郭慧琦,沈蘊(yùn)之,施海明,王宜青,李勇,孫笑天,盧慧娟

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心血管科,上海 200000;2.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,上海 200000)

心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)是針對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理的結(jié)構(gòu)化多學(xué)科干預(yù),包括有組織的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練建議、社會(huì)心理支持及適當(dāng)?shù)男呐K保護(hù)藥物處方[1],但實(shí)施CR存在諸多困難,其中醫(yī)護(hù)人員的推薦意識(shí)薄弱是項(xiàng)目開(kāi)展的主要難點(diǎn)之一[2]。治療決策是醫(yī)生和/或患者基于病情和診療推薦,對(duì)治療方案做出抉擇的過(guò)程[3],我國(guó)醫(yī)護(hù)人員在治療決策和推薦中占主導(dǎo)地位[4]。能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)-行動(dòng)模型(capability opportunity motivation-behavior model,COM-B)和理論域框架(theoretical domains framework,TDF)是由Michie等[5]提出的行為改變理論模型。以COM-B和TDF為理論基礎(chǔ),可系統(tǒng)了解個(gè)體行為的促進(jìn)與阻礙因素[6]。本研究旨在以COM-B和TDF為理論基礎(chǔ)框架,探索醫(yī)護(hù)人員CR推薦決策行為發(fā)生的障礙因素,為設(shè)計(jì)推廣CR推薦決策行為干預(yù)措施提供證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2022年1-5月,目的抽樣法選擇上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院心臟科醫(yī)護(hù)人員為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):工作時(shí)間≥3年的心臟科工作人員;參加CR推薦工作;愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)和實(shí)習(xí)人員;認(rèn)知和交流障礙者;焦慮或抑郁者。以數(shù)據(jù)重復(fù)后再訪談2名、且資料分析時(shí)不再有新主題呈現(xiàn)為樣本飽和標(biāo)準(zhǔn)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(KY2017-323),并在研究中嚴(yán)格執(zhí)行人權(quán)保護(hù)的措施。本研究最終共納入25位醫(yī)護(hù)人員。訪談時(shí)間為28～67 min。其中11名醫(yī)生、14名護(hù)士,男9名(36%),年齡(43.40±10.63)歲,本科以上18名(72%),已婚19名(76%),工作時(shí)間(20.56±9.55)年,崗位職稱中級(jí)及以上14人(56%)。

1.2 方法

1.2.1 以COM-B和TDF為框架構(gòu)建訪談提綱 COM-B是2011年Michie等通過(guò)整合行為變化框架的概念開(kāi)發(fā)的理論框架模型。TDF是2005年Michie等[7]將心理學(xué)理論中行為改變關(guān)鍵結(jié)構(gòu)整合而成,分12個(gè)理論域;2012年Cane等[8]將其修訂為14個(gè)理論域(包括知識(shí)、技能、社會(huì)/職業(yè)角色認(rèn)同、能力信念、樂(lè)觀、結(jié)果信念、強(qiáng)化、意向、目標(biāo)、記憶力/注意力和決策力過(guò)程、環(huán)境和資源、社會(huì)影響、情緒、行為調(diào)節(jié))。訪談前,課題組通過(guò)文獻(xiàn)回顧、結(jié)合研究主題和臨床經(jīng)驗(yàn)擬定初步訪談提綱。選取2名研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)訪談結(jié)果及受訪者反饋修訂,最終形成正式訪談提綱。(1)您覺(jué)得向患者推薦CR需要掌握什么技能?您是如何學(xué)習(xí)這些技能的?(2)您覺(jué)得向患者推薦CR需要掌握哪些知識(shí)?有哪些指南可指導(dǎo)您實(shí)施CR?(3)您做推薦CR決定時(shí)有難度嗎?您是如何決定向患者推薦CR?(4)您會(huì)監(jiān)督自己的CR推薦情況嗎?如何確定您的推薦是否合適?(5)當(dāng)您向患者推薦CR時(shí),患者/周圍同事的態(tài)度如何?他們的態(tài)度會(huì)影響您的決定嗎?(6)您覺(jué)得CR的環(huán)境和設(shè)備需要哪些改進(jìn)?(7)您覺(jué)得推薦CR是您的職責(zé)嗎?您是如何將其融入到日常工作中?(8)您能勝任推薦CR嗎?如果您不確定能否完成推薦CR時(shí),您會(huì)怎么辦?(9)您對(duì)推薦患者參加CR的心理預(yù)期是什么?(10)您覺(jué)得推薦患者參加CR的效果如何?(11)推薦CR能否達(dá)到您的預(yù)期目的?(12)您覺(jué)得什么會(huì)阻礙您向患者推薦CR?(13)您覺(jué)得什么會(huì)促成您向患者推薦CR的意愿?(14)在推薦CR的過(guò)程中,您經(jīng)歷過(guò)什么樣的情緒干擾?您的情緒會(huì)影響您的推薦決定嗎?

