張瀟昂,廖雨萍,張達(dá)穎,劉韋辰,王志劍,萬(wàn)露,寧玉梅,魏建梅

(1.南昌大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,江西 南昌 330006;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 疼痛科暨江西省衛(wèi)生健康神經(jīng)性疼痛重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,江西 南昌 330006)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)指帶狀皰疹皮疹痊愈后出現(xiàn)的持續(xù)1個(gè)月以上的疼痛,30%～50%患者疼痛可持續(xù)1年甚至10年,嚴(yán)重影響身心健康[1]。生命意義感是積極心理學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn),是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身存在價(jià)值和目標(biāo)的感知及心理需求,它不僅能提高慢性疼痛患者的疼痛適應(yīng)能力和生活質(zhì)量,還能預(yù)測(cè)并減少自殺意念[2-3]。而PHN作為常見(jiàn)的慢性疼痛,60%患者都有過(guò)自殺意念,高于慢性疼痛整體水平(21%～50%)[4-5]。且引導(dǎo)患者發(fā)掘生命意義也是護(hù)士工作職責(zé)[6]。目前關(guān)于慢性疼痛整體人群生命意義感研究較多,但尚未檢索到針對(duì)PHN患者的研究,且相關(guān)研究多將生命意義感影響因素獨(dú)立分析,缺乏變量間重要性分析。隨機(jī)森林模型是經(jīng)典數(shù)據(jù)挖掘算法,能對(duì)變量的重要性排序,精確性和可解釋性強(qiáng)[7]。本研究擬分析PHN患者生命意義感現(xiàn)狀,并將多元線性回歸和隨機(jī)森林模型相結(jié)合來(lái)分析其影響因素,以實(shí)現(xiàn)定量和定性分析的統(tǒng)一,以期為制訂針對(duì)性措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年9月至2023年5月,便利抽樣法選取南昌市某三級(jí)甲等醫(yī)院疼痛科住院的432例PHN患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];(2)年齡≥18歲;(3)能正常溝通并理解問(wèn)卷內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有惡性腫瘤;(2)心、肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重不全;(3)血液、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;(4)妊娠期或哺乳期。根據(jù)樣本量為變量條目數(shù)5～10倍的原則[8],本研究擬納入14個(gè)變量,考慮10%～20%失訪率,故需要樣本77～168例。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(Lsl2023212),所有患者均知情同意。本研究共納入432例PHN患者,其中,男210例(48.61%)、女222例(51.39%);年齡23～86歲,平均(63.69±11.81)歲;婚姻狀況:已婚370例(85.65%)、未婚62例(14.35%);疼痛類型:針刺痛129例(29.86%)、刀割痛128例(29.63%)、燒灼痛118例(27.32%)、脹痛57例(13.19%)。

1.2 研究方法

1.2.1 變量選取 根據(jù)既往文獻(xiàn)[2],納入性別、年齡、文化程度、宗教信仰、婚姻情況、居住方式、職業(yè)、家庭月收入、病程等。生命意義感構(gòu)建模型[9]認(rèn)為,人格特征與意義感密切相關(guān),心理資本能體現(xiàn)樂(lè)觀、自信等特質(zhì)。緩沖器理論[10]認(rèn)為,領(lǐng)悟社會(huì)支持是個(gè)體補(bǔ)償機(jī)制,能緩沖負(fù)性影響、維持心理健康。疼痛作為PHN首要癥狀,對(duì)臨床患者影響廣泛,推測(cè)疼痛程度、部位、類型能影響生命意義感。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制,內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、宗教信仰、婚姻情況、居住方式、職業(yè)、家庭月收入、疼痛部位、疼痛類型、病程等。

1.2.2.2 視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS) 采用魏建梅等[11]研制的七位一體疼痛評(píng)分尺的VAS評(píng)估疼痛程度。患者面對(duì)尺子無(wú)刻度面并根據(jù)疼痛滑動(dòng)尺標(biāo),評(píng)估者用刻度面判斷得分;總分0～10分,得分越高表明疼痛越劇烈。

