陳園園,徐月,皮紅英

(1.解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科,北京 100853;2.解放軍醫(yī)學(xué)院 研究生院,北京 100853;3.解放軍總醫(yī)院 衛(wèi)勤訓(xùn)練中心,北京 100853)

跌倒恐懼(fear of falling,FoF)指對(duì)跌倒的持續(xù)過(guò)度關(guān)注,個(gè)體為避免跌倒,在進(jìn)行某些活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的自我效能或信心降低的現(xiàn)象[1]。FoF不僅可導(dǎo)致各種負(fù)面的健康結(jié)果,如平衡能力降低、生活質(zhì)量下降[2],還可以導(dǎo)致回避行為,帶來(lái)進(jìn)一步的身體衰弱和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高,形成惡性循環(huán)[3]。居家腦卒中患者FoF的發(fā)生率高達(dá)49%[4]。鑒于以上情況,國(guó)內(nèi)外積極開展干預(yù)實(shí)踐以改善FoF,如奧塔戈運(yùn)動(dòng)、健康教育、心理干預(yù)等[5],這些方法雖取得一定成效,但FoF改善效果并不理想,究其原因,現(xiàn)有干預(yù)方法只涉及到心理或運(yùn)動(dòng)的一個(gè)方面,且干預(yù)設(shè)計(jì)缺乏理論指導(dǎo)。研究[6]指出,心理與運(yùn)動(dòng)結(jié)合的綜合干預(yù)比任何一種單獨(dú)的方法更有利于改善腦卒中患者FoF;因而有必要設(shè)計(jì)理論指導(dǎo)下的FoF干預(yù)方案。本研究基于理論域的行為改變技術(shù)構(gòu)建老年腦卒中患者FoF干預(yù)方案,旨在為進(jìn)一步開展提升患者自我效能感,改善FoF的臨床實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8名成員構(gòu)成,包括老年護(hù)理專業(yè)教授1名、神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師和副主任護(hù)師各1名、康復(fù)科副主任醫(yī)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)理學(xué)專業(yè)研究生2名。研究小組主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、編制專家函詢問(wèn)卷、確定專家、問(wèn)卷發(fā)放、回收及意見整合等。

1.2 構(gòu)建老年腦卒中患者FoF干預(yù)方案初稿

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 對(duì) PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索,最后更新的檢索時(shí)間為2022年8月,檢索時(shí)間為從建庫(kù)至檢索日期。對(duì)主題詞和自由詞進(jìn)行檢索,英文關(guān)鍵檢索詞包括“fear of falling”“fall efficacy”“avoidance of activity”“activity restriction”“stroke”等;中文關(guān)鍵檢索詞包括“跌倒恐懼”“跌倒效能”“活動(dòng)回避”“腦卒中”“腦梗死”等。對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工檢索,防止有遺漏文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象:腦卒中患者;(2)干預(yù)方式:運(yùn)動(dòng)、心理以及綜合的干預(yù)方式;(3)對(duì)照方式:常規(guī)護(hù)理;(4)結(jié)局指標(biāo):主要或次要結(jié)局指標(biāo)包含跌倒恐懼或跌倒效能或活動(dòng)回避;(5)研究類型:干預(yù)型研究,包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類實(shí)驗(yàn)研究,且經(jīng)過(guò)同行評(píng)議的正式發(fā)表文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知障礙患者;(2)非英文或中文的文獻(xiàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名通過(guò)循證課程培訓(xùn)的研究者獨(dú)立完成,若遇分歧通過(guò)協(xié)商解決或邀請(qǐng)第3名研究者協(xié)助判斷。共計(jì)檢索文獻(xiàn)839篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)后,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選標(biāo)題和摘要排除380篇文獻(xiàn),全文閱讀后,最終納入25項(xiàng)干預(yù)研究,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用revised cochrane risk-of-bias tool for randomized trials (RoB 2)作為評(píng)估工具,其中12篇文獻(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)、9篇有一定風(fēng)險(xiǎn)、4篇高風(fēng)險(xiǎn)。從納入研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)干預(yù)可改善患者平衡和活動(dòng)能力[7],健康教育可以提高患者預(yù)防跌倒的知-信-行水平、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[8-9],心理干預(yù)可以提高患者自我效能感[10],三者結(jié)合可以起到更好的干預(yù)效果[5]。考慮到老年腦卒中患者的活動(dòng)能力,應(yīng)采用低難度、低強(qiáng)度的活動(dòng)形式(如步行、奧塔戈運(yùn)動(dòng))[11]。相較于面對(duì)面指導(dǎo),遠(yuǎn)程指導(dǎo)對(duì)于改善FoF有良好效果[12]。同時(shí)研究[13-14]發(fā)現(xiàn),干預(yù)方法應(yīng)簡(jiǎn)便易行,適用于居家環(huán)境,可采用個(gè)體與集體干預(yù)相結(jié)合的方式。干預(yù)時(shí)長(zhǎng)應(yīng)考慮患者接受程度,10～40 min即可[4]。干預(yù)人員應(yīng)具有相關(guān)資質(zhì),康復(fù)師和臨床醫(yī)師需共同參與方案的實(shí)施[7]。相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估需采用規(guī)范的方法,國(guó)際跌倒效能量表(falls efficacy scale international,FES-I)可用于評(píng)估跌倒恐懼,具有良好的信效度,且適用于腦卒中患者[12]。

