張澤義,遆 皓,張永紅
(山西省臨汾市堯都區(qū)人民醫(yī)院,山西 臨汾 041000)
急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎是由急性外傷或勞損等因素,產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)囊纖維內(nèi)襯滑膜損傷的非感染性炎性反應(yīng),主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、活動受限等[1-2]。急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎在青壯年中發(fā)病率較高,常見于手術(shù)、骨折、韌帶松弛引起的扭傷、打擊傷,可伴隨韌帶、軟組織、半月板損傷,關(guān)節(jié)腔中可伴有較多積液,關(guān)節(jié)腔壓力升高,壓迫淋巴系統(tǒng),導(dǎo)致循環(huán)障礙,須及時給予有效的治療措施,防止病情延誤,以免影響患者的生活質(zhì)量。
小針刀結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)與中醫(yī)理論治療該病,可解除關(guān)節(jié)腔壓力,消除機(jī)體炎性反應(yīng),改善病情。急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎歸屬中醫(yī)“筋傷”范疇,多由勞累過度、外力損傷等導(dǎo)致脈絡(luò)瘀堵、氣血瘀滯而發(fā)病。本研究旨在觀察中藥外敷聯(lián)合小針刀對急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者炎癥因子、疼痛介質(zhì)及膝關(guān)節(jié)功能的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2019年11月至2021年11月臨汾市堯都區(qū)人民醫(yī)院收治的急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者88例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組,每組44例。對照組女20例,男24例;年齡21~59歲,平均(48.41±2.02)歲;病程1~12 d,平均(7.15±1.31)d。研究組女18例,男26例;年齡22~58歲,平均(48.53±2.15)歲;病程1~13 d,平均(7.06±1.22)d。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)臨汾市堯都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(審批編號:19A7725)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實用外科學(xué)》制定[3]。兩周內(nèi)有膝關(guān)節(jié)勞損史或外傷史;膝關(guān)節(jié)有脹痛感或脹悶不適;膝關(guān)節(jié)腫脹;膝關(guān)節(jié)按之有波動,皮膚溫度升高;活動時膝關(guān)節(jié)脹悶或疼痛加劇;痛點不定;膝關(guān)節(jié)MRI、B超檢查顯示膝關(guān)節(jié)積液過多,浮髕試驗陽性;膝關(guān)節(jié)穿刺為黃色、淡黃色、血性液體,表面無脂肪滴。
(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[4]。有膝關(guān)節(jié)外傷史或勞損史;多發(fā)于年老、體胖者;膝關(guān)節(jié)腫脹、膨隆、脹痛,屈膝困難;浮髕試驗陽性;關(guān)節(jié)穿刺為淡粉紅色液,表面無脂肪滴。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡20~60歲;單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變;患者依從性良好;患者及家屬簽署知情同意書。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并免疫缺陷、凝血功能障礙、臟腑功能不全、惡性腫瘤、全身感染性疾病者;合并痛風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他膝關(guān)節(jié)疾病者;精神障礙者;有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;妊娠期或哺乳期女性;不耐受小針刀治療者;骨折或關(guān)節(jié)脫位者;對本次所用藥物過敏者。
2.1 對照組 給予小針刀治療?;颊呷⊙雠P位,將患膝墊高,取內(nèi)外膝眼,標(biāo)記股四頭肌肌腱兩側(cè)與髕底上2 cm 交界處4點,在標(biāo)記點處常規(guī)消毒,鋪蓋洞巾,暴露施術(shù)點。內(nèi)外膝眼:刀口與下肢水平線平行,垂直進(jìn)刀,當(dāng)感覺有韌感時切割兩刀,到達(dá)膝關(guān)節(jié)滑膜時切割兩刀。股四頭肌肌腱:刀口與下肢縱線平行,垂直進(jìn)刀,到達(dá)股四頭肌肌腱處時橫剝兩刀,針刀調(diào)轉(zhuǎn)至90°,行提插切割兩刀,到膝關(guān)節(jié)滑膜時行橫剝兩刀。術(shù)畢,采用創(chuàng)可貼覆蓋創(chuàng)口,3 d內(nèi)保持創(chuàng)面干燥無菌。每周治療1次,連續(xù)治療1個月。
