趙冰燕,劉洋,楊慧鋒,王志虎,張春梅

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院,天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一組復(fù)雜的自發(fā)進(jìn)展性臨床綜合征,是各種心臟病的終末階段[1]。目前,全球心衰患者已超出6430萬(wàn)人[2],我國(guó)達(dá)1205萬(wàn)人且每年新增297萬(wàn)人[3],具有發(fā)病率和死亡率高、心功能和生活質(zhì)量差以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)[4]。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)可提高CHF患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量[5],但有研究[6]顯示CR的依從性不佳。隨著信息化社會(huì)的不斷發(fā)展,遠(yuǎn)程康復(fù)利用信息通信技術(shù)(電話、APP、互聯(lián)網(wǎng)等)或遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(傳感器等)提供遠(yuǎn)距離臨床康復(fù)服務(wù),增加弱勢(shì)、偏遠(yuǎn)地區(qū)人群的可及性,并改善護(hù)理的連續(xù)性,節(jié)省醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間和資源,可克服傳統(tǒng)CR的不足,提高CR的依從性[7]。但現(xiàn)有遠(yuǎn)程CR干預(yù)性研究,存在研究方法多樣、質(zhì)量參差不齊、研究結(jié)果不一的現(xiàn)象,且國(guó)內(nèi)目前尚缺乏針對(duì)CHF患者遠(yuǎn)程康復(fù)效果的系統(tǒng)評(píng)估。因此,本研究通過(guò)Meta分析整理分析國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有研究,以期為我國(guó)CHF患者的遠(yuǎn)程CR訓(xùn)練提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。(2)研究對(duì)象:符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn);心功能分級(jí)為Ⅰ-Ⅲ級(jí);年齡≥18歲。(3)干預(yù)措施:試驗(yàn)組單獨(dú)或在對(duì)照組干預(yù)措施基礎(chǔ)上接受遠(yuǎn)程CR運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,如通過(guò)視頻會(huì)議、電話、移動(dòng)應(yīng)用程序、可穿戴設(shè)備、微信平臺(tái)等進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo);對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理或傳統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)。(4)結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為6 min步行距離(6-minute walk distance,6MWD),次要結(jié)局指標(biāo)為峰值攝氧(peak oxygen uptake,peak VO2)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)和生活質(zhì)量。排除標(biāo)準(zhǔn):綜述、會(huì)議摘要;重復(fù)發(fā)表;無(wú)法獲取全文;非中英文文獻(xiàn);數(shù)據(jù)不完整。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年9月。同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括:心力衰竭/心衰/心功能不全,遠(yuǎn)程醫(yī)療/移動(dòng)醫(yī)療/互聯(lián)網(wǎng)/智能手機(jī)/應(yīng)用程序/信息化系統(tǒng)/微信/康復(fù)/運(yùn)動(dòng)/康復(fù)護(hù)理/遠(yuǎn)程康復(fù)/心臟康復(fù)。英文檢索詞包括:heart failure/cardiac failure,telemedicine/internet/smartphone*/mobile application*/information system*/wechat,telerehabilitation*/rehabilitation/rehabilitation nursing*/cardiac rehabilitation*/exercise*。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名經(jīng)過(guò)循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料,并進(jìn)行交叉核對(duì),如有分歧則共同商討或交予第3名研究者仲裁。資料提取內(nèi)容包括作者及年份、國(guó)家、樣本量、年齡、干預(yù)措施、干預(yù)頻次及周期、遠(yuǎn)程CR技術(shù)和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0[8]推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),如有分歧則共同商討或咨詢第3名研究者。納入研究若滿足所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí),即低偏倚風(fēng)險(xiǎn);部分滿足為B級(jí),即中等偏倚風(fēng)險(xiǎn);全都不滿足為C級(jí),即高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)和95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)。各研究間異質(zhì)性通過(guò)卡方檢驗(yàn)和I2判斷,當(dāng)P>0.10、I2<50%認(rèn)為異質(zhì)性較好,采用固定效應(yīng)模型,反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用敏感性分析或Meta回歸(研究數(shù)量≥10篇)[9]分析異質(zhì)性來(lái)源。使用漏斗圖和Egger檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2152篇,通過(guò)查閱納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)列表獲得相關(guān)文獻(xiàn)3篇。去重后剩余1942篇,閱讀文題和摘要后剩余78篇,閱讀全文后最終納入13篇文獻(xiàn)[10-22]。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入1674例CHF患者(遠(yuǎn)程CR組871例,對(duì)照組803例),干預(yù)周期為8～24周。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí),見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 遠(yuǎn)程CR對(duì)CHF患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響