1.2.3 形成老年腦卒中患者FoF干預(yù)方案初稿 理論域的行為改變技術(shù)是根據(jù)33種與行為改變相關(guān)的心理學(xué)理論,通過(guò)共識(shí)形式確定的一個(gè)綜合的、簡(jiǎn)化的概念框架[15],包括理論領(lǐng)域及其行為改變技術(shù)方法,適用于以行為改變?yōu)榛A(chǔ)的研究,其將行為改變相關(guān)機(jī)制與技術(shù)方法聯(lián)系起來(lái),具有針對(duì)性、操作性及實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)[16]。目前,已應(yīng)用于患者康復(fù)、改善身體活動(dòng)、健康促進(jìn)等領(lǐng)域[17]。本研究以行為改變技術(shù)為指導(dǎo)構(gòu)建干預(yù)方案;基于文獻(xiàn)分析結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),并考慮到干預(yù)措施的有效性、可行性、實(shí)用性等,選擇符合中國(guó)文化特點(diǎn)、適用于老年腦卒中患者的措施;本干預(yù)措施涉及到7個(gè)理論領(lǐng)域(知識(shí)傳播、情緒調(diào)節(jié)、目標(biāo)設(shè)定、技能指導(dǎo)、強(qiáng)化意愿、信念提升、行為改善等)。

1.3 擬訂函詢問(wèn)卷 專家函詢問(wèn)卷包括:(1)調(diào)查說(shuō)明,介紹本研究的背景、目的、意義;(2)相關(guān)概念界定;(3)問(wèn)卷正文,包括指標(biāo)條目、指標(biāo)重要性和意見備注欄,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)價(jià);(4)專家情況調(diào)查表,包括專家基本情況、熟悉程度以及對(duì)指標(biāo)內(nèi)容的判斷依據(jù)。

1.4 遴選函詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn):(1)從事與本研究相關(guān)的專業(yè);(2)具有副高及以上職稱或碩士及以上學(xué)歷;(3)在專業(yè)領(lǐng)域有10年以上工作或?qū)W習(xí)經(jīng)驗(yàn),對(duì)本研究?jī)?nèi)容較為熟悉;(4)愿意參與本研究。

1.5 實(shí)施專家函詢 2022年11-12月,研究者通過(guò)郵箱和微信發(fā)放、回收問(wèn)卷。第1輪專家函詢問(wèn)卷收回后,由研究小組成員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析,結(jié)合條目篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見,對(duì)條目進(jìn)行修改討論,形成第2輪函詢問(wèn)卷。進(jìn)行第2輪函詢,并根據(jù)專家意見對(duì)方案進(jìn)行修改與完善。條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性均數(shù)>3.50分,變異系數(shù)<0.25。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述;計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示。使用變異系數(shù)表示變異程度,采用肯德爾和諧系數(shù)表示協(xié)調(diào)程度,專家積極性用問(wèn)卷有效回收率表示,專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況 共15名專家完成2輪函詢,年齡為33～66歲,平均(49.00±10.37)歲;工作年限為10～46年,平均(25.93±12.08)年;正高級(jí)職稱4名、副高級(jí)職稱8名、中級(jí)職稱3名;博士4名、碩士8名、本科3名;專家來(lái)自北京12名、成都1名、哈爾濱2名;綜合三級(jí)甲等醫(yī)院12名、高等護(hù)理院校3名;老年護(hù)理、心理護(hù)理、護(hù)理教育專家各2名,護(hù)理管理、神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)、跌倒護(hù)理專家各3名。

