王爽，馬兆麗，魯娜，樸藝蘭,*

1.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，吉林 延吉 133000；2.延邊大學(xué)，吉林 延吉 133000；*通信作者 樸藝蘭 1419299989@qq.com

乳腺黏液腺癌（mucinous breast carcinoma，MBC）又稱黏液癌、膠樣癌，是特殊類型浸潤性乳腺癌中相對少見的一種類型，發(fā)生率較低，約占乳腺惡性腫瘤的1%～6%[1]，可分為單純型乳腺黏液癌（pure mucinous breast carcinoma，PMBC）和混合型乳腺黏液癌（mixed mucinous breast carcinoma，MMBC）[2]。高頻超聲和自動乳腺全容積成像（automated breast volume scanner，ABVS）是女性乳腺檢查的重要方法，ABVS可獲得連續(xù)掃查后的全乳容積信息，利用影像數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)經(jīng)多平面重組顯示技術(shù)重建冠狀面和矢狀面信息，進(jìn)行脫機(jī)分析[3]，觀察乳腺病灶的邊緣特征優(yōu)于高頻超聲，對乳腺惡性病灶的識別具有較高的應(yīng)用價值，但無法獲知病灶的血供及腋窩淋巴結(jié)信息。目前針對MBC的ABVS冠狀面表現(xiàn)相關(guān)報道較少，為了更好地了解本病在ABVS冠狀面上的表現(xiàn)、認(rèn)識MBC的超聲特征，本研究分析MBC病灶術(shù)前采集并存檔的ABVS冠狀面圖像及高頻超聲圖像，探討兩者對本病的診斷價值，提高其診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年7月—2021年10月延邊大學(xué)附屬醫(yī)院術(shù)后病理證實(shí)的28例MBC患者，術(shù)前均行高頻超聲和ABVS檢查。患者均為女性，年齡37～77歲，平均（56.8±10.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：聲像圖資料清晰、完整；經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；臨床資料齊全。本研究經(jīng)延邊大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2018141號）。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，配備ABVS系統(tǒng)，ABVS檢查應(yīng)用14L5BV寬幅高頻線陣探頭，頻率5～14 MHz，高頻超聲應(yīng)用18L6HD線陣探頭，頻率5.5～18.0 MHz。患者取仰臥位，雙手臂上舉充分暴露雙側(cè)乳房，首先使用高頻超聲探頭對雙側(cè)乳房行連續(xù)扇形掃查及全方位縱橫掃查，觀察病灶的大小、形態(tài)、邊緣、縱橫比、內(nèi)部及后方回聲、血供情況等，留圖存檔；隨后切換探頭，選擇ABVS模式，使掃描探頭緊貼患者乳房以獲得最大掃描平面（必要時可在患者檢查側(cè)的肩膀下方墊一枕頭），常規(guī)行內(nèi)側(cè)位、正中位及外側(cè)位3個切面掃查，乳房較大者可增加上位或下位掃查，定位乳頭，將圖像傳至工作站進(jìn)行分析，ABVS下重點(diǎn)觀察病灶冠狀面圖像特征。

1.3 超聲圖像判讀標(biāo)準(zhǔn) 高頻超聲下各觀察指標(biāo)判讀標(biāo)準(zhǔn)為，病灶形態(tài)：分為較規(guī)則即圓形、橢圓形（可包含2～3個波形起伏）和不規(guī)則；邊緣：分為光整、不光整（包括模糊、毛刺、成角及微小分葉）[4]；大小與縱橫比：測量病灶左右徑和前后徑，縱橫比即為前后徑/左右徑；回聲：內(nèi)部回聲同脂肪層回聲相比較得出，分為等或稍低回聲、低回聲；后方回聲分為后方回聲不變、增強(qiáng)、衰減；根據(jù)Adler血流分級[5]將病灶內(nèi)血流分為4級：0級無血流；I級少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流；Ⅱ級中量血流，可見3～4處點(diǎn)狀血流或1條主要血管，其長度大于腫塊半徑；Ⅲ級豐富血流，可見4處以上點(diǎn)狀血流或2條主要血管。根據(jù)《自動乳腺容積超聲技術(shù)專家共識（2022版）》[3]，ABVS下各觀察指標(biāo)判讀標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)回聲暈：病灶周緣區(qū)出現(xiàn)一圈強(qiáng)回聲；匯聚征：病灶周邊呈放射狀分布的條狀高回聲向中心區(qū)匯聚；跳躍征：掃描過程中出現(xiàn)部分刪除偽像或跳躍偽像；白墻征：病灶后方回聲增強(qiáng)在冠狀面形成白色區(qū)域。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MBC患者一般情況及病理診斷 28例MBC病灶中，PMBC及MMBC各14例（50%），其中僅1例MMBC患者發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PMBC與MMBC組間患者發(fā)病年齡相似且均多見于絕經(jīng)后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 PMBC、MMBC患者年齡及高頻超聲特征比較

