陳丹丹,關(guān)務(wù)潔,黎少珍,陳 靈

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 佛山 528200)

糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是導(dǎo)致糖尿病晚期下肢感染、足部潰瘍等并發(fā)癥的高危致病因素[1],超過一半以上的糖尿病足患者早期均合并下肢周圍神經(jīng)病變[2]。DPN患者以下肢疼痛、麻木、感覺障礙等為主要臨床表現(xiàn),隨著病情進(jìn)展,患者還可能出現(xiàn)肌萎縮,生活質(zhì)量降低,而且容易合并感染而加重下肢病變[3]。本研究采用循經(jīng)拍打聯(lián)合痛痹方離子導(dǎo)入治療寒凝血瘀型DPN,可起到疏通經(jīng)絡(luò)、鎮(zhèn)痛除痹、溫陽散寒之功,臨床效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1—6月在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的60例寒凝血瘀DPN患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組,每組30例。對照組男15例,女15例;年齡55～80歲,平均(68.34±6.75)歲;病程2～14年,平均(8.43±3.42)年。治療組男16例,女14例;年齡60～81歲,平均(68.67±6.69)歲;病程2～15年,平均(8.70±3.72)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:2019FK-021)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》制定[4]。具有糖尿病病史;在明確糖尿病診斷前后出現(xiàn)的神經(jīng)病變;具有與DPN 表現(xiàn)相同的癥狀、體征;有肢體麻木、疼痛、感覺異常等癥狀者,在踝反射、針刺感覺、震動感覺測定、壓力感覺測定、溫度感覺測定中有任意1項(xiàng)異常;若沒有肢體癥狀者,此5項(xiàng)檢查中有其中兩項(xiàng)異常。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[5]和《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》制定辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]。主癥:肢體麻木,如有蟻行;肢末冷痛,得溫痛減,遇寒痛增,下肢為著,入夜更甚。次癥:神疲懶言;腰膝乏力;尿清便溏或尿少水腫;畏寒怕冷;肌膚甲錯;皮膚瘀斑。舌脈:舌體胖大,邊有齒痕,舌淡暗或舌色紫暗有瘀;苔白滑或白膩,脈沉緊或沉滑。具備1項(xiàng)主癥或3項(xiàng)及以上次癥,結(jié)合舌脈,即可診斷為寒凝血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合寒凝血瘀型DPN 的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡30～85歲,性別不限,糖尿病病程為2～15年;病例資料齊全清晰;積極主動配合,依從性良好;了解本項(xiàng)研究并簽署知情同意書者;入組前控制血糖后,空腹血糖(FBG)≤8 mmol/L,餐后2 h 血糖(2 h PG)≤11.1 mmol/L。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 處于妊娠期、哺乳期女性;精神障礙或依從性不高者;心、腎等臟器功能不全者;伴足部潰瘍或壞疽者;可能引起周圍神經(jīng)病變的原因,如感染、腰椎管狹窄、自身免疫疾病、動靜脈血管性病變等;對治療方法或藥物過敏者;因感染、中毒、過敏等導(dǎo)致多發(fā)性神經(jīng)炎者;特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病者;在入組前1 個月內(nèi)有嚴(yán)重局部或全身性感染、手術(shù)治療等應(yīng)激情況,或診斷為酸中毒等代謝性疾病者。

2 治療方法

兩組患者均采取常規(guī)治療。給予口服降糖藥物或/和注射胰島素+適量運(yùn)動+飲食控制,FBG 控制在6～7 mmol/L,餐后2 h PG 控制在10～11 mmol/L;合并有高脂血癥、高血壓病的患者,同時給予相應(yīng)調(diào)脂降壓治療。

2.1 對照組 在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上予甲鈷胺片(華北制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20031126,0.5 mg/片)口服,每次0.5 mg,每日3次。連續(xù)治療7 d。