2.2 專家的積極程度和權(quán)威程度 專家的積極程度以問(wèn)卷有效回收率及專家提出的意見數(shù)量表示。第1輪發(fā)放電子問(wèn)卷16份,回收15份,有效回收率為93.75%。第2輪發(fā)放問(wèn)卷15份,回收15份,有效回收率為100.00%。專家判斷系數(shù)為0.953,對(duì)指標(biāo)熟悉程度為0.893,權(quán)威系數(shù)為0.923。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1、2輪專家函詢重要性評(píng)分分別為4.43～5.00和4.38～5.00分,變異系數(shù)分別為0.000～0.328和0.000～0.198,肯德爾和諧系數(shù)分別為0.073(P>0.05)和0.204(P<0.001)。

2.4 專家函詢結(jié)果 根據(jù)兩輪專家提出的建議及德爾菲法的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求,結(jié)合工作實(shí)際,集體評(píng)議后進(jìn)行修改。第1輪,15位專家對(duì)方案的28處提出建議,課題小組通過(guò)逐條討論商議,并查詢閱讀相關(guān)資料,增加7處,修改15處,刪除4處。增加項(xiàng)目:明確具體的干預(yù)形式及時(shí)間、不良事件的記錄、干預(yù)前簽署知情同意書、突出腦卒中患者干預(yù)特點(diǎn)。修改項(xiàng)目:干預(yù)順序調(diào)整、從預(yù)防跌倒的積極角度進(jìn)行表述、對(duì)干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行區(qū)分、明確團(tuán)隊(duì)交流方式、調(diào)整干預(yù)主題的表述;多處表達(dá)修改。刪除項(xiàng)目:刪除表達(dá)重復(fù)內(nèi)容。第2輪,11位專家對(duì)方案的13處提出建議,修改13處。修改項(xiàng)目:每次講述后發(fā)放相關(guān)材料、調(diào)整干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、多處表達(dá)修改。

2.5 最終確定的干預(yù)方案 本研究的干預(yù)對(duì)象為卒中后至少6個(gè)月病情相對(duì)穩(wěn)定的居家患者,且FES-I量表評(píng)估≤35分(有跌倒恐懼),改良Barthel指數(shù)評(píng)估≥60分(有一定活動(dòng)能力)。于醫(yī)院跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理門診進(jìn)行干預(yù)前準(zhǔn)備及指標(biāo)測(cè)評(píng),以面對(duì)面的方式,介紹干預(yù)的主要內(nèi)容和目標(biāo),簽署知情同意書,并囑咐家人(照顧者)監(jiān)督患者實(shí)施干預(yù),而后的干預(yù)主要依據(jù)騰訊會(huì)議、微信、電話遠(yuǎn)程實(shí)施。干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為8周,共12次,包含基礎(chǔ)內(nèi)容(4周,2次/周)和鞏固提升(4周,1次/周);1周基礎(chǔ)內(nèi)容(見表1)講授后進(jìn)行1周鞏固提升,鞏固提升是采用微信小程序考核參與者前期知識(shí)技能掌握情況,測(cè)評(píng)患者活動(dòng)情況,并給予反饋和解答患者疑問(wèn),時(shí)間40 min,考核1周內(nèi)完成提交。主要評(píng)估指標(biāo)為FES-I量表,次要指標(biāo)包括國(guó)際體力活動(dòng)量表、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、“起立-行走”測(cè)試,評(píng)估時(shí)間分別在干預(yù)前、第4周干預(yù)后、第8周干預(yù)結(jié)束后。