1.2.2 資料收集 訪談前介紹研究背景,營(yíng)造輕松氛圍,告知訪談?wù)呷啼浺?征求同意后簽署知情同意書。訪談地點(diǎn)選擇科室的辦公室,確保訪談環(huán)境安靜,避免其他人員的干擾。訪談中做好筆記,每次訪談30～60 min。

1.2.3 資料整理 訪談后24 h內(nèi),由2名研究者單獨(dú)將錄音逐字轉(zhuǎn)錄成文字。錄音在轉(zhuǎn)錄完成后刪除,隱去受訪者個(gè)人信息。使用Nvivo 12.0軟件對(duì)轉(zhuǎn)錄文本進(jìn)行整理,完成后將文字資料反饋給受訪者,確保資料的準(zhǔn)確性。2名研究者分別進(jìn)行文本編碼,課題組對(duì)有爭(zhēng)議的編碼共同討論達(dá)成共識(shí),及時(shí)撰寫編碼文檔和討論備忘錄。

1.2.4 資料分析 轉(zhuǎn)錄文本以COM-B和TDF作為編碼指南,采用歸納主題法和演繹框架法進(jìn)行分析?？蚣芊治龇ò?個(gè)階段即熟悉、確定主題框架、索引、圖表、映射和解釋[9]。課題組共同參與資料分析、歸納、討論和總結(jié),最終得到本研究的主題。

1.2.5 質(zhì)量控制 研究者訪談時(shí)以傾聽(tīng)為主,適當(dāng)回應(yīng),態(tài)度中立。在遇到受訪者情緒性信號(hào)時(shí),對(duì)其進(jìn)行澄清確認(rèn),確保研究的有效性、真實(shí)性和可信性。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員CR推薦決策行為的障礙因素

2.1.1 醫(yī)護(hù)人員缺乏推薦CR的意愿 對(duì)醫(yī)護(hù)人員缺乏推薦CR意愿的障礙因素分析得出缺乏目的理解、缺乏信念支持、缺乏專業(yè)團(tuán)隊(duì)、不良經(jīng)歷、消極態(tài)度和缺乏社會(huì)環(huán)境支持6個(gè)主題,結(jié)合COM-B和TDF,將上述障礙因素分別歸屬于反射性動(dòng)機(jī)亞分支(目標(biāo)、結(jié)果信念、能力信念、社會(huì)/職業(yè)角色認(rèn)同理論域)、自發(fā)性動(dòng)機(jī)亞分支(強(qiáng)化、情緒理論域)和社會(huì)機(jī)會(huì)亞分支(社會(huì)影響理論域),見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員缺乏推薦CR意愿的障礙因素

2.1.2 醫(yī)護(hù)人員缺乏推薦CR的行動(dòng)策略 對(duì)醫(yī)護(hù)人員缺乏推薦CR行動(dòng)策略的障礙因素分析得出缺乏物質(zhì)資源、缺乏知識(shí)和能力2個(gè)主題,結(jié)合COM-B和TDF,將上述障礙因素分別歸屬于物理機(jī)會(huì)亞分支(環(huán)境和資源理論域)、心理能力亞分支(知識(shí)、行為調(diào)節(jié)理論域)和身體能力亞分支(技能理論域),見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員缺乏推薦CR行動(dòng)策略的障礙因素

3 討論

3.1 提升推薦CR的意愿

3.1.1 激發(fā)推薦CR的動(dòng)機(jī) 本研究基于COM-B和TDF進(jìn)行質(zhì)性研究,明確缺乏推薦CR的動(dòng)機(jī)是醫(yī)護(hù)人員推薦決策行為障礙的因素之一,這與Scott等[10]的研究結(jié)果一致。究其原因:醫(yī)護(hù)人員推薦CR時(shí)因受到外界環(huán)境影響而導(dǎo)致內(nèi)在驅(qū)力不足,尤其是受周圍人群態(tài)度和自身情緒的干擾,使其推薦意愿退縮,這與其自身意愿欠穩(wěn)固、從眾心理有關(guān)。因此,應(yīng)采取有效的干預(yù)措施以激發(fā)行動(dòng)動(dòng)機(jī)。(1)肯定成本效益:在充分認(rèn)識(shí)其推薦決策成本效益的基礎(chǔ)上,設(shè)定優(yōu)先目標(biāo),從關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手,設(shè)立督查機(jī)制,增加獎(jiǎng)懲,強(qiáng)化正向經(jīng)歷,具備個(gè)體發(fā)展的能力后,才會(huì)從沉思轉(zhuǎn)向?qū)嵤┠繕?biāo)行為,不斷從中收獲積極回報(bào),自信地完成實(shí)踐。同時(shí),加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作,明確團(tuán)隊(duì)職責(zé),為患者創(chuàng)造良好的康復(fù)智庫(kù)[11-12]。(2)減少負(fù)面體驗(yàn):可通過(guò)多種科普方式提高患者對(duì)CR的認(rèn)知;把CR充分融入到日常工作中,使醫(yī)護(hù)人員不再感到額外的負(fù)擔(dān)和壓力,并創(chuàng)造員工間相互支持的工作環(huán)境,從而促進(jìn)推薦決策的形成[12-13]。

