何旭，韓鼎盛，黎雅琳，張嘉誠，黃婷婷，周彥汝，張嵐,4*

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院MRI 科，河南 鄭州 450000；4.河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥信息智能分析與利用鄭州市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450000；*通信作者 張嵐 13837187787@163.com

肝膿腫由病原微生物沿肝動(dòng)脈、門靜脈系統(tǒng)和膽管系統(tǒng)感染所致[1]，典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和劇烈腹痛，影像學(xué)征象有蜂窩征、簇形征或花瓣征等[2]。隨著免疫缺陷人群的增多和抗生素的廣泛運(yùn)用，肝膿腫以非細(xì)菌性感染如真菌、結(jié)核分枝桿菌或寄生蟲等所致不典型肝膿腫（atypical hepatic abscess，AHA）居多，其典型臨床表現(xiàn)少見且缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)，與肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌和肝轉(zhuǎn)移瘤等的影像學(xué)表現(xiàn)存在一定的交叉和重疊[3]。肝轉(zhuǎn)移瘤通常為肝內(nèi)多發(fā)病灶，少數(shù)為單發(fā)，在原發(fā)病灶未明確的情況下，鑒別AHA和肝轉(zhuǎn)移瘤非常困難。在MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)上，肝膿腫在動(dòng)脈期表現(xiàn)為膿腫壁的環(huán)形強(qiáng)化并持續(xù)強(qiáng)化，且多伴有動(dòng)脈期一過性肝實(shí)質(zhì)異常強(qiáng)化（transient hepatic abnormal enhancement，THAE），而大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移瘤動(dòng)脈期表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，也可出現(xiàn)病灶周圍肝實(shí)質(zhì)的短暫性強(qiáng)化[4-5]，因此兩者的鑒別診斷具有較大的挑戰(zhàn)性。

肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)MRI能夠同時(shí)提供多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和肝膽期（hepatobiliary phase，HBP）圖像，有助于更好地顯示肝內(nèi)病灶和鑒別肝臟病變[6]。本研究旨在探討Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對(duì)AHA與單發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤（solitary hepatic metastasis，SHM）的鑒別診斷價(jià)值，為臨床診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2019年9月—2023年2月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的84例AHA和SHM的臨床及影像資料。男51例，女33例，年齡32～81歲，平均（56.6±13.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行肝臟Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI（包括動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期及HBP），若患者進(jìn)行多次檢查，僅納入第一次的Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI圖像；②肝內(nèi)單發(fā)病灶；③Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查后1周內(nèi)經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)切除病理證實(shí)為AHA或SHM；④檢查前未接受任何相關(guān)治療，如全身或局部抗生素或抗結(jié)核治療、介入治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝膿腫形成期，肝組織壞死液化徹底，有明顯膿腔形成的典型肝膿腫；②MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為無強(qiáng)化的病灶；③圖像不清晰或存在嚴(yán)重呼吸運(yùn)動(dòng)偽影不能用于評(píng)估。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2023HL-034-01）。

1.2 檢查方法 采用Philips Ingenia 3.0T MRI儀及16通道腹部線圈，呼吸觸發(fā)模式。檢查前患者空腹6 h以上，并進(jìn)行呼吸和屏氣訓(xùn)練。使用10 ml Gd-EOBDTPA（顯愛，正大天晴藥業(yè)公司）（0.025 mmol/kg），注射速度1 ml/s，注射完畢后用生理鹽水20 ml沖洗。注射對(duì)比劑后分別在15～20 s、60 s、180 s、15～20 min掃描雙動(dòng)脈期（連續(xù)掃描動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期）、門靜脈期、延遲期及HBP。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）的b值取0和800 s/mm2。掃描序列及參數(shù)見表1。

表1 肝臟Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描序列及參數(shù)

