王妹香,胡小燕,周麗川,陳蓉薏,孟江南,林艷

(1.廣東藥科大學 護理學院,廣東 廣州 510006;2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 護理部,廣東 廣州 510623;3.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 兒科,廣東 廣州 516006)

白血病是兒童時期發(fā)病率最高的惡性腫瘤,其中急性白血病(acute leukemia,AL)是最常見的類型(占95%),嚴重威脅兒童的生命健康[1]。聯(lián)合化療是白血病首選的治療方案,但化療間期間因腫瘤細胞侵蝕及化療藥物副作用,給患兒帶來嚴重的癥狀負擔[2]。研究[3]表明,青少年AL化療患者主要照顧者存在明確的預后不良基因,更易歸于高危組,癥狀更為嚴重,影響其生活質量。目前,對于白血病患兒的癥狀管理包括將癥狀分組以探索癥狀群類型和將患者分組以探索不同癥狀特征的潛在亞組。美國癥狀科學研討會[4]上指出,由于癥狀存在個體差異,通過個體在癥狀上的不同表現(xiàn)區(qū)分具有異質性的癥狀亞組可能正是進行有效癥狀管理的關鍵點。潛在剖面分析(latent profile analysis,LCA)是以個體為中心,根據(jù)個體在量表條目上的作答模式將表面具有相似癥狀的同質個體區(qū)分為具有顯著異質性的不同類別,從個體化角度對類別間差異進行最大化區(qū)分[5]。因此,本研究采用LCA探索青少年AL化療患者主要照顧者癥狀的潛在亞組,并揭示各亞組的癥狀網(wǎng)絡結構和核心癥狀,以期為青少年AL化療患者主要照顧者癥狀管理模式的建立和干預研究提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年2月至2023年2月,便利抽樣法選取廣州市2所三級甲等醫(yī)院住院化療的366例青少年AL患者為研究對象。納入標準:(1)符合中華醫(yī)學會兒童白血病診斷標準;(2)年齡10～18歲;(3)接受化療;(4)患兒和家屬同意并由家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)患兒及家屬患有認知障礙或精神疾病者;(2)患兒病情危重、合并有其他嚴重心、腦、腎等疾病者。本研究已通過醫(yī)院生物醫(yī)學研究倫理委員會審批(2022-240A01)。根據(jù)潛在類別模型的計算公式[6],每個潛在類別至少有50例樣本量才可以保證分類結果的穩(wěn)定性,本研究共分為3個潛在類別,因此,樣本量至少為150例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 由研究者自行設計,包括年齡、性別、主要照顧者、醫(yī)療費用支付方式和化療階段等。

1.2.1.2 兒童記憶癥狀評估量表(memorial symptom assessment scale,MSAS-18) 該量表由Collins等[7]基于記憶癥狀評估量表成人版改編而成,用于評估癌癥患兒過去1周的癥狀。該量表包含3個維度即生理癥狀、心理癥狀和總困擾指數(shù),共31個癥狀。采用Likert 5級評分法,癥狀得分為發(fā)生頻率、嚴重程度和困擾程度的平均分,MSAS總分是所有癥狀的平均分,總分0～4分,分數(shù)越高,代表癥狀負擔水平越高[8]。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.83。

1.2.2 資料收集和質量控制 研究者使用統(tǒng)一指導語講解問卷填寫要求。一般資料調查表由患兒家屬完成,MSAS10-18量表由患兒填寫,若遇到患兒及家屬不理解的條目則采取問答形式填寫。疾病資料由研究者查閱電子病歷完成,每份問卷耗時約15 min。問卷完成后,由研究者當場回收并審査,及時與家長及患兒討論遺漏部分并補全遺漏條目。本研究共回收有效問卷366份,有效回收率98.9%。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 采用Mplus 8.0和R 4.0.2進行數(shù)據(jù)分析。(1)采用Mplus 8.0軟件對發(fā)生率≥25%的24個癥狀的嚴重程度得分進行LCA。首先估計初始模型(1個類別),接著逐步增加類別數(shù)目,并進行各類別模型的參數(shù)估計和適配性檢驗。檢驗潛在類別模型的擬合指標有:赤池信息準則(Akaike information criterion,AIC)、貝葉斯信息準則(Bayesian information criterion,BIC)和樣本校正的BIC(adjusted Bayesian information criterion,aBIC)是目前運用較廣泛的評價指標,數(shù)值越小表明模型擬合度越好。似然比檢驗 (Lo-Mendell-Rubin,LMR)和基于Bootstrap的似然比檢驗(Bootstrapped likelihood ratio test,BLRT)用于模型擬合差異的比較,當P<0.05時,則表明k個類別的模型優(yōu)于k-1個類別的模型。Entropy值用于模型分類準確度的評價,越接近1,分類準確度越高,>0.8表示準確率90%以上。[5]。最后通過各類別模型的擬合指標決定最佳類別模型并進行類別的命名。(2)采用R 4.0.2和Qgraph模塊進行網(wǎng)絡分析。采用Spearman相關性分析評估整體樣本和子組中的癥狀對(節(jié)點)之間的關系(邊緣)。采用弗特曼算法和彈簧布局生成癥狀網(wǎng)絡,中心性最強的節(jié)點(癥狀)被放置在網(wǎng)絡中心,而連接較多的兩個節(jié)點彼此相鄰,節(jié)點間連線粗細可反映節(jié)點間關系,邊越粗表示關系越強[9]。3個中心性指數(shù)(強度、中介中心性和緊密中心性)被用來確定網(wǎng)絡分析中的核心癥狀。強度是指某一節(jié)點與其他節(jié)點的相關系數(shù)的權重絕對值之和,是衡量一個節(jié)點在網(wǎng)絡中重要性的指標,強度越大,表明該癥狀越重要,越能影響其他癥狀。既往研究[10]表明,強度指標是最穩(wěn)定的,因此本研究使用強度指標來識別核心癥狀。