3.1.2 營(yíng)造推薦CR的社會(huì)氛圍 對(duì)受訪者訪談結(jié)果分析得出,缺乏推薦CR的社會(huì)氛圍是醫(yī)護(hù)人員推薦決策行為難以實(shí)施的另一重要原因。改善社會(huì)氛圍措施如下:(1)提高患者CR認(rèn)知度。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的宣教,提高其健康素養(yǎng),了解CR的重要性,增加改變生活方式的信心,為推薦決策的形成創(chuàng)造機(jī)會(huì)[11,13]。(2)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作。CR需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)作,在團(tuán)隊(duì)中選拔帶頭人,創(chuàng)造良好的工作氛圍。(3)完善體制保障。抓住老齡化和疾病康復(fù)的政策支持,醫(yī)療體制和醫(yī)保日趨完善,改善現(xiàn)有診療的壓力,為CR費(fèi)用減負(fù),可極大地刺激醫(yī)護(hù)人員推薦決策的積極性;同時(shí),積極完善臨床制度和操作規(guī)范,制度的可及性和可操作性可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員推薦的信心,使其專注于糾正疾病危險(xiǎn)因素和促進(jìn)健康,推動(dòng)推薦決策的形成,維持推薦習(xí)慣,為臨床實(shí)踐破冰[11,14]。

3.2 制定促進(jìn)推薦CR的行動(dòng)策略

3.2.1 培養(yǎng)推薦CR的技能 本研究受訪者對(duì)CR的知識(shí)有所了解,但管理能力不足[12],缺乏繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)。為培養(yǎng)推薦技能可從以下3方面入手:(1)激發(fā)主觀能動(dòng)性。完善系統(tǒng)培訓(xùn)課程的學(xué)習(xí)內(nèi)容和傳授方法,設(shè)計(jì)實(shí)時(shí)更新的知識(shí)指南庫(kù),使推薦有據(jù)可依[12],強(qiáng)調(diào)持續(xù)學(xué)習(xí)和親身實(shí)踐的重要性,提升知識(shí)儲(chǔ)備。(2)提升專業(yè)技能。積極培養(yǎng)知識(shí)轉(zhuǎn)化和康復(fù)實(shí)操的能力,獲得資格認(rèn)證后開(kāi)展實(shí)踐活動(dòng);足夠的知能儲(chǔ)備可提高醫(yī)護(hù)人員的自信,便于與患者有效溝通互動(dòng)[10,14],并建立信任關(guān)系。(3)聚焦患者需求痛點(diǎn),為其量身定制推薦規(guī)劃,循序漸進(jìn)地實(shí)施,實(shí)時(shí)跟蹤收益和障礙。

3.2.2 優(yōu)化推薦CR的各項(xiàng)資源 本研究受訪者普遍認(rèn)為CR的硬件環(huán)境現(xiàn)狀令人堪憂,使實(shí)踐開(kāi)展受限[10]。(1)提供場(chǎng)地:在現(xiàn)有資源利用最大化的前提下,積極拓展場(chǎng)地,引進(jìn)先進(jìn)的康復(fù)器械和智能化設(shè)備,以便更高效地推廣康復(fù)服務(wù);積極研發(fā)智能醫(yī)患聯(lián)動(dòng)軟件,以便及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。(2)優(yōu)化人力配置:保障充足的人力資源數(shù)量和合理的人力結(jié)構(gòu)配置,設(shè)立專崗專職,彈性排班,保證工作效率和服務(wù)質(zhì)量,使管理常態(tài)化[11]。(3)健全績(jī)效及考核機(jī)制:健全推薦實(shí)踐的監(jiān)管機(jī)制,正向強(qiáng)化推薦行為,將CR推薦率納入質(zhì)量考核中,使其成為醫(yī)護(hù)人員持續(xù)行動(dòng)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力,起到自我審查和關(guān)鍵環(huán)節(jié)提醒的作用,循序漸進(jìn)地實(shí)施康復(fù)推薦。

4 小結(jié)

本研究基于COM-B和TDF確定影響醫(yī)護(hù)人員推薦CR決策行為發(fā)生的8個(gè)障礙因素,其局限性在于受訪者來(lái)自同一醫(yī)院,今后仍需開(kāi)展多中心研究驗(yàn)證本研究結(jié)果。