文宗燕,羅 艷,于 偉

(山東省青州市中醫(yī)院,山東 濰坊 262500)

腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed back surgery syndrome,FBSS)是腰椎術(shù)后殘留及短期內(nèi)復(fù)發(fā)腰痛或伴坐骨神經(jīng)痛的一組癥候群[1]。脊柱微創(chuàng)技術(shù)在理論上具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn),但現(xiàn)實情況是理論上的優(yōu)越性和相對的安全性造成該技術(shù)迅速推廣,適應(yīng)證增多,大量非脊柱外科醫(yī)生參與其中,FBSS 發(fā)病率不降反升[2]。慢性疼痛是困擾FBSS患者的主要原因,不僅影響患者腰椎功能,還會造成患者產(chǎn)生負(fù)性心理,降低患者的生活質(zhì)量[3]。FBSS 的治療方案并未形成共識,國外主張多學(xué)科協(xié)同康復(fù)干預(yù),國內(nèi)傾向于二次手術(shù)治療[4]。術(shù)后患者功能恢復(fù)程度、心理狀態(tài)、相關(guān)法律問題都是必須考慮的因素[5]。小活絡(luò)丹是中醫(yī)治療風(fēng)寒濕痹的常用方劑,具有良好的鎮(zhèn)痛作用[6]。近年來,體外沖擊波(ESWT)廣泛用于骨關(guān)節(jié)疾患的治療,可迅速減輕患者疼痛,改善肢體功能。若兩者聯(lián)合應(yīng)用,內(nèi)外兼治,理論上具有互補(bǔ)性,但缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。為尋求迅速、安全緩解FBSS患者慢性疼痛的治療方案,本研究采用小活絡(luò)丹聯(lián)合ESWT 治療FBSS,并觀察其治療效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年2月至2021年11月青州市中醫(yī)院收治的72例FBSS患者,按隨機(jī)信封法分為對照組和觀察組,每組36 例。對照組男19 例,女17例;年齡31～65 歲,平均(45.63±5.38)歲;病程0.6～4.0年,平均(1.55±0.48)年;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.31～27.02 kg/m2,平均(24.32±1.38)kg/m2;受教育情況:高中及以下14 例,?？?6 例,本科及以上6例;合并糖尿病10例,高血壓病5例,瘢痕體質(zhì)7例;手術(shù)方式:單純減壓術(shù)5例,減壓術(shù)+內(nèi)固定術(shù)7例,椎間孔鏡手術(shù)24例。觀察組男18例,女18例;年齡30～65歲,平均(45.11±5.42)歲;病程0.5～3.5年,平均(1.48 ± 0.53)年;體 質(zhì) 量 指 數(shù)(BMI)22.23～26.89 kg/m2,平均(24.40±1.32)kg/m2;受教育情況:高中及以下17例,?？?5例,本科及以上4例;合并糖尿病9例,高血壓病4例,瘢痕體質(zhì)6例;手術(shù)方式:單純減壓術(shù)5例,減壓術(shù)+內(nèi)固定術(shù)7例,椎間孔鏡手術(shù)24例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求[7]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后超過3個月伴有腰臀部、下肢疼痛及神經(jīng)性跛行,受損神經(jīng)支配區(qū)肌力、腱反射減弱,皮膚感覺異常,視覺模擬評分法(VAS)評分≥3分[1]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中陽虛寒凝型骨痹相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定:腰腿冷痛,屈伸不利,陰雨天尤重,遇寒則痛增,得熱則舒,晝輕夜重,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≤65歲;初次手術(shù)導(dǎo)致的FBSS;3個月內(nèi)未進(jìn)行腰椎侵入性檢查及治療者;參與本研究前4周內(nèi)未采用外藥物和物理因子治療;患者對本臨床研究內(nèi)容知情,并自愿參加。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松致內(nèi)固定松動,以及不能排除椎管內(nèi)感染者;心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙,或出血性疾病者;妊娠、哺乳期女性;對應(yīng)用中藥過敏者;神經(jīng)、精神疾患所致的認(rèn)知障礙,無法準(zhǔn)確評估治療結(jié)果者。

2 治療方法

兩組患者治療前皆進(jìn)行必要的健康教育,告知FBSS致病的各種因素,本研究采取治療措施的作用機(jī)制等,使患者積極配合治療并對預(yù)后有合理的預(yù)期。采用常規(guī)藥物控制糖尿病、高血壓病等原發(fā)病,并應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行橋式支撐等功能訓(xùn)練。