2 結果

2.1 青少年AL化療患者主要照顧者的一般資料 青少年患者年齡10～17歲,平均(10.95±1.44)歲;男233例(63.7%)、女133例(36.3%);主要照顧者為母親258例(70.5%);醫(yī)療費用支付情況:城鎮(zhèn)醫(yī)療保險125例(34.2%)、新農村合作醫(yī)療保險155例(42.3%)、自費支付86例(23.5%);化療階段:誘導緩解期107例(29.2%),鞏固強化期123例(33.6%),維持治療期136例(37.2%)。

2.2 青少年AL化療患者主要照顧者癥狀的潛在剖面分析 本研究共擬合5個潛在類別模型,由表1可知,隨著潛在類別個數(shù)的增加,AIC、BIC和aBIC的統(tǒng)計數(shù)值逐漸減小,并且當類別數(shù)目為3時,熵值較大為0.927,模型的分類精確度好,LMR、BLRT的P值均達到顯著水平,因此將3個潛在類別模型確定為最優(yōu)模型。3個潛在類別的歸屬概率矩陣顯示,每個類別中的量表條目歸屬于該類別的平均概率分別為98.5%、94.0%和98.4%,說明3個潛在類別分類模型的結果可信。

表1 潛在類別模型擬合指數(shù)

2.3 青少年AL化療患者主要照顧者癥狀潛在亞組的特點和命名 根據(jù)青少年AL化療患者主要照顧者的3個潛在亞組癥狀嚴重程度的條件概率分布圖可知,亞組1(癥狀低負擔組):該類患兒的癥狀嚴重程度均處于較低水平,有154例(42.1%);亞組2(癥狀中負擔組):該類患兒的癥狀嚴重程度處于中等水平,有149例(40.7%)”;亞組3(癥狀高負擔組):該類患兒的癥狀嚴重程度明顯較高,有63例(17.2%),見圖1。

圖1 青少年AL化療患者主要照顧者的3個潛在亞組癥狀嚴重程度分布圖

2.4 癥狀網(wǎng)絡和中心性指數(shù) 整體樣本和三個亞組的癥狀網(wǎng)絡結構見圖2;整體樣本和三個亞組中每個癥狀節(jié)點的強度指數(shù)(rS)見圖3。整體樣本的癥狀網(wǎng)絡(見圖2a)顯示,“焦慮”是最核心的癥狀(rS=1.35),與“緊張”“悲傷”“脫發(fā)”“易怒”“我看起來不像自己”“難以集中精神”等心理癥狀密切相關。癥狀中負擔組癥狀網(wǎng)絡(見圖2c)顯示,“惡心”是最核心的癥狀(rS=0.72),與“嘔吐”和“沒有食欲”密切相關。癥狀高負擔組癥狀網(wǎng)絡(見圖2d)顯示,最核心的癥狀也是“惡心”(rS=0.70),與“嘔吐”和“沒有食欲”密切相關。

(a)整體樣本,(b)癥狀低負擔組,(c)癥狀中負擔組,(d)癥狀高負擔組。深色節(jié)點代表強度最高的節(jié)點,淺色代表其他節(jié)點。

圖3 整體樣本和3個亞組的強度指數(shù)

3 討論

3.1 青少年AL化療患者主要照顧者癥狀存在群體異質性 本研究采用潛在剖面分析將青少年AL化療患者主要照顧者的癥狀特征分為3個潛在亞組,分別為癥狀高負擔組、癥狀中負擔組和癥狀低負擔組,與徐艷華等[11]研究結果相似,這提示AL患兒化療期間癥狀存在顯著的群體異質性。其中,癥狀高負擔組雖然占比最低(17.2%),但該組患兒所有癥狀的發(fā)生率和嚴重程度均明顯高于整體。癥狀高負擔與患者的不良結局相關,因此對群體進行分類可有助于臨床醫(yī)護人員識別癥狀嚴重的高?；純?以開展針對性的護理干預措施。