1.2.2.3 積極心理資本量表(the positive psycap questionnaire,PPQ) 采用張闊等[12]研制的PPQ量表評(píng)估心理資本。該量表包括4個(gè)維度即自我效能、韌性、希望、樂(lè)觀,共26個(gè)條目;采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,從“符合”到 “完全符合”依次計(jì)為1～7 分,其中5 個(gè)條目 需反向計(jì)分,總分 26～182分,得分越高表明心理資本水平越高;該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.900[12]。

1.2.2.4 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(perceived social support scale,PSSS) 采用姜乾金等[13]漢化的PSSS評(píng)估領(lǐng)悟社會(huì)支持。該量表包括3個(gè)維度即家庭支持、朋友支持、其他支持,共12個(gè)條目,采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,從“極不同意”至“極同意”依次計(jì)1～7分,得分越高表明感知的社會(huì)支持越高;該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.870[14]。

1.2.2.5 中文版生命意義感量表(Chinese version of meaning in life questionnaire,C-MLQ) 采用劉思斯等[15]修訂、漢化的C-MLQ評(píng)估生命意義感。該量表包括2個(gè)維度即存在生命意義感和尋找生命意義感,共9個(gè)條目。每個(gè)條目1～7點(diǎn)評(píng)分,得分越高表明生命意義感越強(qiáng);該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.710[15]。

1.2.3 資料收集方法 在PHN患者入院3 d內(nèi)向其解釋研究目的,取得知情同意后發(fā)放問(wèn)卷,填完后當(dāng)場(chǎng)收回。問(wèn)卷共發(fā)放問(wèn)卷440份,回收有效問(wèn)卷432份,有效回收率為98.2%。

1.2.4 質(zhì)量控制 調(diào)查前先同質(zhì)化培訓(xùn)考核小組成員(3名疼痛護(hù)理研究生和2名疼痛科主管護(hù)師),合格者才能實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查中告知患者信息保密并解答其疑問(wèn),由小組成員向無(wú)法填寫者解釋問(wèn)卷內(nèi)容并代替填寫。調(diào)查后當(dāng)場(chǎng)核對(duì)并剔除答案規(guī)律、邏輯錯(cuò)誤、答題時(shí)間<2 min的問(wèn)卷。雙人錄入數(shù)據(jù)并定期抽取10%復(fù)核。

2 結(jié)果

2.1 PHN患者生命意義感、疼痛程度、心理資本、領(lǐng)悟社會(huì)支持現(xiàn)狀 C-MLQ得分為(45.31±4.33)分,其中存在生命意義感(26.98±2.52)分,獲得生命意義感(18.32±2.64)分;VAS得分為(7.32±1.14)分;PPQ得分為(118.64±5.62)分;PSSS得分為(50.01±3.24)分。

2.2 不同特征PHN患者生命意義感比較 不同文化程度、宗教信仰、家庭月收入、疼痛部位、病程的PHN患者C-MLQ得分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1(僅列出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目)。

表1 不同特征患者C-MLQ得分比較(分,

2.3 PHN患者生命意義感與疼痛程度、領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理資本的相關(guān)性 生命意義感與疼痛程度呈負(fù)相關(guān),與領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理資本呈正相關(guān)(均P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 PHN患者生命意義感、疼痛程度、領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理資本的相關(guān)性(r)

2.4 PHN患者生命意義感的多因素分析 先對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多重共線性分析,結(jié)果表明變量間無(wú)共線關(guān)系(容忍度=0.702～0.963、VIF=1.039～1.425)。以C-MLQ得分為因變量進(jìn)行多元線性回歸。結(jié)果顯示,頭面部、病程、疼痛程度、領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理資本是生命意義感的影響因素,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),見(jiàn)表3。