2.1 對照組 采用ESWT 治療?；颊呷「┡P位,醫(yī)者先標(biāo)記患者手術(shù)椎間隙、背臀部壓痛點(diǎn),在患者腰背部涂抹醫(yī)用耦合劑,以標(biāo)記點(diǎn)為靶點(diǎn),采用放散式體外沖擊波治療機(jī)(瑞士STORZ 公司,MASTERPULS MP100型)進(jìn)行沖擊,設(shè)置頻率為10～15 Hz,壓力2～3 bar,能量0.16 mJ/mm2。每周1次,治療4周。

2.2 觀察組 采用ESWT 聯(lián)合小活絡(luò)丹口服治療。方劑組成:天南星、醋乳香、醋沒藥、地龍各10 g,制川烏、制草烏各5 g(先煎)。臨證加減,疼痛劇烈者加蘄蛇10 g;跛行嚴(yán)重者加黃芪30 g,黨參片15 g;夜臥不安者加龍骨30 g(先煎),五味子10 g。水煎,每日1劑,分早晚兩次服用。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評分。采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者治療前后疼痛情況[9]。0分,表示無痛;1～3分,表示可忍受的輕微疼痛;4～6分,表示尚可忍耐的疼痛,但已影響睡眠;7～10分,表示難忍的劇痛,影響飲食、睡眠。②腰椎功能評分。采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA 評分)評估患者腰椎功能,涵蓋癥狀、體征、運(yùn)動技能、排尿功能等內(nèi)容,共29分,分值越高表明患者腰椎功能越佳[10]。③抑郁評分。采用漢密爾頓抑郁量表-24 項(HAMD-24)評估患者心理狀況,評分＜8分,表示無抑郁;8～＜20分,表示可能有抑郁;20～35分,表示肯定抑郁癥;總分＞35分,表示嚴(yán)重抑郁[11]。⑤安全指標(biāo)。觀察兩組患者治療期間肝腎功能有無異常,ESWT 治療部位是否出現(xiàn)皮下出血,是否尿血等。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者腰椎功能改善情況擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:腰椎功能改善率為100%;顯效:60%≤腰椎功能改善率＜100%;有效:25%≤腰椎功能改善率＜60%;無效:腰椎功能改善率＜25%。腰椎功能改善率=(治療后JOA 評分-治療前JOA 評分)/(29-治療前JOA 評分)×100%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS、JOA、HAMD-24評分比較 治療前,兩組患者VAS、JOA、HAMD-24評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS、HAMD-24評分均低于本組治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05);兩組患者JOA 評分高于本組治療前(P＜0.05),且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腰椎手術(shù)失敗綜合征患者治療前后疼痛、腰椎功能、抑郁評分比較(分,±s)

注:1.VAS,視覺模擬評分法;JOA 評分,日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù);HAMD-24,漢密爾頓抑郁量表-24項。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 VAS評分 JOA 評分 HAMD-24評分觀察組 36 治療前 7.23±2.11 12.70±3.24 20.61±5.70治療后 2.20±0.41△▲ 21.29±4.07△▲10.21±2.69△▲對照組 36 治療前 7.56±2.02 12.58±3.62 21.14±5.25治療后 3.56±0.95△ 18.41±5.06△ 14.51±4.21△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為97.22%(28/36),高于對照組的77.78%(35/36),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腰椎手術(shù)失敗綜合征患者臨床療效比較

(3)安全性指標(biāo) 治療期間,兩組患者肝腎功能正常,未出現(xiàn)皮下出血、尿血等情況。

4 討論

FBSS是術(shù)前原發(fā)病和醫(yī)源性因素綜合作用的結(jié)果,主要因素包括瘢痕粘連、定位失誤、減壓不徹底、腰椎不穩(wěn)、瘢痕體質(zhì)及糖尿病等[4]。其中,瘢痕粘連是FBSS主要因素,是伴有炎性反應(yīng)的自身病理修復(fù)過程[12]。炎性反應(yīng)能提高神經(jīng)對刺激的敏感性,增強(qiáng)患者的疼痛感。瘢痕與周圍組織粘連,易對神經(jīng)根、硬脊膜造成機(jī)械性壓迫。瘢痕體質(zhì)者,即使術(shù)后癥狀緩解,1～2年后也有可能因瘢痕過度增生導(dǎo)致FBSS[13]。FBSS影響患者的生活活動能力,還會導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁等不良心理狀態(tài)[14]。目前,學(xué)術(shù)界對FBSS的治療原則存在不同觀點(diǎn),基于國人相對保守的生活理念及患者對二次手術(shù)的恐懼,非手術(shù)治療是較為穩(wěn)妥的治療方法。