1.3 圖像分析 由2名具有5～10年工作經(jīng)驗(yàn)的MRI診斷醫(yī)師采用盲法分別閱片，意見不一致時(shí)由另一名副主任醫(yī)師進(jìn)行判斷并達(dá)成一致。MRI各序列以周圍正常肝實(shí)質(zhì)作為參考，將病灶信號(hào)強(qiáng)度定義為高、等和低信號(hào)。評(píng)估指標(biāo)包括，①一般特征：形態(tài)、最大徑；②MRI平掃特征：T2WI病灶呈高信號(hào)、T1WI呈低信號(hào)；③MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)：動(dòng)脈期強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度（以大血管強(qiáng)化程度為標(biāo)準(zhǔn)）及THAE；④門靜脈期及延遲期強(qiáng)化方式；⑤DWI征象：非環(huán)形高信號(hào)，定義為病灶整體呈均勻高信號(hào)或不均勻高信號(hào)，無靶樣外觀；靶樣高信號(hào)，定義為DWI病灶中央低信號(hào)、邊緣高信號(hào)；⑥表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值：在b =800 s/mm2的ADC圖中，勾畫感興趣區(qū)并測量ADC值（避開病灶內(nèi)的囊變、出血、液化壞死區(qū)，取每個(gè)病灶最大截面及其上下層面各測量1次，取3次的平均值）；⑦HBP病灶邊緣信號(hào)特征：于動(dòng)脈期及HBP，選取病灶最大截面，分別測量病灶最大徑，包括動(dòng)脈期呈環(huán)形強(qiáng)化環(huán)最大徑，以此界定HBP病灶邊緣，并以周圍肝實(shí)質(zhì)信號(hào)為參照，將病灶邊緣分為缺損區(qū)（與病灶中心低信號(hào)區(qū)相近或更低）和非缺損區(qū)，非缺損區(qū)又分為灰色區(qū)（比病灶中心高但較周圍肝實(shí)質(zhì)低）和攝取區(qū)（與周圍肝實(shí)質(zhì)信號(hào)相近或更高），見圖1。

圖1 動(dòng)脈期呈環(huán)形強(qiáng)化的病灶根據(jù)病灶邊緣部分在HBP的表現(xiàn)分類。A.缺損區(qū)；B.灰色區(qū)；C.攝取區(qū)；星號(hào)表示病灶邊緣動(dòng)脈期呈環(huán)形強(qiáng)化的部分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0和MedCalc 15.8軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素Logistic回歸分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二分類多因素Logistic回歸模型分析，篩選出AHA與SHM的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各因素獨(dú)立及聯(lián)合預(yù)測AHA的診斷效能，并計(jì)算相應(yīng)的曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，以Delong檢驗(yàn)進(jìn)行AUC比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 AHA組36例，年齡32～81歲，8例伴不同程度的乙型病毒性肝炎肝硬化，臨床表現(xiàn)：輕中度發(fā)熱7例、甲胎蛋白升高（≥7 ng/ml）8例。SHM組48例，年齡26～88歲，7例有乙型病毒性肝炎病史，臨床表現(xiàn)：輕度發(fā)熱4例、甲胎蛋白升高12例。SHM的原發(fā)腫瘤包括結(jié)直腸癌12例、胰腺癌7例、肺癌5例、胃癌5例、乳腺癌5例、膽囊癌4例、肝內(nèi)膽管癌2例、壺腹癌2例、食管癌1例、食管下段賁門癌1例、前列腺癌1例、宮頸癌1例、子宮內(nèi)膜癌1例及卵巢癌1例。AHA與SHM 組患者一般特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 AHA與SHM組患者的一般特征比較

2.2 MRI征象 單因素Logistic回歸分析顯示：DWI非環(huán)形高信號(hào)、HBP病灶邊緣非缺損區(qū)AHA組多見，而DWI靶樣高信號(hào)、HBP病灶邊緣缺損區(qū)SHM組多見（P均＜0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將上述變量納入二分類多因素Logistic回歸分析顯示：DWI非環(huán)形高信號(hào)（OR=5.467，95%CI1.206～24.789）和HBP病灶邊緣非缺損區(qū)（OR=18.611，95%CI5.254～65.922）是AHA的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)（圖2、3，表3）。