2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上給予中藥外敷治療。方藥組成:黃芪、乳香、沒藥、紅花、三七、川芎、土鱉蟲、杜仲、血竭、千年健、當(dāng)歸、姜黃、伸筋草各15 g,上藥粉碎后混勻,加入蜂蜜調(diào)成糊狀,每次50~100 g,敷于患處,采用無菌敷料覆蓋包裹,每日換藥1次,連續(xù)治療1個月。
3.1 觀察指標(biāo) ①炎癥因子水平。分別于治療前后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 m L,采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由上海美軒生物科技有限公司提供)測定Toll 樣受體2(TLR2)、高遷移率族蛋白 B1(HMGB1)、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1(s VCAM-1)、P 物質(zhì)(SP)、神經(jīng)肽Y(NPY)、β 內(nèi) 啡 肽(β-EP)、6-酮 前 列 腺 素E1α(6-keto-PGE1α)水平。②關(guān)節(jié)活動功能。運用膝關(guān)節(jié)運動功能Lysholm 量表(LKSS)進(jìn)行評價,此表評價患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、爬樓梯、疼痛、跛行、腫脹等情況,共16題,總分100分,分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)活動功能越好。使用量角器測量膝關(guān)節(jié)活動度。③疼痛程度。采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)進(jìn)行評價,以0~10分評價疼痛程度,0 分表示無痛,10 分表示疼痛難以忍受。④生活質(zhì)量。運用健康狀況調(diào)查表(SF-36)進(jìn)行評價,該量表包括心理健康、生命活力、社會功能、軀體疼痛等8個項目,總分100分,分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。
3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]。痊愈:患者關(guān)節(jié)活動正常,疼痛、腫脹消失,浮髕試驗陰性;好轉(zhuǎn):患者關(guān)節(jié)活動功能改善,膝關(guān)節(jié)腫痛減輕;無效:患者癥狀無改善??傆行?(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。
3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
3.4 結(jié)果
(1)TLR2、HMGB1、M-CSF、sVCAM-1水平比較治療前,兩組患者TLR2、HMGB1、M-CSF、s VCAM-1水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者TLR2、HMGB1、M-CSF、s VCAM-1水平均低于治療前,研究組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者治療前后巨噬細(xì)胞集落刺激因子、Toll樣受體2、高遷移率族蛋白B1、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1水平比較(±s)
表1 兩組急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者治療前后巨噬細(xì)胞集落刺激因子、Toll樣受體2、高遷移率族蛋白B1、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1水平比較(±s)
注:1.M-CSF,巨噬細(xì)胞集落刺激因子;TLR2,Toll樣受體2;HMGB1,高遷移率族蛋白B1;s VCAM-1,可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1。2.與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。
組別 例數(shù) 時間 M-CSF(mg/L) TLR2(ng/mL) HMGB1(μg/L) sVCAM-1(μg/L)研究組 44 治療前 17.45±4.89 10.45±2.40 72.58±10.59 26.43±12.82治療后 6.45±1.84△▲ 2.98±0.82△▲ 20.66±6.14△▲ 22.73±5.81△▲對照組 44 治療前 17.56±4.94 10.53±2.45 72.43±10.65 92.85±12.01治療后 9.32±2.63△ 4.06±1.21△ 31.12±7.33△ 37.18±7.13△