ESWT 是一種非侵入性治療技術(shù),其原理是利用沖擊波的高速運(yùn)動、振動等將介質(zhì)高度壓縮從而聚集能量,最終引起介質(zhì)物理性質(zhì)跳躍式變化。ESWT 作用機(jī)制可能包括如下方面:①應(yīng)力效應(yīng)。沖擊波傳播至機(jī)體不同介質(zhì)交界處時,對組織細(xì)胞產(chǎn)生壓力和張力,引起細(xì)胞彈性形變,松解局部粘連,進(jìn)而加快瘢痕組織內(nèi)微循環(huán)的重建[15]。②空化效應(yīng)。沖擊波傳導(dǎo)過程中,介質(zhì)中的微小氣泡因高速膨脹會產(chǎn)生較高的熱量,使病變區(qū)域發(fā)生空化效應(yīng),重新開通毛細(xì)血管,并軟化、松解瘢痕組織[15]。③鎮(zhèn)痛作用。沖擊波通過損毀病痛區(qū)域的痛覺感受器細(xì)胞膜,阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑,達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[16]。④代謝激活反應(yīng)。沖擊波可增大細(xì)胞膜分子間隙,增加病痛區(qū)域細(xì)胞膜的通透性,導(dǎo)致神經(jīng)膜極性改變,在抑制去極化作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時,代謝反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外離子交換加快,代謝產(chǎn)物被及時清除、吸收,從而減輕無菌炎癥[16]。近年來,ESWT 在聯(lián)合其他方法治療包括FBSS在內(nèi)的慢性腰痛方面已取得顯著療效[17-18]。

FBSS術(shù)前常見的原發(fā)病有腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等,屬于中醫(yī)“骨痹”“腰痛”范疇[19]。FBSS病變部位在腰椎,位于督脈循行部位。督脈主一身之陽氣,聯(lián)通四肢百骸,督陽受損,則無以溫煦筋骨,如《難經(jīng)》言:“督脈為病,脊強(qiáng)而厥?！惫手委烣BSS宜從督脈論治。張錫純言:“當(dāng)用補(bǔ)腎之劑,而引以入督之品?！绷忠环宓萚20]認(rèn)為脊柱退行性病變主要因為“督脈氣衰,陽氣不振”,應(yīng)以溫腎通督為治則。FBSS患者術(shù)中組織受損,血溢脈外,陽氣虛弱;日久瘀血、痰濕阻滯,風(fēng)寒內(nèi)襲,產(chǎn)生以慢性腰痛為主的癥候群,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[21]?？傊?該病病機(jī)屬本虛標(biāo)實,以督陽不振為本,以經(jīng)脈痹阻為標(biāo)。疼痛是困擾FBSS患者的首要因素,急則治其標(biāo),根據(jù)“留者攻之”“逸者行之”的原則,宜采用小活絡(luò)丹以溫陽除濕,活血化痰,通絡(luò)止痛。方中制川烏、制草烏溫腎陽,除濕通絡(luò),有明顯的止痛作用,共為君藥;天南星辛溫燥烈,除經(jīng)絡(luò)中之痰濁,為臣藥;佐以醋乳香、醋沒藥行氣、化瘀、止痛;地龍性善走竄,搜剔入絡(luò)之頑痰敗血。本方以“攻留”“行逸”為主,兼顧溫腎通督,切中FBSS的病機(jī)。研究表明,小活絡(luò)丹及其拆方具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗凝血、抑制腫瘤生長等作用[6,22]。

本研究治療結(jié)果顯示,治療后,兩組患者VAS、JOA、HAMD-24評分均較治療前好轉(zhuǎn)(P＜0.05),且觀察組好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于對照組(P＜0.05);觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)。以上結(jié)果提示,采用小活絡(luò)丹聯(lián)合ESWT 治療FBSS,可緩解患者疼痛,改善患者腰椎功能及心理狀況,提高療效。

綜上所述,小活絡(luò)丹聯(lián)合ESWT 內(nèi)外兼治,安全性高,患者依從性好,為FBSS的非手術(shù)治療提供了一種新的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。本研究雖證實小活絡(luò)丹聯(lián)合ESWT 治療FBSS具有滿意療效,但ESWT 的作用機(jī)制尚不明確,小活絡(luò)丹治療FBSS的有效成分、作用靶點(diǎn)也有待研究,今后應(yīng)創(chuàng)造條件,加強(qiáng)相關(guān)基礎(chǔ)研究,并爭取采用雙盲、多中心、大樣本臨床研究,為臨床提供可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。