2.3.1.1 遠(yuǎn)程CR對(duì)CHF患者6MWD的影響 13篇文獻(xiàn)均評(píng)估遠(yuǎn)程CR對(duì)CHF患者6MWD的影響,I2=86%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。遠(yuǎn)程CR組6MWD大于對(duì)照組(MD=21.59,95%CI:7.03～36.15,P=0.004)。經(jīng)敏感性分析后異質(zhì)性仍很高。將干預(yù)周期、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、對(duì)照組干預(yù)方法以及遠(yuǎn)程CR技術(shù)納入?yún)f(xié)變量,采用Meta回歸進(jìn)一步分析。結(jié)果顯示,干預(yù)周期、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間是造成6MWD異質(zhì)性高的主要來(lái)源(P<0.05)。分別進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn),干預(yù)周期≥12周(MD=33.44,95%CI:15.02～51.87,P=0.0004)與<12周(MD=10.92,95%CI:6.57～15.28,P<0.001)相比,6MWD改善更大;當(dāng)運(yùn)動(dòng)頻率≥3次/周(MD=24.21,95%CI:8.05～40.36,P=0.003)或運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥30 min/次(MD=27.33,95%CI:11.66～42.99,P=0.0006)時(shí),遠(yuǎn)程CR組6MWD大于對(duì)照組。

2.3.1.2 遠(yuǎn)程CR對(duì)CHF患者peak VO2的影響 6篇文獻(xiàn)[12-14,16,20-21]評(píng)估遠(yuǎn)程CR對(duì)CHF患者peak VO2的影響,I2=45%,采用固定效應(yīng)模型。遠(yuǎn)程CR組peak VO2大于對(duì)照組(MD=1.36,95%CI:0.77～1.94,P<0.001)。

2.3.2 遠(yuǎn)程CR對(duì)CHF患者心臟功能的影響

2.3.2.1 遠(yuǎn)程CR對(duì)CHF患者LVEF的影響 5篇文獻(xiàn)[15,17-18,21-22]評(píng)估遠(yuǎn)程CR對(duì)CHF患者LVEF的影響,I2=40%,采用固定效應(yīng)模型。遠(yuǎn)程CR組LVEF與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.81,95%CI:-0.42～2.04,P=0.20)。

2.3.2.2 遠(yuǎn)程CR對(duì)CHF患者NT-proBNP的影響 2篇文獻(xiàn)[15,22]評(píng)估遠(yuǎn)程CR對(duì)CHF患者NT-proBNP的影響,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型。遠(yuǎn)程CR組NT-proBNP低于對(duì)照組(MD=-738.52,95%CI:-812.08～-664.95,P<0.001)。

2.3.3 遠(yuǎn)程CR對(duì)CHF患者生活質(zhì)量的影響 11篇文獻(xiàn)評(píng)估遠(yuǎn)程CR對(duì)CHF患者生活質(zhì)量的影響。7篇文獻(xiàn)[10,15-19,22]使用明尼蘇達(dá)州心功能不全生活質(zhì)量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ),評(píng)分越低生活質(zhì)量越好。I2=79%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,遠(yuǎn)程CR組MLHFQ得分低于對(duì)照組(MD=-6.77,95%CI:-10.63～-2.91,P=0.0006)。3篇文獻(xiàn)[12-14]使用簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(36-item shot-form health survey,SF-36),評(píng)分越高生活質(zhì)量越好。I2=0%,采用固定效應(yīng)模型,遠(yuǎn)程CR組SF-36得分高于對(duì)照組(MD=2.29,95%CI:0.50～4.08,P=0.01)。1篇文獻(xiàn)[11]使用堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(Kansas city cardiomyopathy questionnaire,KCCQ),評(píng)分越低生活質(zhì)量越好。遠(yuǎn)程CR組KCCQ得分低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 安全性與依從性 9項(xiàng)研究[10-14,16-19]報(bào)告了遠(yuǎn)程CR的安全性,其中4項(xiàng)研究[16-17,19-20]報(bào)告無(wú)不良事件發(fā)生,其余5項(xiàng)研究報(bào)告無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生,但有輕微的心悸、陣發(fā)性房顫或電極引起的皮膚損傷。8項(xiàng)研究[10-15,20,22]報(bào)告了遠(yuǎn)程CR的依從性,患者對(duì)其滿意度較高,依從性在73%～100%之間。由此可見(jiàn),遠(yuǎn)程CR干預(yù)安全可行,但需注意的是,康復(fù)應(yīng)在患者病情穩(wěn)定期間進(jìn)行,干預(yù)方案應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人情況制訂,并有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督和/或醫(yī)療設(shè)備的監(jiān)測(cè)。

2.5 敏感性分析 采用變換模型進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果顯示固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的結(jié)果相似,提示結(jié)果具有穩(wěn)定性。

2.6 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 使用漏斗圖判斷6MWD的發(fā)表偏倚,為了降低主觀性,進(jìn)一步使用Egger檢驗(yàn)。結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.82,P=0.096),提示存在發(fā)表偏倚的可能性小。

