張姮,張鈺群,智曉旭,杜世正,陳麗霞,金勝姬

(1.南京中醫(yī)藥大學 護理學院,江蘇 南京 210023;2.江蘇省腫瘤醫(yī)院 護理部,江蘇 南京 210009)

敘事護理是具有敘事護理能力的護士開展的一種見證、理解、體驗和回應患者疾苦境遇的實踐模式[1]。踐行敘事,要求醫(yī)護人員有較高的敘事素養(yǎng)和能力。2022年首次為全日制護理本科生開設了“敘事護理學”人文限選課程,旨在培養(yǎng)和發(fā)展其敘事能力。本研究采用三維敘事框架為指導的質(zhì)性探究方法,對護理本科生學習“敘事護理學”課程的體驗及意義進行活化與闡釋,為敘事護理教育發(fā)展提供借鑒與參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年9-11月,目的抽樣法選取某醫(yī)科大學三年級選修“敘事護理學”課程的護理本科生為研究對象。本研究共納入229名護理本科生,年齡19～21歲,平均(20.64±1.16)歲;男37名(16.2%)、女192名(83.3%)。

1.2 梳理敘事護理教育框架設計課程 根據(jù)敘事醫(yī)學“共情”與“反思”兩大核心、關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬三要素[2]結(jié)合敘事療法[3]構(gòu)建課程框架(如圖1)并進一步借鑒于海容等[4-5]敘事護理課程體系,確立課程教學提綱(表1)。

表1 課程教學提綱

1.3 課程師資 由學校教師和臨床師資構(gòu)成。學校教師2名,均有博士學位;臨床師資為某三級甲等醫(yī)院的8名護士,具有豐富的敘事護理經(jīng)驗,均有中級以上職稱和高校教師資格。

1.4 課程實施與評價 課程在三年級上學期開設,共計18個學時(6周),1次/周。前4周為理論教學,第5周安排醫(yī)院床邊案例教學,第6周則基于教學案例,分組進行教育戲劇展示,期末考查為撰寫敘事報告。

1.5 資料的收集 課程結(jié)束后,學生按4～6人/組撰寫課程學習體驗和建議的焦點小組反思日志,不限字數(shù),遵循自愿和保密原則,以確保學生能夠自由無限制感地撰寫學習故事,保證研究的真實可靠性[6]。所有文本匿名化,承諾僅用于教育研究。共收到39份焦點小組日志文本。

1.6 資料分析過程 為闡述“經(jīng)驗如何塑造對事件的信念和理解”[7],本研究以克萊丁寧和康納利發(fā)展的三維敘事框架進行文本分析[7-9]。(1)編碼和轉(zhuǎn)錄故事:三維敘事框架包含時間性、互動性和情境性[8-9]。時間性指研究問題呈現(xiàn)時間上的連續(xù)性變化,在本研究中指學生學習敘事護理前、中、后的變化?；有灾競€人與社會互動而體驗到的情感與聯(lián)系;本研究中指學生經(jīng)課程互動對敘事護理的態(tài)度和情感。情境性是故事發(fā)生的自然環(huán)境及其影響。本研究指課堂和臨床場景對學生產(chǎn)生的影響。研究者據(jù)此編碼每一份敘事文本,再將故事基本元素從故事中抽取轉(zhuǎn)錄,形成反映原始敘事精神實質(zhì)的骨架故事。見表2。(2)確定主題或類屬:編碼完成單個故事的重新講述,隨后處理多個重新講述的故事間的關(guān)系,可采用現(xiàn)象學或扎根理論方法將故事歸類[10]。本研究希望準確理解學生的學習體驗,并做出積極解釋和反思,符合以理解為核心的闡釋學理念[11],故采用闡釋現(xiàn)象學方法確定主題和類屬。

表2 基于三維敘事框架編碼與轉(zhuǎn)錄范例

1.7 質(zhì)量控制 (1)研究者從事護理教育和質(zhì)性研究多年,具備豐富的研究分析經(jīng)驗。(2)由2人共同分析資料,分別編碼和提煉主題;當有分歧時,請第3人進行確認,直至達成一致。

2 結(jié)果

2.1 新奇與認同 學生紛紛以 “有趣實用”(4-A)、“有意義”(6-D)、“有力量”(1-C)、“全新而特殊”(6-E)等語句描述敘事的魅力及其促成的專業(yè)與自身的成長。