2.2 治療組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用循經(jīng)拍打聯(lián)合痛痹方離子導(dǎo)入治療。①選取督脈、手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng),用適宜的力度進(jìn)行循經(jīng)拍打。參照《推拿功法學(xué)》中的拍打手法:操作者五指放松并自然并攏,掌指關(guān)節(jié)微曲,掌心呈空虛狀,腕關(guān)節(jié)放松,以前臂帶動腕關(guān)節(jié)自由屈伸,指先落,腕后落,腕先抬,指后抬,用虛掌拍打[7],使局部皮膚稍發(fā)紅或出痧,每次拍打時間約20 min,每日1次,共7 d。②痛痹方藥物組成:麻黃15 g,芥子15 g,附子20 g,姜炭20 g,桂枝30 g。選取陽陵泉、委中、陰陵泉、膝關(guān)、足三里、昆侖、太溪等穴位(雙側(cè)取穴),在10 cm×20 cm治療襯墊上放置浸泡過痛痹方藥材的絨布,將襯墊與正極連接,另一治療襯墊先用5% 氯化鉀溶液浸泡,后與負(fù)極連接,放置離正極2～4 cm 處,調(diào)置電流的密度為0.05～0.10 m A/cm2,每次20 min,每日治療兩次,連續(xù)治療7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①踝肱指數(shù)?；颊呷⊙雠P位,測試袖袋放于雙踝、雙上臂,運(yùn)用多普勒聽診器檢測踝動脈和肱動脈的收縮壓,兩者之比即為踝肱指數(shù)。正常時踝肱指數(shù)≥0.97,＜0.97 提示下肢外周動脈疾病的可能[8]。②多倫多臨床癥狀評分。多倫多臨床癥狀評分包括癥狀、感覺、腱反射3 個方面,總分分別為6、5、8 分,總分范圍0～19分,得分越高提示DPN 越嚴(yán)重。病情嚴(yán)重程度分級:0～5分不存在DPN,6～8 分為輕度DPN,9～11 分為中度DPN,12～19分為重度DPN。③腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度。神經(jīng)肌電圖檢測可以反映周圍神經(jīng)的早期變化,檢測方法如下:檢測時保持室溫25～28 ℃,運(yùn)用電極檢測腓總感覺神經(jīng)和腓總運(yùn)動神經(jīng)的傳導(dǎo)速度,數(shù)值越小表明神經(jīng)傳導(dǎo)越慢,受損可能性越大。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)踝肱指數(shù)比較 治療前,兩組患者踝肱指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者踝肱指數(shù)均高于治療前,且治療組踝肱指數(shù)高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組寒凝血瘀型糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者治療前后踝肱指數(shù)比較(±s)

表1 兩組寒凝血瘀型糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者治療前后踝肱指數(shù)比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前指數(shù) 治療后指數(shù)治療組 30 0.80±0.12 1.10±0.25△▲對照組 30 0.81±0.13 0.89±0.23△

(2)多倫多臨床癥狀評分比較 治療前,兩組患者多倫多臨床癥狀評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者多倫多臨床癥狀評分均低于治療前,且治療組多倫多臨床癥狀評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組寒凝血瘀型糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者治療前后多倫多臨床癥狀評分比較(分,±s)

表2 兩組寒凝血瘀型糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者治療前后多倫多臨床癥狀評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分治療組 30 10.98±2.96 5.85±2.26△▲對照組 30 10.53±3.12 8.34±2.74△

(3)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前,兩組患者腓總運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者腓總運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均快于治療前,且治療組均快于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組寒凝血瘀型糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者治療前后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(m/s,±s)

表3 兩組寒凝血瘀型糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者治療前后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(m/s,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 腓總運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度 腓總感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療組 30 治療前 36.21±8.63 28.95±2.72治療后 48.26±2.36△▲ 39.48±3.12△▲對照組 30 治療前 36.35±7.18 29.09±2.63治療后 43.88±2.31△ 35.04±2.88△

4 討論

DPN 是糖尿病常見的一種并發(fā)癥,臨床以下肢對稱性疼痛和感覺異常為主要癥狀。DPN 也是糖尿病晚期患者足底潰瘍、截肢的重要高危因素[6]。糖尿病引起的各種代謝障礙影響微血管病變,導(dǎo)致周圍神經(jīng)血流低灌注是DPN 發(fā)生進(jìn)展的最終因素[9]。目前西醫(yī)針對DPN 的治療方案主要在于控制糖尿病,同時改善局部代謝障礙,修復(fù)局部受損神經(jīng),必要時可應(yīng)用止痛藥物對癥治療[4]。雖然目前許多新藥治療DPN 已取得一定療效,如神經(jīng)營養(yǎng)劑、前列腺素等,但大多尚處于研究試驗(yàn)階段,而且長期使用容易產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)和耐藥性[10]。