表3 PHN患者生命意義感的多因素分析

2.5 隨機(jī)森林模型的構(gòu)建與重要性分析

2.5.1 模型調(diào)參與驗(yàn)證 以C-MLQ得分為因變量、初步納入的14個(gè)變量為自變量構(gòu)建PHN患者生命意義感的隨機(jī)森林模型,變量賦值同多因素分析。模型驗(yàn)證顯示,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為92.1%,預(yù)測(cè)曲線中預(yù)測(cè)值與原始值基本一致,見(jiàn)圖1。

圖1 模型預(yù)測(cè)曲線

2.5.2 變量重要性排序 將變量重要性從高到低排序:疼痛程度、領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理資本、病程、文化程度、家庭月收入、疼痛部位、職業(yè)、疼痛類型、婚姻狀況、宗教信仰、年齡、居住方式、性別。疼痛程度、領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理資本重要性均?0.15,相加超過(guò)87%;文化程度和家庭月收入在多元線性回歸中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在重要性排序中靠前。

2.6 PHN患者生命意義感的部分依賴圖和個(gè)體條件期望圖分析 繪制重要性排序前3位變量的依賴和個(gè)體條件期望圖來(lái)分析邊際效應(yīng)。結(jié)果顯示,疼痛程度為5～8分時(shí),患者的生命意義感明顯降低,當(dāng)?shù)梅?8時(shí),其趨于穩(wěn)定(圖2A);領(lǐng)悟社會(huì)支持得分為45～57分和心理資本得分為107～132分時(shí),患者的生命意義感明顯升高,當(dāng)領(lǐng)悟社會(huì)支持得分>57分、心理資本得分>132分時(shí),其趨于穩(wěn)定(圖2B、圖2C)。

圖2 部分變量的依賴圖和個(gè)體條件期望圖

3 討論

3.1 PHN患者生命意義感現(xiàn)狀 本研究PHN患者C-MLQ得分為(45.31±4.33)分,高于偏頭痛患者[3],處于中等水平。分析原因:(1)PHN雖病死率低,但疼痛劇烈反復(fù),積極治療后部分皮區(qū)仍可遺留疼痛,患者易失去信心[17]。(2)本研究93.5%患者為中老年人,其抵抗力差,康復(fù)時(shí)間長(zhǎng),PHN對(duì)生活質(zhì)量影響較大。此外,尋求生命意義感得分(18.32±2.64)低于存在生命意義感(26.98±2.52),可能是長(zhǎng)期帶痛易伴隨負(fù)性情緒[18],患者需分散大量精力應(yīng)對(duì)疼痛和情緒問(wèn)題,無(wú)法專注更深層次思索,喪失尋求意義的動(dòng)力。

3.2 PHN患者生命意義感的影響因素

3.2.1 疼痛程度、病程、頭面部PHN 本研究顯示,疼痛越嚴(yán)重、病程越長(zhǎng),生命意義感越低。疼痛是PHN主要癥狀,重度疼痛對(duì)生活、睡眠等影響更嚴(yán)重,常導(dǎo)致焦慮抑郁情緒,患者缺乏生活愉悅感,且長(zhǎng)期帶痛使身體機(jī)能減退明顯,易導(dǎo)致疲勞,這進(jìn)一步削弱了患者正向思考和感受,影響生命意義的整體感知。值得注意的是,本研究發(fā)現(xiàn),頭面部PHN比其他部位患者生命意義感更低,可能是頭面部PHN常分布在三叉神經(jīng)區(qū)域,其疼痛更劇烈、治療難度大,易導(dǎo)致失明、腦炎等并發(fā)癥,還會(huì)影響外貌,降低患者自尊心,弱化生命意義感[19]。

3.2.2 領(lǐng)悟社會(huì)支持 領(lǐng)悟社會(huì)支持是個(gè)體對(duì)社會(huì)接納和支持的主觀感受和滿意程度[3]。本研究顯示,領(lǐng)悟社會(huì)支持越低,生命意義感越低,與He等[20]研究一致?？赡苁堑皖I(lǐng)悟社會(huì)支持者利用社會(huì)資源的能力不足,社會(huì)聯(lián)結(jié)和歸屬感弱化,導(dǎo)致生命意義感下降。緩沖器理論認(rèn)為[10],個(gè)體通過(guò)感受社會(huì)支持來(lái)形成緩沖疼痛等負(fù)性刺激的補(bǔ)償機(jī)制,進(jìn)而滿足社會(huì)情感需求來(lái)提升意義感。