3 討論

3.1 遠(yuǎn)程CR可改善CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐力 6MWD和心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試(cardiopulmonary exercise testing,CPET)是評(píng)估心衰患者運(yùn)動(dòng)耐力最廣泛的兩種方法,peak VO2是CPEF的常用指標(biāo)之一。研究[23]表明,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐力,增加6MWD和peak VO2。本Meta分析進(jìn)一步印證了上述觀點(diǎn),原因可能是CR通過(guò)改善CHF患者內(nèi)皮功能和心肌血流儲(chǔ)備增加心肌血流量,還通過(guò)增加活動(dòng)肌肉對(duì)氧氣的利用增加心肌供氧,從而提高CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐力[24]。本研究顯示,遠(yuǎn)程CR與傳統(tǒng)CR在增加CHF患者6MWD方面效果相當(dāng)(21.6 m vs 21.0 m)[25],表明遠(yuǎn)程CR并不遜色于傳統(tǒng)CR。遠(yuǎn)程技術(shù)可及時(shí)、準(zhǔn)確、持續(xù)的收集、存儲(chǔ)和傳輸患者的健康信息,但既往研究[26]顯示,患者對(duì)遠(yuǎn)程CR的依從性不一。建議遠(yuǎn)程設(shè)備設(shè)置自動(dòng)提醒功能,或直接與醫(yī)療保健人員建立聯(lián)系,提高遠(yuǎn)程CR依從性。經(jīng)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn),干預(yù)周期≥12周時(shí)遠(yuǎn)程CR更容易改善CHF患者6MWD。心血管疾病患者運(yùn)動(dòng)指南[27]推薦CHF患者運(yùn)動(dòng)頻率為3～5次/周。研究[28]顯示,每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間至少30 min可以防止與久坐衰老相關(guān)的左心室順應(yīng)性和擴(kuò)展性下降。因此,本Meta分析將干預(yù)周期、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間納入?yún)f(xié)變量,并且探討了不同差異的影響,為未來(lái)臨床干預(yù)提供循證依據(jù)。

3.2 遠(yuǎn)程CR改善CHF患者的心臟功能有待進(jìn)一步驗(yàn)證 LVEF是反映心臟功能的常用指標(biāo),NT-proBNP是指南推薦診斷心衰的首選血清標(biāo)志物,可反映心衰的嚴(yán)重程度。本Meta分析顯示,遠(yuǎn)程CR未有效改善LVEF,這與Gao等[29]的研究結(jié)果一致,原因可能與CHF患者病情嚴(yán)重程度不同或伴有其他它合并癥以及干預(yù)持續(xù)時(shí)間不足有關(guān)。遠(yuǎn)程CR成功改善CHF患者的NT-proBNP,但由于樣本量較小,可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚。心血管植入式和血流動(dòng)力學(xué)植入式電子設(shè)備可遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者的各種生理參數(shù),并及時(shí)給予反饋,增加了患者遠(yuǎn)程CR的安全性;除此之外,遠(yuǎn)程技術(shù)覆蓋范圍廣,消除了地理障礙,具有更高的可及性,并增加患者的成本效益[30]。在網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)發(fā)達(dá)的時(shí)代,遠(yuǎn)程CR更具優(yōu)勢(shì)性,建議未來(lái)研究進(jìn)一步驗(yàn)證遠(yuǎn)程CR對(duì)CHF患者心臟功能的影響。

3.3 遠(yuǎn)程CR可改善CHF患者的生活質(zhì)量 生活質(zhì)量改善是CHF治療的一個(gè)重要目標(biāo),也是患者住院次數(shù)減少和死亡率降低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[31]。本研究顯示,遠(yuǎn)程CR可改善CHF患者的生活質(zhì)量,與既往研究[32]結(jié)果一致,可能是遠(yuǎn)程設(shè)備可為CHF患者提供詳細(xì)、個(gè)性化、結(jié)構(gòu)化的CR指導(dǎo),實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、氧飽和度和心電圖等數(shù)據(jù),優(yōu)化了CHF患者的治療。目前評(píng)估心衰患者生活質(zhì)量的工具有多種,但系統(tǒng)評(píng)價(jià)[33]顯示,只有兩種生活質(zhì)量評(píng)估工具(MLHFQ和SF-36)符合信度、效度、對(duì)變化的敏感性以及其他臨床相關(guān)特征的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入文獻(xiàn)的73%使用了上述兩種評(píng)估工具,可信度較高。僅一篇文獻(xiàn)采用KCCQ[11],研究顯示遠(yuǎn)程CR未能有效改善CHF患者的生活質(zhì)量,原因可能與該研究納入樣本量少且研究對(duì)象為虛弱CHF患者,生活狀況難以改善有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究共納入13篇文獻(xiàn),Meta分析結(jié)果顯示遠(yuǎn)程CR可改善CHF患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量,為臨床研究提供了循證依據(jù)。但由于納入的研究樣本量較少且文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí),結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚;各研究間運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間、頻率和周期不同,干預(yù)技術(shù)不同,對(duì)合并結(jié)果可能產(chǎn)生影響。未來(lái)還需大樣本、高質(zhì)量研究進(jìn)一步探討遠(yuǎn)程CR在改善CHF患者心臟功能方面的效果,同時(shí)也希望有更多中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功法融入到CHF患者的遠(yuǎn)程CR中。