2.2 MBC的高頻超聲特征 28例病灶中，22例（78.6%）MBC患者基礎(chǔ)乳腺基本符合老年萎縮期的超聲特點(diǎn)：腺體變薄，回聲增強(qiáng)。不同病理類型MBC高頻超聲特征中，內(nèi)部血流整體呈0～I(xiàn)級，但MMBC組較PMBC組血流豐富，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.296，P＜0.05），病灶形態(tài)、邊緣、縱橫比、內(nèi)部及后方回聲差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。PMBC與MMBC腫塊多與脂肪呈等或稍低回聲，形態(tài)較規(guī)則，表現(xiàn)為病灶呈球狀結(jié)節(jié)樣向脂肪層膨隆生長（圖1A），縱橫比＜1，后方回聲增強(qiáng)。

圖1 女，54歲，PMBC。高頻超聲示低回聲病灶向脂肪層膨?。?，A）；ABVS腺體層冠狀面示低回聲形態(tài)不規(guī)則，邊緣成角（箭，B）；ABVS腺體層冠狀面：白墻征（箭，C）；ABVS脂肪層冠狀面示病灶周邊見強(qiáng)回聲暈包繞（箭，D）；術(shù)后病理圖（HE，×20，E）

2.3 高頻超聲與ABVS冠狀面對MBC病灶形態(tài)、邊緣特征比較 從腺體層層面觀察，ABVS冠狀面同高頻超聲共有的聲像圖特征中，前者對PMBC、MMBC病灶的惡性征象診出數(shù)量多于后者，如形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、成角、毛刺，兩種檢查顯示病灶形態(tài)、邊緣是否模糊及有無邊緣成角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.742、14.998、14.703，P均＜0.05），邊緣毛刺差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 高頻超聲與ABVS冠狀面對PMBC、MMBC組間形態(tài)及邊緣特征診斷情況比較[例（%）]

ABVS冠狀面見病灶后方出現(xiàn)白墻征（25/28，89.3%）（圖1C），另有1例MMBC出現(xiàn)跳躍征、1例MMBC出現(xiàn)匯聚征（圖2B）等惡性征象。

圖2 女，47歲，MMBC。高頻超聲示稍低回聲病灶形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊（箭，A）；ABVS冠狀面示病灶形態(tài)不規(guī)則、局部見匯聚征（箭，B）；術(shù)后病理圖（HE，×20，C）

從脂肪層層面觀察，高頻超聲上形態(tài)較規(guī)則的MBC病灶（19/28，67.9%）邊緣較光整，周邊均可見強(qiáng)回聲暈包繞（圖1D），其余病灶未見此特征。

3 討論

3.1 MBC的臨床特點(diǎn) MBC好發(fā)于乳腺導(dǎo)管上皮，通常見于高齡和絕經(jīng)后女性[6]，本研究納入患者平均發(fā)病年齡（56.8±10.9）歲，45歲及以下5例。MBC生長緩慢，發(fā)病率較低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，預(yù)后良好[7]，其原因?yàn)镸BC細(xì)胞分泌大量黏液蛋白，癌細(xì)胞以單個或小團(tuán)的形式漂浮于黏液中，無法接觸間質(zhì)，使其侵襲性降低[8]。

3.2 MBC的高頻超聲特征及鑒別診斷 MBC腫塊多與脂肪組織回聲相等或呈稍低回聲，與既往研究[9]中關(guān)于MBC內(nèi)部回聲表述一致。進(jìn)一步觀察病灶的形態(tài)學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)腫塊多較規(guī)則，一般表現(xiàn)為向脂肪層膨隆生長的球狀結(jié)節(jié)樣改變，與脂肪組織界限清晰；推測其原因在于MBC主要見于高齡和絕經(jīng)后女性，此年齡段女性乳腺腺體變薄，脂肪層增厚，并且MBC多呈膨脹性緩慢生長，更易向松軟的脂肪層突起，此征象鑒別乳腺良性腫瘤尤其是纖維腺瘤具有很好的價值，纖維腺瘤局部生長過快，血流豐富，易出現(xiàn)小分葉[10]，且病灶多位于腺體層內(nèi)，一般不向脂肪層內(nèi)突起[11]。馮桂英等[12]針對37個MBC病灶與74個乳腺良性病灶的縱橫比對照研究發(fā)現(xiàn)，對于病灶左右徑≥11 mm的MBC與乳腺良性結(jié)節(jié)鑒別中最佳縱橫比診斷截點(diǎn)為0.51～0.52，本研究結(jié)果高于上述研究最佳診斷截點(diǎn)，符合乳腺惡性腫瘤的非水平生長特點(diǎn)。