圖2 男，70歲，SHM。病灶（箭）位于S8，最大徑為10.9 mm。A.T1WI呈稍低信號(hào)；B.T2WI呈高信號(hào)；C.DWI病灶呈靶樣高信號(hào)；D.動(dòng)脈期病灶呈環(huán)形強(qiáng)化；E.門靜脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化；F.HBP病灶邊緣缺損區(qū)：病灶邊緣低信號(hào)，中央呈相對(duì)高信號(hào)

圖3 男，55歲，AHA。病灶（箭）位于S3，最大徑為6.8 mm。A.T1WI呈稍低信號(hào)；B.T2WI呈稍高信號(hào)；C.DWI病灶呈非環(huán)形高信號(hào)；D.動(dòng)脈期病灶呈環(huán)形強(qiáng)化；E.門靜脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化；F.HBP病灶邊緣灰色區(qū)，外周帶信號(hào)比中心高但較周圍肝實(shí)質(zhì)低

2.3 ROC曲線分析 DWI非環(huán)形高信號(hào)、HBP病灶邊緣非缺損區(qū)單獨(dú)預(yù)測AHA的AUC分別為0.688和0.819，均低于兩者聯(lián)合的AUC（0.860，Z=2.420、4.143、2.005，P均＜0.05）；DWI非環(huán)形高信號(hào)、HBP病灶邊緣非缺損區(qū)及兩者聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測AHA的準(zhǔn)確度分別為66.7%、80.9%和83.3%，兩者聯(lián)合后顯著提高了AHA的診斷效能（表4）。

3 討論

肝臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最常見的部位之一，任何部位的惡性腫瘤均可經(jīng)門靜脈、肝動(dòng)脈和淋巴系統(tǒng)等轉(zhuǎn)移至肝臟[7]。而肝膿腫在形成不完全的早期、轉(zhuǎn)入慢性階段或者吸收好轉(zhuǎn)時(shí)影像學(xué)征象常不典型，與動(dòng)脈期強(qiáng)化方式相似的肝轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn)易重疊或交叉[8]。早期明確診斷對(duì)于正確選擇治療方案具有重要的臨床價(jià)值[9]。本研究通過Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI甄別HBP的細(xì)微征象，并聯(lián)合DWI對(duì)AHA和SHM進(jìn)行鑒別診斷。

3.1 AHA與SHM的常規(guī)MRI鑒別診斷 DWI是唯一能夠檢測活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散情況的MRI功能成像方式[10]，通過測量感興趣區(qū)的ADC值進(jìn)行量化分析，在鑒別肝臟腫瘤良惡性方面有一定意義[11]。本研究結(jié)果表明，SHM的平均ADC值與AHA無顯著差異，原因與本組AHA無典型膿腔形成，或AHA處于晚期階段，組織病理學(xué)上以纖維組織為主有關(guān)。另一方面，AHA DWI多表現(xiàn)為非環(huán)形高信號(hào)，而SHM則為靶樣高信號(hào)，造成DWI表現(xiàn)不一的原因是AHA多由炎癥細(xì)胞、肉芽組織和蛋白含量較高的濃稠液體組成[12]，而SHM病灶中心存在囊變壞死區(qū)，DWI以低信號(hào)為主，隨著腫瘤內(nèi)細(xì)胞密度增加、細(xì)胞外間隙變小，富集腫瘤細(xì)胞的病灶邊緣呈高信號(hào)[13]，因此SHM多表現(xiàn)為DWI靶樣高信號(hào)。