2.1.1 體悟敘事的魅力 敘事護理課程給學生帶來較大的沖擊感。1-B寫道:“很喜歡這門課,是一種與君初相識,倍感親切的感覺,曾以為擁有扎實的專業(yè)知識、熟練的護理技能就是一名優(yōu)秀的護理人員,直到我學習了敘事護理,它告訴我護理人員不應該是冷冰冰的,而應該是充滿溫暖,給人帶來勇氣的……從一個感性的角度,拉近患者與我們的距離,讓護理工作不再單調(diào),這是敘事護理的魅力,也是護理工作的魅力……” 6-I說:“上完之后還有一種意猶未盡的感覺。很新鮮的課程,體驗感和趣味性都很不錯,可以讓我們掌握一些敘事的技巧,也進行了很多的演練,不僅對于學習和以后的工作來說,也對于我們?nèi)粘Ｉ钌缃灰灿兄艽蟮囊嫣帯！?/p>

2.1.2 專業(yè)能力的提升 隨著時間的推移,學生普遍感受到專業(yè)的成長,包括:(1)拓展療愈的思路。敘事護理讓學生“以一種全新的視角看待護理工作”(6-E),是“別開生面的治療方式”(4-E)。1-B說:“學習到了敘事護理的常用手段,改變了我對治療手段僅限于物理治療的狹隘想法。它是非限制的靈魂的交流,是用心的傾聽、換位思考、感同身受的理解。也許以后在工作中我們也會遇到很多的患者不配合,運用敘事護理學的中的知識,幫助他們更好的配合治療,更快的康復。”(2)強化共情與溝通能力。如6-K所言:“它給我的感覺完全不同于其他課程,不是停留在對知識點的學習,更多的是了解人,探究患者,了解他們內(nèi)心的需求和期望,可以從心靈的角度給予他們一定的安慰,這對我們的溝通和共情能力有一定的提高……”(3)學會傾聽和尊重患者。5-I說:“通過敘事護理學,我學會將患者當做獨立的個體去認真傾聽她的故事,以往我對于他人痛楚所發(fā)表的自以為是安慰的語言,其實并不是他人真正需要的,我認為這一門課程教授的知識在臨床中是十分重要的?！?/p>

2.1.3 自身的成長 遵循三維框架的時間性和互動性,研究者發(fā)現(xiàn)并分析了學生自身的變化和成長:(1)凈化心靈?！皵⑹伦o理學帶我們走過了很多故事,體悟了很多人的人生,心靈得到了很多凈化,讓我們進一步認識自己,進一步把自身帶入到敘述護理學這門課中?！?(4-H)(2)沉心閱讀?！罢n程中的細讀作業(yè)讓我們有了一個靜下心來閱讀思考的過程,這對于大多數(shù)人來說都是不可多得的機會?！?6-C)(3)增加自信?！皵⑹逻@門課讓我這個不擅長安慰人的社恐有了一點信心,跟患者聊天時不會找不到話題然后尬在那里,我可以一直做一個傾聽者?！?3-A)(4)學會感恩?！拔腋卸鞲改?教會我共情的心;我感恩教師,教會我敘事的理;我感恩患者,教會我生命的意;我感恩自己,對仁心不棄不離……”(5-F)

2.2 疑慮與困惑 學生也表達了困惑和迷惘,涉及擔心工作繁忙、談話方式生硬、陷入文學而弱化現(xiàn)實。4-B細致地寫道:“我很難明晰敘事護理在護理工作中的作用,它不像技藝,更像是一種感悟……”“有些文學是用來安慰自己,有些是用來安慰他人的……敘事護理學是想讓我們以文學敘事的角度來體察患者的需求,從而更好地為患者做出對癥護理,這是很好的,但這也很容易讓我們陷入‘故事中的自我感動、自我欺騙’中;而更危險的是,書寫者沉溺在‘故事’中無法自拔,反而拋棄了現(xiàn)實,本末倒置?！?/p>

2.3 期待與建議

2.3.1 對未來的期待 學生們表達了 “希望施展所學為患者服務” 的信心與期待,體現(xiàn)了教育情境互動對促成醫(yī)療情境下良好護患關(guān)系的作用。如2-C:“希望我可以讓我的患者不會冷冰冰的在醫(yī)院接受治療。所以愿我們在學習敘事的路上一直走下去,共同學習,不斷進步,讓周圍的人都能被我們溫暖?！?/p>

