)得到了廣泛認(rèn)可，在結(jié)直腸癌手術(shù)中已應(yīng)用廣泛，但胃癌NOSES 尚處于起步階段，其不可避免地面臨以下兩個(gè)問(wèn)題帶來(lái)的爭(zhēng)議，一是經(jīng)自然通道取出標(biāo)本所導(dǎo)致的路徑損傷；二是腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)。在此，筆者根據(jù)已有的報(bào)道進(jìn)行討論。

4.1 經(jīng)自然通道取出標(biāo)本所導(dǎo)致的路徑損傷

胃癌手術(shù)后標(biāo)本體積較大，因此在經(jīng)自然通道取出時(shí)易損傷取出路徑，尤其是經(jīng)口胃癌NOSES，因食管有三個(gè)生理性的狹窄部位，拖出時(shí)易造成食道黏膜損傷、撕裂出血，有食管靜脈曲張或小的動(dòng)脈瘤更易出現(xiàn)術(shù)中食管出血。在Hüscher 等[26]經(jīng)口胃癌NOSES 的研究中，需將切除標(biāo)本在腹腔內(nèi)分段切割成后才取出。因此，經(jīng)口胃癌NOSES 對(duì)標(biāo)本取出的技術(shù)要求更高，對(duì)適應(yīng)證的篩選更為嚴(yán)格。陰道因柔韌性與延展性好，肌肉與血流豐富，在NOSES自然通道選擇中具有先天優(yōu)勢(shì)，據(jù)已有的報(bào)道經(jīng)陰道途徑取標(biāo)本引起的主要并發(fā)癥包括骨盆疼痛、膀胱功能障礙、直腸陰道瘺等，但多與操作損傷相關(guān)[30]。經(jīng)直腸取標(biāo)本是男性患者NOSES 的首選方式，但同樣存在類似的問(wèn)題。于剛等[31]報(bào)道了1例胃癌NOSES 經(jīng)直腸取標(biāo)本后出現(xiàn)直腸漏的病例，考慮因直腸切口小導(dǎo)致的直腸損傷及縫合不確切所致，經(jīng)改良操作后連續(xù)20 例患者未再出現(xiàn)該并發(fā)癥，說(shuō)明規(guī)范操作能有效減少直腸漏的發(fā)生，支持胃癌NOSES 的技術(shù)可行性與安全性。這也體現(xiàn)了制定指南，統(tǒng)一規(guī)范的重要性。

4.2 經(jīng)自然通道取出標(biāo)本導(dǎo)致的腫瘤種植

NOSES 是否會(huì)導(dǎo)致腫瘤種植是研究者更為關(guān)心的問(wèn)題，針對(duì)胃癌NOSES 的腫瘤學(xué)預(yù)后，尚無(wú)中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果報(bào)道，但是在短期療效中支持其腫瘤學(xué)安全性[26-28]，這一點(diǎn)我們從結(jié)直腸癌NOSES隨訪數(shù)據(jù)中也可以得到部分啟示：據(jù)報(bào)道，結(jié)腸癌開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的切口復(fù)發(fā)率分別約為1%和1.3%[32]。根據(jù)Gündo?an等[33]報(bào)道23 例結(jié)腸切除經(jīng)陰道取標(biāo)本的患者中出現(xiàn)1 例陰道口復(fù)發(fā)，雖達(dá)到4.3%，但其研究樣本量較少。而中國(guó)NOSES 聯(lián)盟大樣本數(shù)據(jù)顯示，701 例結(jié)直腸癌NOSES 隨訪患者中，3 年總體生存率與無(wú)疾病生存率分別為93.2%和82.2%，達(dá)到與腹腔鏡根治性手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)預(yù)后水平，支持結(jié)直腸癌NOSES 技術(shù)的可行性[2]；其中492 例結(jié)直腸癌經(jīng)陰道NOSES 患者隨訪中，未見(jiàn)陰道切口種植的發(fā)生，而這一結(jié)果可能依賴于嚴(yán)格且規(guī)范的自然通道保護(hù)措施。近期還有研究對(duì)比了腹腔鏡無(wú)切口與小切口直腸前切除術(shù)腹腔沖洗液培養(yǎng)情況，腹腔沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果為NOSES 組2/26，小切口組1/34，提示NOSES 不增加術(shù)后盆腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，符合無(wú)菌原則[34]。另一研究報(bào)道30 例結(jié)直腸癌NOSES 腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞的檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)沖洗液腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性病例[35]，綜上認(rèn)為NOSES 技術(shù)可以達(dá)到根治性手術(shù)的“無(wú)菌無(wú)瘤”要求，但是嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，“無(wú)菌無(wú)瘤”原則的操作規(guī)范應(yīng)被強(qiáng)調(diào)。

5 小結(jié)與展望

嚴(yán)格掌握操作規(guī)范的胃癌NOSES能最大程度上減少患者術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)，是現(xiàn)代微創(chuàng)外科的進(jìn)步。目前針對(duì)胃癌NOSES的中長(zhǎng)期腫瘤學(xué)研究尚無(wú)報(bào)道，但根據(jù)結(jié)直腸癌NOSES的理論延續(xù)，在嚴(yán)格的適應(yīng)證選擇下，胃癌NOSES也在國(guó)內(nèi)多中心逐步開(kāi)展。未來(lái)更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將在多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)中產(chǎn)生，相信胃癌NOSES會(huì)成為下一個(gè)外科領(lǐng)域術(shù)式創(chuàng)新的熱點(diǎn)，造福更多的胃癌患者。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。