AHA與SHM均可表現(xiàn)為動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化并持續(xù)強(qiáng)化，且多伴有THAE。本研究結(jié)果顯示，AHA與SHM均有75%出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化。AHA呈環(huán)形強(qiáng)化與其病理學(xué)特征相關(guān)。本組經(jīng)病理證實(shí)為肉芽腫性炎的AHA多由結(jié)核分枝桿菌或寄生蟲感染引起。結(jié)核性肝膿腫由廣泛的干酪樣變、壞死和肉芽組織組成[14]。寄生蟲感染是由蟲體引發(fā)肝實(shí)質(zhì)發(fā)生急性壞死，伴大量炎癥細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集，導(dǎo)致壞死區(qū)被纖維組織包裹[15]。肉芽腫性炎由富含炎癥細(xì)胞、肉芽組織的膿腫壁和中心未完全液化的部分膿腔構(gòu)成，對(duì)比劑在肉芽組織伴纖維化的膿腫壁擴(kuò)散較緩慢，這是導(dǎo)致AHA出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化且持續(xù)性強(qiáng)化的原因[8]，而SHM動(dòng)脈期邊緣環(huán)形強(qiáng)化與病灶邊緣富血供的腫瘤細(xì)胞有關(guān)[16]。Zhuo等[5]發(fā)現(xiàn)AHA出現(xiàn)THAE的概率較高，THAE是AHA的重要征象之一。這是因?yàn)锳HA通常在膿腫形成早期引起局部門靜脈血流減少和代償性動(dòng)脈血流增加[4]。而SHM周圍出現(xiàn)THAE是由于SHM的占位效應(yīng)壓迫或侵犯門靜脈分支，動(dòng)脈血流代償性灌注所致，多見于富血供腫瘤的轉(zhuǎn)移灶[17]。因此THAE的出現(xiàn)僅能高度提示AHA的可能性，并不具有特異性。

3.2 Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI鑒別診斷的優(yōu)勢 Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI可提供反映病灶血供特征的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像和肝細(xì)胞功能情況的HBP圖像[18]。本研究結(jié)果顯示，88.9%的AHA病灶邊緣HBP出現(xiàn)非缺損區(qū)，包括38.9%的病灶邊緣HBP灰色區(qū)和50.0%的病灶邊緣HBP攝取區(qū)。多因素Logistic回歸分析顯示，DWI非環(huán)形高信號(hào)以及HBP病灶邊緣非缺損區(qū)均為預(yù)測AHA的獨(dú)立因素，DWI聯(lián)合HBP病灶邊緣非缺損區(qū)可顯著提高AHA的診斷效能。AHA病灶邊緣由正常功能的肝細(xì)胞、肉芽組織和炎癥細(xì)胞構(gòu)成，對(duì)Gd-EOBDTPA的攝取不受限或輕度受限，與周圍肝實(shí)質(zhì)相比HBP病灶邊緣呈等或稍高信號(hào)[5]。當(dāng)病灶邊緣為富含纖維肉芽組織的膿腫壁時(shí)，可引起對(duì)比劑的滯留或緩慢清除，因此HBP病灶邊緣呈等信號(hào)[19]；若病灶邊緣以炎癥細(xì)胞浸潤為主，常含功能減低的肝細(xì)胞，在HBP仍能攝取對(duì)比劑，故AHA的病灶邊緣可呈稍高信號(hào)。此外，極小部分的AHA在HBP病灶邊緣出現(xiàn)缺損區(qū)，這可能由于感染或炎癥導(dǎo)致外周肝細(xì)胞或膽管功能受損嚴(yán)重，無法攝取對(duì)比劑而在HBP出現(xiàn)缺損區(qū)[5]。轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)不含正常功能的肝細(xì)胞，而腫瘤細(xì)胞無法攝取Gd-EOB-DTPA，因此大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤HBP表現(xiàn)為病灶邊緣攝取缺陷。Choi等[19]發(fā)現(xiàn)78.9%的轉(zhuǎn)移瘤HBP為病灶邊緣缺損區(qū)或靶征，與本研究結(jié)果一致。本組SHM中12例HBP表現(xiàn)為病灶邊緣的非缺損區(qū)或反靶征，即病灶中心低信號(hào)而周圍呈相對(duì)高信號(hào)，多見于消化道腫瘤的肝轉(zhuǎn)移，多由于病灶中心發(fā)生液化壞死，HBP呈相對(duì)于邊緣的更低信號(hào)[20-21]。

3.3 本研究的局限性 AHA病例數(shù)較少，在后續(xù)研究中應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行比較；納入的AHA以非細(xì)菌性感染居多。

總之，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對(duì)AHA與SHM的鑒別診斷具有重要價(jià)值，DWI非環(huán)形高信號(hào)與HBP病灶邊緣非缺損區(qū)是AHA的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，兩者聯(lián)合能夠提高AHA的診斷效能。