3.2.3 心理資本 心理資本是個(gè)體生命進(jìn)程中形成的積極心理狀態(tài),包括自我效能、韌性、希望、樂(lè)觀[21]。本研究表明,心理資本越低,生命意義感越低,與既往研究[21]一致?？赡苁堑托睦碣Y本患者缺乏信心,疾病應(yīng)對(duì)壓力大,治療期望低,缺少探尋意義感的動(dòng)力。生命意義感構(gòu)建模型[9]認(rèn)為,希望、樂(lè)觀能影響個(gè)體評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)情景意義感的方式和信念,進(jìn)而提升整體意義感。

3.3 影響PHN患者生命意義感的重要因素 隨機(jī)森林模型是經(jīng)典人工智能模型,能分析和預(yù)測(cè)變量間復(fù)雜關(guān)系[7],鑒于本研究變量和樣本量較多,故建立該模型來(lái)補(bǔ)充線性回歸分析,以期為促進(jìn)護(hù)理和人工智能結(jié)合提供思路。模型袋外估計(jì)準(zhǔn)確率得分、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率和預(yù)測(cè)曲線均提示該模型效能良好。重要性分析顯示,疼痛程度、領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理資本是影響生命意義感最重要的3個(gè)變量,與多元線性回歸分析一致,表明生命意義感受生理、心理、社會(huì)多個(gè)層面影響。文化程度和家庭月收入在多元線性回歸分析中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,此結(jié)果與既往研究[22]不一致,可能與科室疼痛綜合管理效能較高有關(guān)[11];針對(duì)性評(píng)估管理彌補(bǔ)了不同認(rèn)知和經(jīng)濟(jì)水平患者生命意義感的差異,但其重要性排序靠前,表明認(rèn)知和經(jīng)濟(jì)水平同樣重要。本研究結(jié)果提示,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注疼痛程度為5～8分的患者、維持領(lǐng)悟社會(huì)支持得分<45分和心理資本得分<107分的患者。隨機(jī)森林模型有助于指導(dǎo)臨床綜合、動(dòng)態(tài)篩查生命意義感危險(xiǎn)因素,及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。

3.4 對(duì)護(hù)理工作的啟示 本研究試圖將積極心理學(xué)概念引入疼痛科疼痛管理,通過(guò)常規(guī)篩查和管理不良心理狀態(tài)以進(jìn)一步提升患者疼痛適應(yīng)能力。建議:(1)醫(yī)院管理層面,積極構(gòu)建由疼痛醫(yī)學(xué)、疼痛護(hù)理學(xué)、心身醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),從疼痛生物-心理-社會(huì)模型出發(fā),提升疼痛綜合管理水平;(2)定期篩查低生命意義感患者,著重預(yù)防自殺行為;(3)加強(qiáng)頭面部PHN患者心理疏導(dǎo),可采用敘事療法[2],維護(hù)其自尊;(4)鼓勵(lì)親友情感支持,可開(kāi)展疼痛回應(yīng)培訓(xùn)[23],認(rèn)可患者親社會(huì)行為;(5)引導(dǎo)低文化程度患者樹(shù)立正確認(rèn)知和心態(tài),提升心理資本。

4 小結(jié)

綜上所述,PHN患者生命意義感處于中等水平,其受多種因素影響,醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合本模型制訂針對(duì)性措施以提升患者的生命意義感。但本研究只采用了隨機(jī)森林模型,是否為最佳算法有待繼續(xù)探索;樣本量較少且只在1所醫(yī)院選取。今后將引入更多人工智能算法,開(kāi)展大樣本、多中心研究以進(jìn)一步了解生命意義感動(dòng)態(tài)變化。