(2)SP、NPY、β-EP、6-keto-PGE1α水平比較 治療前,兩組患者SP、NPY、β-EP、6-keto-PGE1α水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者SP、NPY、6-keto-PGE1α水平均低于治療前,研究組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后,兩組患者β-EP水平均高于治療前,且研究組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者治療前后P物質(zhì)、6-酮前列腺素E1α、神經(jīng)肽Y、β內(nèi)啡肽水平比較(±s)
表2 兩組急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者治療前后P物質(zhì)、6-酮前列腺素E1α、神經(jīng)肽Y、β內(nèi)啡肽水平比較(±s)
注:1.SP,P物質(zhì);6-keto-PGE1α,6-酮前列腺素E1α;NPY,神經(jīng)肽Y;β-EP,β內(nèi)啡肽。2.與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。
組別 例數(shù) 時間 SP(ng/L) 6-keto-PGE1α(μg/L) NPY(pg/m L) β-EP(ng/L)研究組 44 治療前 732.03±30.61 58.31±10.25 204.11±22.92 131.61±16.52治療后 531.18±20.19△▲ 31.16±4.14△▲ 117.75±12.17△▲ 194.14±25.12△▲對照組 44 治療前 735.59±31.08 58.70±10.88 203.61±22.24 131.27±15.17治療后 576.47±23.13△ 40.15±5.53△ 140.22±14.01△ 163.58±21.82△
(3)膝關(guān)節(jié)活動度、LKSS、NRS、SF-36評分比較治療前,兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度、LKSS、NRS、SF-36評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度大于治療前,LKSS、SF-36評分均高于治療前,研究組膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組,LKSS、SF-36評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后,兩組患者NRS評分均低于治療前,研究組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)運動功能Lysholm 量表、疼痛數(shù)字評分法、健康狀況調(diào)查表評分比較(±s)
表3 兩組急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)運動功能Lysholm 量表、疼痛數(shù)字評分法、健康狀況調(diào)查表評分比較(±s)
注:1.LKSS,膝關(guān)節(jié)運動功能Lysholm 量表;NRS,疼痛數(shù)字評分法;SF-36,健康狀況調(diào)查表。2.與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。
組別 例數(shù) 時間 膝關(guān)節(jié)活動度(°) LKSS(分) NRS(分) SF-36(分)研究組 44 治療前 77.46±0.81 53.51±5.31 3.86±0.53 63.75±8.62治療后 103.26±0.39△▲ 86.05±7.18△▲ 0.65±0.12△▲ 81.95±13.93△▲對照組 44 治療前 77.44±10.32 52.37±5.16 4.34±0.61 63.81±8.13治療后 88.69±10.39△ 75.18±6.64△ 1.07±0.25△ 73.79±10.11△
(4)臨床療效比較 治療后,研究組總有效率為95.45%(42/44),高于對照組的81.82%(36/44),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者臨床療效比較[例(%)]
急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎是臨床常見的由外傷誘發(fā)的炎癥性疾病,膝關(guān)節(jié)是人體承重最大的關(guān)節(jié),在高負(fù)荷作用下磨損膝關(guān)節(jié)滑膜,進(jìn)而產(chǎn)生滑膜炎。關(guān)節(jié)滑膜受損后易充血、水腫,導(dǎo)致滑膜內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張,中性粒細(xì)胞浸潤,細(xì)胞和血漿外滲,產(chǎn)生黏液,炎癥刺激滑膜逐漸形成絨毛或結(jié)節(jié),導(dǎo)致滑膜增厚,纖維素和黏液素機(jī)化、沉著,引發(fā)膝關(guān)節(jié)粘連,致使關(guān)節(jié)活動受限?;B液增多會增加關(guān)節(jié)腔壓力,導(dǎo)致淋巴結(jié)及靜脈回流受阻,阻斷關(guān)節(jié)腔中正常的滋養(yǎng)途徑,加重病情[5]。