中醫(yī)藥在防治DPN 方面具有明顯優(yōu)勢與特色,DPN 在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中無確切對應(yīng)的病名,但根據(jù)臨床癥狀及其表現(xiàn),后世醫(yī)家將其歸屬中醫(yī)“消渴痹證”范疇。《靈樞·癰疽》中有與本病發(fā)病較為相似的描述:“發(fā)于足趾,名曰脫疽,其狀赤黑,死不治;不赤黑不死,不衰,急斬之,不則死矣。”中醫(yī)認(rèn)為消渴日久易致氣陰虛損,氣虛則溫煦失司、血停瘀阻,氣血不達(dá)則筋脈失去濡養(yǎng),遂成痹證?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病發(fā)生以肝、脾、腎虧虛為本,以寒、濕、痰、濁為標(biāo),氣虛血瘀、氣滯濕阻兼瘀為主要病機(jī)。研究表明,中醫(yī)內(nèi)外治方法治療DPN 能取得令人滿意的效果,但由于樣本不足、缺乏多中心研究等問題,許多中醫(yī)臨床研究成果未能得到普遍認(rèn)可及有效運(yùn)用[11]。研究發(fā)現(xiàn),中藥離子導(dǎo)入和擇時循經(jīng)拍打治療DPN 效果顯著[12-13]。因此,本研究采用循經(jīng)拍打和痛痹方離子導(dǎo)入的治療思路,闡釋中醫(yī)治療DPN 的原理和優(yōu)勢,以期為臨床研究與應(yīng)用提供確切依據(jù)。

循經(jīng)拍打法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說、循經(jīng)感傳理論為基礎(chǔ),借循經(jīng)拍打?qū)θ梭w局部產(chǎn)生良性刺激,有利于促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張,增加血液灌注,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、貫通局部陽氣、改善組織寒凝狀態(tài)的作用,同時通過激活機(jī)體自身免疫反應(yīng)和細(xì)胞能量而提高機(jī)體自身免疫能力和康復(fù)能力,加速新陳代謝,促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出,減少有害物質(zhì)在體內(nèi)蓄積[14]。痛痹方由麻黃、桂枝、芥子、附子、姜炭組成,具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀之效。離子導(dǎo)入具有加強(qiáng)藥物滲透吸收、增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)穴位刺激的作用。痛痹方離子導(dǎo)入療法使藥物有效成分經(jīng)人體穴位直接透皮吸收而發(fā)揮療效,降低肝臟首過效應(yīng)和肝損傷,具有療效好、安全性高、無創(chuàng)傷、無疼痛、易操作等特點(diǎn)[15]。

李桃等[14]采用循經(jīng)拍打聯(lián)合穴位貼敷治療糖尿病周圍神經(jīng)病變,結(jié)果顯示循經(jīng)拍打法能改善患者的臨床癥狀,促使局部微血管增加血液灌注,激活機(jī)體自身免疫反應(yīng),激發(fā)細(xì)胞能量,加快機(jī)體代謝。循經(jīng)拍打聯(lián)合痛痹方離子導(dǎo)入可以起到行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽的功效?，F(xiàn)代研究表明,痛痹方中的芥子、附子、桂枝具有抗炎、抑制氧化應(yīng)激損傷、鎮(zhèn)痛、保護(hù)神經(jīng)等作用,可有效提高DPN 患者的臨床治療效果,改善肢冷、疼痛、無力、麻木等癥狀[16-18]。

本研究結(jié)果顯示,循經(jīng)拍打聯(lián)合痛痹方離子導(dǎo)入可以提高DPN 患者的踝肱指數(shù),降低多倫多臨床癥狀評分,改善神經(jīng)功能。本研究以患者的主觀癥狀、客觀檢查等為療效評價標(biāo)準(zhǔn),雖臨床治療有效,但仍需進(jìn)一步研究循經(jīng)拍打聯(lián)合痛痹方離子導(dǎo)入治療DPN 的作用機(jī)制,為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。