劉向力,徐 婷,黃麗仁

(廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州 510095)

中風(fēng)又稱腦卒中,是我國成人致死、致殘的首位病因[1]。偏癱是中風(fēng)的主要癥狀之一,肩關(guān)節(jié)疼痛是中風(fēng)偏癱的常見并發(fā)癥,患者在休息或運動時均可出現(xiàn)患側(cè)肩部疼痛不適[2]。據(jù)報道,中風(fēng)患者肩痛的發(fā)病率為30%～65%,近三分之一的患者在中風(fēng)6個月后出現(xiàn)肩痛[3]。研究表明,肩痛的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果,其中痙攣是肩痛的重要原因之一[4]。患者因肩部疼痛不適,不敢或不愿意進行肢體主動和被動運動,導(dǎo)致康復(fù)進展緩慢,生活質(zhì)量降低,患者經(jīng)濟和生活負(fù)擔(dān)加重[5]。因此,改善中風(fēng)偏癱患者的痙攣性肩痛狀態(tài),對于促進患者生理功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量尤為重要。溫通刮痧法以陶瓷艾灸罐為工具,集刮痧、艾灸、推拿等療法于一體,具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、舒緩疼痛等功效[6]。筆者應(yīng)用溫通刮痧法對中風(fēng)偏癱伴痙攣性肩痛患者進行干預(yù),取得較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年1月在廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院治療的60例中風(fēng)偏癱伴痙攣性肩痛患者,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30例。對照組男21 例,女9例;平均年齡(59.43±9.16)歲;平均病程(75.73±18.16)d;腦梗死20例,腦出血10例。觀察組男22例,女8例;平均年齡(61.93±8.48)歲;平均病程(73.79±17.92)d;腦梗死18例,腦出血12例。兩組患者年齡、性別、病程、腦卒中類型等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審查號:20191105)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點》中的腦梗死、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。②痙攣性肩痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《痙攣——評估與治療》制定:改良Ashworth量表評定為1～3級[8]。肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中的康復(fù)評定和治療》制定:單側(cè)肩手疼痛,肩關(guān)節(jié)活動受限[9]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》制定:主癥為肢體麻木、口舌?斜、半身不遂等,次癥為頭痛、眩暈、目偏不瞬、共濟失調(diào)[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡46～75歲,病程≤1年;生命體征平穩(wěn),無明顯聽力、理解、感覺障礙;癱瘓側(cè)上肢和肩關(guān)節(jié)皮膚完整無破損;中風(fēng)次數(shù)≤3次;患者或家屬自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有肩關(guān)節(jié)疼痛、非中風(fēng)導(dǎo)致的肩痛者;經(jīng)CT 或X 線等檢查證實存在肩關(guān)節(jié)器質(zhì)性疾病者;合并高熱、各類出血性疾病,以及心、肝、腎等重要臟器功能障礙,不適宜接受溫通刮痧法干預(yù)者;臨床資料不全者。

2 干預(yù)方法

2.1 對照組 采用中風(fēng)中醫(yī)護理方案護理和運動康復(fù)干預(yù)。

(1)中醫(yī)護理方案 指導(dǎo)患者保持情志舒暢,生活起居有常,順應(yīng)四時,慎避外邪,肩關(guān)節(jié)加強保暖;指導(dǎo)并協(xié)助患者完成良肢位的擺放及床上運動、床上翻身、體位轉(zhuǎn)移等康復(fù)鍛煉;指導(dǎo)飲食調(diào)理,宜適量食用活血化瘀、通絡(luò)止痛的食物,如當(dāng)歸木耳瘦肉湯、田七田雞湯等。