2.3.2 對課程的建議 基于課堂和臨床案例情境的影響,學生也積極提出以下反饋建議:(1)期待臨床實踐 幾乎是每個文本都提及的建議,融入實踐將更有助于領(lǐng)悟敘事的意義。如6-I:“比較遺憾的是沒有進行見習吧,雖然老師以同學之間互相扮演的翻轉(zhuǎn)課堂形式來讓我們實地感受敘事技巧,但是我還是更希望能夠去臨床,更真實地得到患者的反饋……”(2)期望增加課時,融入更多案例和學生參與。1-D說:“感覺課時設置有點少,我們學習到的敘事護理學知識還比較淺表,案例還是偏少了一點,可以在課下給學生一點拓展的案例,供需要的同學學習。”6-D也寫道:“建議能有更多的課堂參與的機會,可以有分享自己的體會或者是自身經(jīng)歷的機會。希望課程時間可以延長一點?！?3)期待專門的敘事護理教材,以助于系統(tǒng)化掌握知識。4-F說:“敘事這門課雖然很新奇,但由于沒有配套的書本,上課時沒有書本知識預習,顯得有點吃力。如果可以還是希望有配套的書本,讓知識更加系統(tǒng)。”(4)與“護理人際溝通”課程融合。6-B道:“這門課在一些程度上與以前學過的護理人際溝通有一些重合,敘事護理感覺要更注重心靈層面。站在學生的角度上,課程壓力是很大的,兩個課程結(jié)合起來開展是比較合適的?！?/p>

3 討論

3.1 敘事護理學課程設置的合理性和積極意義探析 “敘事護理學”在護理教育中普及率尚不高[12]。調(diào)查[13]顯示,很多本科護生是第一次聽說“敘事護理”的相關(guān)名詞。本研究也顯示,不少學生從未聽說過“敘事護理”,承認選課就是為了學分,但學習后,他們在訝異于故事力量的同時,還感受到專業(yè)的成長,這與于海容等[5]、黃菲菲等[14]的研究基本一致。本研究不少學生提到,自身也因敘事變得更加美好,對未來的敘事實踐滿懷信心與期待,這體現(xiàn)了敘事三要素中的“接納/歸屬”;如果說接納患者是專業(yè)的成長,那么接納自我則見證自身的成長,二者相輔相成,成就敘事的目的和結(jié)果,驗證了敘事醫(yī)學/護理是醫(yī)學人文落地的工具[15],說明本課程的目標設置、內(nèi)容安排和方法合理可行。

3.2 敘事護理學課程面臨的困惑和反思 本研究中學生對敘事護理的應用表達了困惑和疑慮。如擔心沒時間、溝通程式化、陷入自我感動的故事文學而弱化現(xiàn)實。這可能與護生缺乏閱歷,難以把控敘事藝術(shù)和技術(shù)之間的平衡有關(guān)。敘事護理涉及人類學、文學、心理學等多門學科知識[4],其深刻的人文屬性需要護士投入大量時間、心力和悟性且貫穿于整個護理生涯。而且,敘事護理要落在實處,不能僅停留在文學性、情愫性的抽象層面,還需技術(shù)上的可操作性,本課程在回應階段借鑒了敘事療法并融入理論與臨床案例雙情境,幫助學生了解敘事回應策略和技巧。因課時有限,護生在淺嘗輒止的情形下,于敘事的文學感性和技術(shù)理性之間游走和感到困惑迷惘也屬正常,這對于教師而言也是挑戰(zhàn)。

3.3 敘事護理課程展望與建議 (1)合理設置“敘事護理學”課時數(shù)和教學內(nèi)容。本研究發(fā)現(xiàn),需要增加課時,以便更多的案例融入和自身參與,這與劉玲等[16]的調(diào)查結(jié)果相符。筆者建議課程以18～36學時為宜。即使院校未設“敘事護理學”課程,也可在“護理人際溝通”課程中增加“敘事護理”的相關(guān)內(nèi)容,提高敘事護理的普及率?；蚩煽紤]在研究生教育階段開設本課程,利于學生開展深入研究。(2)融入實踐教學。在設置“敘事護理學”課程時,要盡量和開設敘事醫(yī)療的機構(gòu)合作開展實踐教學,以幫助學生充分領(lǐng)悟和踐行敘事護理。(3)出版《敘事護理學》教材。研究[14]表明,缺乏結(jié)構(gòu)化的知識體系和教材,容易導致內(nèi)容松散,難以把握重點,不利于學習。因此需要有專門的《敘事護理學》規(guī)劃教材供廣大師生學習。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究的方法闡釋了本科護生學習敘事護理的學習體驗,敘事護理教學過程在促進學生發(fā)展的同時,也反哺了教師的專業(yè)成長,對于改進敘事護理教學方法和進一步合理配置人文護理教育有一定的借鑒意義。后期可結(jié)合量性研究的方法對學生的人文敘事能力發(fā)展做進一步探究。