3.2 青少年AL化療患者主要照顧者潛在亞組的癥狀網(wǎng)絡結構和核心癥狀分析

3.2.1 癥狀低負擔組 該組患兒癥狀之間關聯(lián)較少,核心癥狀是“悲傷”和“焦慮”等心理癥狀,同時“疼痛”和“體力不足”等的軀體癥狀也較嚴重,這也是整體和各亞組患兒都存在且較嚴重的癥狀。既往研究[12]也表明,白血病患兒普遍存在“疼痛”“疲乏”等軀體癥狀和“焦慮”“悲傷”等心理癥狀。但本研究中患兒的心理癥狀更為突出,可能的原因是本研究對象為青少年,青少年時期是開始獨立承擔社會角色及建立自我認同感的關鍵時期,但白血病的化療患兒長期住院,使患兒只能依賴父母,脫離社會和學校,導致其陷入自我認同危機,對自己的價值觀和信仰產生質疑,從而出現(xiàn)心理癥狀[13]。同時,青少年心智發(fā)育趨于成熟,對白血病的化療痛苦和不良預后有更多的認知,但是心理承受能力較差,情緒敏感和脆弱,因此常感到無助、焦慮和悲傷,甚至出現(xiàn)自殺傾向。因此,應制訂完善的隨訪及干預體系,建立針對青少年患者生理(生殖、內分泌等)、心理及社會功能的管理系統(tǒng),以提高青少年AL化療患者主要照顧者的生存質量。

3.2.2 癥狀中負擔組 該組患兒的核心癥狀為“惡心”,并與“嘔吐”和“沒有食欲”密切相關。申心怡等[14]的縱向研究表明,“惡心”“嘔吐”“食欲不振”等胃腸道癥狀是白血病患兒普遍存在的癥狀,并且在化療開始后更為突出。可能的原因是化療開始后大劑量使用甲氨蝶呤等化療藥物刺激小腸嗜鉻細胞釋放5-羥色胺,興奮迷走傳入神經,引起胃腸道反應。胃腸道癥狀控制不佳可造成患兒水電解質紊亂、免疫力低下,嚴重影響患兒的治療依從性及預后[14]。因此,可采取早期應用止吐藥物及穴位按摩[15]等措施進行癥狀管理。同時該組患兒的“悲傷”“焦慮”等心理癥狀較為突出,與“脫發(fā)”和“我看起來不像自己”緊密相連,說明癥狀之間具有相關性。許麗玲等[9]研究表明,大劑量化療藥物可抑制毛囊細胞分裂,導致患兒脫發(fā),尤其在鞏固強化期更為嚴重。脫發(fā)可使青少年AL化療患者主要照顧者造成外貌焦慮,從而逐漸封閉自己,容易產生悲傷、焦慮等負性情緒。有研究[16]顯示,頭皮冷療預防化療所致脫發(fā)得到廣泛的應用,但應用于青少年AL化療患者主要照顧者尚無相關研究。

3.2.3 癥狀高負擔組 該組患兒的核心癥狀也是“惡心”,同樣與“嘔吐”和“沒有食欲”密切相關。但該組的癥狀比癥狀中負擔組的癥狀強度更高,癥狀之間的關聯(lián)更多,癥狀更為嚴重。同時,該組的心理癥狀較為突出。與癥狀中負擔組相比,該組的心理癥狀不僅與“脫發(fā)”“我看起來不像自己”密切相關,還與“睡眠困難”“昏昏欲睡”密切相關。有研究[17]表明,白血病患兒普遍存在日間小睡和夜間覺醒等睡眠障礙。良好的睡眠由下丘腦-垂體-腎上腺軸通過皮質醇的合成調節(jié),但由于白血病患兒頻繁使用地塞米松等化療藥物誘導皮質醇耗竭從而引起睡眠-覺醒節(jié)律紊亂,造成睡眠困難[18]。申心怡等[14]研究表明,睡眠困難是情緒心理癥狀群的前哨癥狀,睡眠困難影響患兒認知和情緒調節(jié)能力,使患兒出現(xiàn)焦慮、悲傷等負性心理;同時,負性心理也會反過來影響睡眠質量,造成負性循環(huán)[18]?？赏ㄟ^體力運動或虛擬現(xiàn)實的運動游戲改善患兒的睡眠質量。

4 小結

青少年AL化療患者主要照顧者的癥狀存在群體異質性,可分為癥狀低負擔組、癥狀中負擔組和癥狀高負擔組。網(wǎng)絡分析顯示,癥狀低負擔組的癥狀較輕,癥狀關聯(lián)較少,但悲傷、焦慮等心理癥狀仍然突出。癥狀中負擔組的惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道癥狀需要重點管理,但不能忽視由脫發(fā)引起的悲傷、焦慮等心理癥狀。癥狀高負擔組的惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸癥狀更為嚴重,但由睡眠困難和脫發(fā)引起的悲傷、焦慮、緊張、易怒等心理癥狀也需要重視。因此,臨床醫(yī)護人員應根據(jù)每個亞組的癥狀特征制定有針對性的干預措施,以減輕青少年AL化療患者主要照顧者的癥狀負擔,提高生活質量。