(2)運動康復(fù)干預(yù) ①胸鎖關(guān)節(jié)。A.前后向推動?；颊呷∑脚P、上肢放松位,治療師站立于患者床頭,兩手大拇指放于患者鎖骨內(nèi)側(cè)方前面,其余手指稍微分開置于患者前胸部,兩手大拇指向后方適當(dāng)用力輕輕推動鎖骨。B.上下向推動。患者取平臥、上肢放松位,治療師站立于患者患側(cè),兩手大拇指放于患者鎖骨內(nèi)側(cè)面下方,其余手指放于患者鎖骨內(nèi)側(cè)面上方,兩手同時協(xié)作發(fā)力,依次向足部方向和頭部方向輕輕推動鎖骨。②盂肱關(guān)節(jié)。A.分離牽引?；颊呷∑脚P、肘關(guān)節(jié)中立、上肢休息位,肩關(guān)節(jié)外展50°左右,治療師站立于患者體側(cè)與患側(cè)上肢之間,外側(cè)手托住患者肘關(guān)節(jié),內(nèi)側(cè)手稍用力握住患者上臂近端內(nèi)側(cè),內(nèi)側(cè)手向外側(cè)適當(dāng)用力,垂直分離盂肱關(guān)節(jié)10 s后緩慢放松。B.長軸牽引?；颊呷∑脚P、上肢放松中立位,肩稍外展30°左右,治療師站立于患者體側(cè)與患側(cè)上肢之間,治療師一手輕度用力抓住患者手臂近心端的內(nèi)側(cè)面,一手抓住手臂的遠心端,向下肢的方向緩緩用力,縱向拉伸上肢10 s后慢慢放松。C.前后向滑動。患者取平臥、上肢放松位,治療師站立于患者患肩外側(cè),用毛巾將患者肩胛骨稍稍托起,上方手緊握患者肱骨頭外側(cè),下方手緊握患者肱骨遠端內(nèi)側(cè)并固定,上方手將患者肱骨頭由前向后滑動。D.外展向足側(cè)推動?；颊呷∑脚P位,患側(cè)手臂外展90°左右,屈肘,治療師坐于患者頭、手之間,患者上臂放松搭于治療師前臂內(nèi)側(cè)方,治療師一側(cè)手抓住患者肘部內(nèi)側(cè)面并向外側(cè)牽拉,另一側(cè)手大拇指和其余四指分開放于患者肱骨近端外側(cè)面,大拇指朝上,向下肢方向推動肱骨頭。E.上下向推動?；颊呷∑脚P、上肢放松、肘關(guān)節(jié)中立位,肩關(guān)節(jié)外展50°左右,治療師站立于患者患側(cè),一手抓住患者肱骨近端內(nèi)側(cè),并向外側(cè)方向作分離牽拉以增加盂肱關(guān)節(jié)空隙,另一手抓住患者肱骨近端外側(cè),緩緩用力上下推動肱骨頭。F.前屈向下肢推動?；颊呷∑脚P位,肩前屈90°,屈肘,上臂自然下垂放松,治療師站立于患者患側(cè),兩手互握,五指交叉,同時從內(nèi)、外兩側(cè)握住患者肱骨近心端,兩手共同發(fā)力,向下肢方向推動肱骨頭。③肩胛胸壁關(guān)節(jié)?；颊呷〗?cè)臥位,患側(cè)肩關(guān)節(jié)向上,屈肘約90°,治療師面向患者站立,一手放于患者患側(cè)肩胛岡,另一手從患者前臂內(nèi)側(cè)穿過,大拇指和其余四指自然分開,握住患者肩胛下角,兩手同時協(xié)作用力,使肩胛骨作前屈、后縮、上提、下降及旋轉(zhuǎn)運動。④肩鎖關(guān)節(jié)?；颊叨俗?雙上肢自然下垂,呈放松狀態(tài),治療師站立于患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)后方,一手虎口張開,握住患者肩峰,大拇指和其余四指分別固定肩峰前后面,另一手大拇指放于患者鎖骨外側(cè)端后面,向前方推動鎖骨。以上康復(fù)訓(xùn)練方法每日每項重復(fù)3～5次,每周5次,連續(xù)干預(yù)兩周。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用溫通刮痧法干預(yù)。①患者取健側(cè)臥位、良肢位,充分暴露患側(cè)肩關(guān)節(jié),治療師于患者患側(cè)操作。②物品準(zhǔn)備。