急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎歸屬中醫(yī)“筋傷”“痹證”等范疇?!峨s病源流犀燭》曰:“忽然閃挫,必為氣之震,震則激,激則壅,壅則氣之周流一身者,忽而所壅而聚之一處……氣壅在何處,則血亦凝在何處?!敝赋鰵廑昭獪Ρ静〉挠绊?。中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)多由勞累過度、正氣虛弱引起,機(jī)體正氣不足,使風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲機(jī)體肌肉,加上外力損傷,致使膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)脈受損,血液凝滯,氣血運行不暢,痹阻筋脈,產(chǎn)生腫痛癥狀,治療宜益氣通絡(luò)、活血化瘀、消腫定痛。本研究所用外敷中藥中,土鱉蟲破血逐瘀、續(xù)筋接骨,為君藥;黃芪益氣固表、利水消腫,千年健疏經(jīng)活絡(luò)、祛濕止痛消腫,為臣藥;三七益氣活血、化瘀定痛,常用于跌打損傷、瘀滯腫痛,血竭活血定痛、化瘀止血生肌,伸筋草散瘀止痛、疏經(jīng)活絡(luò)祛濕,乳香、沒藥活血止痛、消腫生肌,紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛,川芎化瘀止血、活血定痛,杜仲強筋壯骨,當(dāng)歸活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛,為佐藥;姜黃破血行氣、通經(jīng)止痛,為使藥。諸藥合用,共奏益氣活血化瘀、消腫止痛、強筋骨之功。研究表明,土鱉蟲中的抗凝組分F2-2多肽具有抗凝血作用[6];血竭中的黃酮類活性成分可抑制血小板聚集,縮短凝血酶原時間,從而發(fā)揮活血作用[7];杜仲中含有環(huán)烯醚萜類、苯丙素類、木脂素類等有效成分,可抗炎,抗骨質(zhì)疏松,促進(jìn)骨細(xì)胞增殖[8]。千年健中有效成分具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[9]。小針刀治療可剝離組織粘連,解除關(guān)節(jié)腔壓力,消除機(jī)體炎癥,改善組織血供,消除關(guān)節(jié)腫痛癥狀,促進(jìn)關(guān)節(jié)正?;顒蛹肮δ艿幕謴?fù)[10]。在小針刀治療的同時給予中藥外敷,可起到雙重治療作用,增強活血化瘀、消腫止痛、強筋骨的功效,有利于患者康復(fù)。
HMGB1存在于真核細(xì)胞中,是一種核DNA 結(jié)合蛋白,可促進(jìn)多種細(xì)胞因子釋放,刺激炎癥細(xì)胞,誘發(fā)炎性反應(yīng)[11]。TLR2與配體結(jié)合后,會釋放細(xì)胞因子及炎癥因子,加重炎性反應(yīng)。M-CSF 主要由巨噬細(xì)胞、纖維細(xì)胞等分泌,可參與免疫應(yīng)答及炎性反應(yīng)。sICAM-1是炎癥相關(guān)指標(biāo),為糖蛋白脫落后形成的細(xì)胞間黏附分子,屬于免疫球蛋白超家族成員,參與機(jī)體炎性反應(yīng)[12]。實驗研究表明,黃芪甲苷能通過抑制炎癥信號通路TLR2、NF-κB mRNA 蛋白的表達(dá),進(jìn)而改善機(jī)體炎癥狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果表明,治療后,研究組TLR2、HMGB1、M-CSF、s VCAM-1水平均低于對照組,說明中藥外敷聯(lián)合小針刀治療急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者可抑制患者機(jī)體炎癥。6-keto-PGE1α為致痛因子,由前列腺素E2產(chǎn)生;SP 可促進(jìn)疼痛傳遞;β-EP為疼痛抑制性物質(zhì),可抑制機(jī)體釋放疼痛介質(zhì),緩解患者疼痛;NPY 主要分布于外周神經(jīng)系統(tǒng),是傳遞疼痛信號的指標(biāo)[14]。研究組 SP、NPY、6-keto-PGE1α水平均低于對照組,β-EP水平高于對照組,說明中藥外敷聯(lián)合小針刀可調(diào)節(jié)患者的疼痛指標(biāo)。研究組膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組,LKSS、SF-36評分均高于對照組,NRS評分低于對照組,總有效率高于對照組,說明中藥外敷聯(lián)合小針刀可改善患者膝關(guān)節(jié)功能及活動度,緩解患者疼痛程度,提升臨床療效及生活質(zhì)量。任樹軍等[15]采用針刀治療膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎,結(jié)果顯示針刀具有松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織、松解剝離粘連攣縮的軟組織、減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)張應(yīng)力的作用。小針刀治療屬于有創(chuàng)治療,因此要求手術(shù)醫(yī)生須熟悉局部解剖且有一定的操作熟練度和精確度,以避免發(fā)生不良反應(yīng)。
綜上所述,中藥外敷聯(lián)合小針刀治療急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者可抑制機(jī)體炎癥因子水平,調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)指標(biāo),改善膝關(guān)節(jié)功能及活動度,緩解患者疼痛,提升患者臨床療效及生活質(zhì)量,值得臨床推廣。