MBC癌細(xì)胞分泌大量黏液漂浮在細(xì)胞外黏液池中，存在纖維分割，超聲束穿過黏液時受到回聲的補(bǔ)償作用致腫塊后方回聲增強(qiáng)[13]。本研究后方回聲增強(qiáng)者占89.3%（25/28），符合上述表現(xiàn)，此特征在與乳腺纖維腺瘤的鑒別中具備重要價值；此外，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病灶也會出現(xiàn)后方回聲增強(qiáng)，表現(xiàn)類似MBC，但該病一般脹痛明顯，短期內(nèi)可迅速增大[14]，合并乳頭溢血或溢液等癥狀，可作為很好的鑒別點(diǎn)；孫楊等[15]研究指出，伴有髓樣特征的乳腺癌后方回聲多增強(qiáng)，聲衰減較少，本研究與之相似，但此類型病灶形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈細(xì)分葉狀，應(yīng)注意區(qū)分。

本研究中，MBC整體多為乏血供狀態(tài)，Adler血流分級多呈0～I(xiàn)級（22/28，78.6%），因存在大量黏液蛋白和纖維間質(zhì)，導(dǎo)致血管較少，故病灶內(nèi)血流信號較少；Wang等[16]報道黏液含量與血流程度呈負(fù)相關(guān)，黏液含量越低，血流量越高，傳統(tǒng)上，PMBC黏液量≥90%，而MMBC黏液量占50%～90%[17]，故MMBC血流信號相對豐富。

3.3 MBC的ABVS冠狀面特征及與高頻超聲的觀察ABVS能夠自動三維重建，獲得傳統(tǒng)手持超聲無法顯示的乳腺冠狀面圖像，完整地觀察病灶的全貌，捕捉到常規(guī)超聲容易忽略的局部邊緣的改變[18]，有助于乳腺良、惡性病灶的判讀。

高頻超聲下形態(tài)較規(guī)則的MBC病灶與乳腺良性腫瘤難以鑒別，呂秀花等[19]研究表明MBC在MRI的TIRM序列上表現(xiàn)為邊界清晰光整或者分葉的類圓形腫塊，趙亞娥等[20]也指出PMBC的典型表現(xiàn)為在T2WI上邊緣清楚的圓形或類圓形腫塊，傾向良性腫瘤的特征。本研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲下形態(tài)較規(guī)則的MBC病灶在ABVS冠狀面脂肪層上邊緣較光整、周邊見強(qiáng)回聲暈，強(qiáng)回聲暈是癌周脂肪組織中癌細(xì)胞浸潤所致[21]。

從腺體層層面進(jìn)行觀察，本研究發(fā)現(xiàn)MBC在ABVS冠狀面上形態(tài)多不規(guī)則，所有病灶邊緣均不光整，或模糊、成角、毛刺或其中兩者、三者兼有，對腫塊惡性征象的診出數(shù)量明顯高于高頻超聲，優(yōu)勢突出。乳腺纖維腺瘤ABVS腺體層冠狀面可見圓形或橢圓形腫塊，界清，形態(tài)規(guī)則，具有完整、厚薄均勻的中至高回聲邊界[22]，可與之相鑒別。本研究中89.3%（25/28）的MBC腫塊后方出現(xiàn)白墻征，對診斷本病具有一定價值。乳腺囊腫ABVS腺體層冠狀面也常出現(xiàn)白墻征，而超聲多表現(xiàn)為圓形或橢圓形無回聲，具有完整包膜的特征[22]。同時，本研究納入的28個病灶中，亦有個別病例出現(xiàn)跳躍征、匯聚征等惡性征象，觀察時極易與乳腺浸潤性癌混淆，在日常超聲診療工作中應(yīng)注意區(qū)分，后者ABVS冠狀面多出現(xiàn)匯聚征[23]。

3.4 本研究的局限性 ①樣本量較小，且僅對MBC的高頻超聲及ABVS冠狀面特征進(jìn)行分析，有待今后收集更多病例，并增加超聲造影、彈性成像、MRI及乳腺鉬靶等檢查對本病行更深入的分析；②為單中心回顧性分析，高頻超聲上僅對病灶的靜態(tài)圖像進(jìn)行分析，未能動態(tài)觀察，存在一定的判讀偏倚。

總之，MBC總體發(fā)病年齡相對較大，高頻超聲圖像具有比較典型的超聲特征，病灶乏血供；ABVS冠狀面可以完整觀察病灶的形態(tài)及邊緣特征，乳腺病灶的邊緣帶惡性征象表現(xiàn)優(yōu)于高頻超聲，因此兩者聯(lián)合有助于更好地顯示MBC的超聲特征，對其與乳腺良性病變鑒別和早期臨床干預(yù)具有指導(dǎo)性意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突