普通藥艾條;陶瓷艾灸罐(呈杯形,杯中間有一根固定鋼針,用于固定艾條,杯沿可刮痧,杯壁上沿有3個透氣通風(fēng)口,杯底設(shè)有多個透氣孔,以散熱透氣、排出艾煙);刮痧油即跌打萬花油(廣州白云山敬修堂藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字Z44020998)。③操作方法。首先將2.5 cm 的藥艾條插于陶瓷艾灸罐中的固定鋼針上,并點燃。治療師于操作部位均勻涂抹跌打萬花油,然后將陶瓷艾灸罐置于操作部位,與皮膚成60°左右的夾角,按照從內(nèi)到外、從上到下、單方向刮拭的原則,分別刮拭患側(cè)肩井到肩髃、屋翳到肩前、膏肓到肩貞、肩前到曲澤、肩貞到肘尖,每個部位刮拭3 min,刮拭頻率為70～80次/分,刮拭力度以皮膚下陷約1 cm,局部皮膚微微發(fā)紅,輕度少量出痧或不出痧,患者能接受、感覺舒適為度。刮痧完畢后,分別溫灸肩前、肩貞、肩髃及阿是穴,配合點、按、揉、撥的推拿手法,每穴約1 min。每日溫通刮痧1次,每周5次,連續(xù)干預(yù)兩周。④操作注意事項。刮拭過程中觀察患者反應(yīng),隨時詢問患者感受,根據(jù)患者感受適當(dāng)調(diào)整刮拭力度、頻率和角度。此外,治療師須專心治療,防止?fàn)C傷,隨時查看局部皮膚有無水泡,刮拭結(jié)束后擦凈局部皮膚,整理床單位,指導(dǎo)并協(xié)助患者做好保暖措施,避免外感風(fēng)寒。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①日常生活能力:采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評分評估。該量表包括穿衣、進食、控便、洗澡、行走、上下樓梯、自我修飾等10項內(nèi)容,總分100分,評分越高表示患者日常生活能力越好。②上肢運動功能:采用簡化上肢Fugl-Meyer評定量表(FMA)評估。FMA總分為66分,得分越高表示患者肢體運動功能越好。③疼痛程度:采用視覺模擬評分法(VAS)評估。VAS評分為0～10分,0分表示無疼痛,10分為劇烈疼痛,評分越高表示疼痛越嚴(yán)重。以上指標(biāo)均由同一位治療師分別于干預(yù)前后對患者進行評定。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[11]。痊愈:BMI、VAS評分改善幅度≥90%,臨床癥狀均消失;顯效:BMI、VAS 評分改善幅度為70%～＜90%,各項臨床癥狀顯著減輕;有效:BMI、VAS評分改善幅度為30%～＜70%,各項臨床癥狀稍減輕;無效:BMI、VAS評分改善幅度＜30%,各項臨床癥狀無明顯改善。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布時采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗,不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,采用WilcoxonZ秩和檢驗;計數(shù)資料采用百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)MBI、FMA、VAS評分比較 干預(yù)前,兩組患者MBI、FMA、VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,兩組患者MBI、FMA 評分均高于干預(yù)前(P＜0.05),且觀察組高于對照組(P＜0.05);兩組患者VAS評分均低于干預(yù)前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組中風(fēng)偏癱伴痙攣性肩痛患者干預(yù)前后日常生活能力、上肢運動功能、疼痛程度比較(分)