表1 干預(yù)方案基礎(chǔ)內(nèi)容

3 討論

3.1 老年腦卒中患者FoF干預(yù)方案具有科學(xué)性和可靠性 FoF是復(fù)雜的自我感知過(guò)程,來(lái)自于個(gè)體對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的自我感覺(jué),當(dāng)個(gè)體以消極回避的行為和態(tài)度應(yīng)對(duì)潛在的跌倒風(fēng)險(xiǎn),則會(huì)帶來(lái)進(jìn)一步的身體衰弱和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高,形成惡性循環(huán)。本研究以理論域的行為改變技術(shù)為指導(dǎo),在增強(qiáng)知識(shí)和能力的基礎(chǔ)上,提高患者對(duì)自我身體活動(dòng)情況的關(guān)注度,營(yíng)造良好的活動(dòng)氛圍,增強(qiáng)活動(dòng)意愿,重塑自我認(rèn)知,從而改善患者FoF及回避行為。本研究以循證方法構(gòu)建方案,通過(guò)2輪專家函詢,對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行充分論證,具有科學(xué)性和可靠性。

3.2 老年腦卒中患者FoF干預(yù)方案具有實(shí)用性 目前尚缺乏理論指導(dǎo)下的老年腦卒中患者FoF干預(yù)方案,本研究確定的方案包含F(xiàn)oF和跌倒的相關(guān)知識(shí),技能既包含針對(duì)腦卒中患者的特異性運(yùn)動(dòng)方法(自我康復(fù)鍛煉技巧),也包含一般運(yùn)動(dòng)方法(奧塔戈運(yùn)動(dòng)),奧塔戈運(yùn)動(dòng)簡(jiǎn)便易操作,可降低FoF水平,適用于居家患者日常練習(xí)[10]。干預(yù)中為患者設(shè)立適合自身情況的活動(dòng)目標(biāo),記錄并定期追蹤反饋,強(qiáng)化患者的活動(dòng)意愿。通過(guò)團(tuán)隊(duì)交流調(diào)節(jié)和改善患者的活動(dòng)行為,促進(jìn)同伴間的良性互動(dòng)?？紤]患者FoF的個(gè)體差異,采用個(gè)性化心理干預(yù)方法,通過(guò)與患者之間的溝通交流建立信任。本方案的制定使得FoF干預(yù)有據(jù)可循,也使護(hù)士擁有了明確、清晰的實(shí)踐指導(dǎo),對(duì)探索個(gè)性化護(hù)理,改善患者生活質(zhì)量、推動(dòng)健康獲益并彰顯護(hù)理價(jià)值,具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

3.3 老年腦卒中患者FoF干預(yù)方案的實(shí)施要求 本方案需要護(hù)士、臨床醫(yī)生和康復(fù)師等專業(yè)人員多學(xué)科協(xié)作完成,其中,護(hù)士的職能包括健康評(píng)估、患者教育、情緒調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)行為管理與監(jiān)測(cè)、不良事件應(yīng)對(duì)與處理、隨訪及反饋等,在患者心理教育、活動(dòng)管理和康復(fù)方面發(fā)揮舉足輕重的作用[18],是多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的發(fā)動(dòng)者和協(xié)調(diào)者,也是患者和團(tuán)隊(duì)之間的橋梁和紐帶。這要求護(hù)士必須具備運(yùn)動(dòng)康復(fù)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)防控相關(guān)專業(yè)知識(shí),能夠快速準(zhǔn)確地評(píng)估患者的FoF狀況和活動(dòng)能力,選擇相應(yīng)的干預(yù)策略,同時(shí)還需具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力,組織并主導(dǎo)干預(yù)的實(shí)施。

4 小結(jié)

本研究以行為改變技術(shù)為理論框架,采用文獻(xiàn)回顧、德爾菲法最終確立了老年腦卒中患者FoF干預(yù)方案。該方案考慮到老年腦卒中患者的特征,能夠?yàn)樽o(hù)理此類患者提供參考。護(hù)理人員在實(shí)施該方案前需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核,切實(shí)保障方案的有效實(shí)施。本方案有待干預(yù)性研究進(jìn)行驗(yàn)證,以評(píng)價(jià)其有效性。