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%(28/30),高于對照組的73.33%(22/30),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組中風(fēng)偏癱伴痙攣性肩痛患者臨床療效比較

4 討論

肌痙攣是中風(fēng)偏癱患者發(fā)生痙攣性肩痛的重要原因之一,在患側(cè)上肢以屈肌張力升高為主要表現(xiàn),在肩胛帶表現(xiàn)為肱骨的內(nèi)收、內(nèi)旋及肩胛骨的下沉和回縮[12]。這種異常姿勢可引發(fā)肩肱節(jié)律失常,使肩峰和肱骨頭之間的皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶等均遭受機械性壓迫,激發(fā)皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶等組織中高度密集的感受器,引起肩關(guān)節(jié)疼痛。目前,臨床治療本病主要采用良肢位擺放、物理治療、藥物治療、手術(shù)治療等,尚缺乏規(guī)范、有針對性的治療手段。本研究中兩組患者均采用中醫(yī)方案干預(yù),并對患者的胸鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)實施運動康復(fù)治療,結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組患者癥狀均有一定程度的改善,但對照組的療效有限,因此臨床上聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)外治法的患者越來越多。

中風(fēng)偏癱患者的痙攣性肩痛可歸于中醫(yī)“痹證”“偏癱肩”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,風(fēng)邪外襲是中風(fēng)痙攣的主要外因,風(fēng)為百病之長,侵入機體可影響氣血運行,進而誘發(fā)肌肉組織痙攣,引起偏癱相關(guān)癥狀[13]。宋·楊士瀛言:“夾熱則痿惰緩弛,夾寒則急痛拘攣?！憋L(fēng)邪外襲機體,夾熱則肢體軟癱,夾寒則肢體痙攣。由此可見,因痙攣引起的肩痛,治療時應(yīng)以祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛為原則。

溫通刮痧法具有刮痧、艾灸、推拿多種療法的作用。徐鳳宜等[14]認(rèn)為,刮痧具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)祛瘀、緩解疼痛的作用。本研究采用溫通刮痧法對中風(fēng)偏癱患者痙攣性肩痛進行干預(yù),以跌打萬花油為刮痧媒介,分別刮拭患側(cè)肩井到肩髃、屋翳到肩前、膏肓到肩貞、肩前到曲澤、肩貞到肘尖,以疏通經(jīng)絡(luò)、袪邪外出為要。此外,陶瓷艾灸罐艾灸通過熱力和艾的藥力刺激肩前、肩貞、肩髃及阿是穴,達溫經(jīng)散寒、調(diào)和氣血之功。艾灸和刮痧結(jié)合能更有效地松弛肌肉,緩解肌肉緊張,促進血液循環(huán),有助于祛除病邪,改善淋巴循環(huán),加速局部新陳代謝,達到扶正祛邪的治療目的。利用陶瓷艾灸罐的齒形造型,將推拿手法中的點法、按法、揉法和撥法施于肩前、肩貞、肩髃及阿是穴,可疏通經(jīng)絡(luò),舒筋整復(fù),活血祛瘀,滑利關(guān)節(jié)。其中,肩前屬經(jīng)外奇穴,主治肩臂痛、肩不能舉;肩貞屬手太陽小腸經(jīng),治療肩胛痛、手不能抬舉、手臂麻木效果較好;肩髃屬手陽明大腸經(jīng),治療肩臂痛證、肘臂攣急、上肢不遂效果較好;阿是穴是根據(jù)疼痛或敏感點的反應(yīng)部位定穴,多用于局部疼痛性病證。與普通刮痧相比,溫通刮痧法的刮拭力度相對較輕、頻率相對較低,患者皮膚微紅、不出痧或少量輕微出痧,且一般2～3 h即可消退,安全性較好。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組MBI、FMA 評分高于對照組,VAS評分低于對照組,總有效率高于對照組。研究認(rèn)為,溫?zé)岑煼芨纳颇X卒中患者患肢的痙攣程度,緩解疼痛,并且治療后患者運動控制能力改善更佳[15]。本研究采用的溫通刮痧療法從廣義的角度亦屬于溫?zé)岑煼?與其研究結(jié)果相一致。

綜上所述,溫通刮痧法干預(yù)中風(fēng)偏癱患者痙攣性肩痛效果確切,能緩解患者肩痛,改善其上肢運動功能,提高其生活自理能力,有進一步推廣的價值。筆者在臨床發(fā)現(xiàn),溫通刮痧法能即刻緩解患者的痙攣程度,而對于長期痙攣的緩解效果相對較差。另外,本研究存在納入樣本量偏少、未根據(jù)患者疼痛的重點部位進行循經(jīng)絡(luò)辨證刮拭等不足,如何進一步完善研究方法,提高臨床效果,有待進一步研究。