程文瑜,高凱霞,王靜,趙琪,張卜升,高俊平

(1.山西醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,山西 太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科,山西 太原 030000;3.中北大學(xué) 英語系,山西 太原 030000)

膀胱癌是我國泌尿外科臨床上發(fā)病率占首位的惡性腫瘤[1],其中非肌層浸潤性膀胱癌約占膀胱腫瘤的75%,術(shù)后需膀胱灌注化療[2],由于膀胱癌高復(fù)發(fā)性,以及灌注化療后不良反應(yīng)的治療等,增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。“經(jīng)濟(jì)毒性(financial toxicity,FT)”由Bullock等[3]首次提出,2013年Zafar等[4]將癌癥相關(guān)經(jīng)濟(jì)毒性定義為:癌癥患者接受治療期間,由于醫(yī)療成本高、收入減少,面臨經(jīng)濟(jì)方面的壓力(包括客觀和主觀),影響患者的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量和治療效果。研究[5]報(bào)道,48%～72%的癌癥患者會受經(jīng)濟(jì)毒性影響,從而會降低患者化療依從性和生活質(zhì)量,甚至增加患者的自殺發(fā)生率。心理彈性作為保護(hù)性心理機(jī)制,可增加患者信心,社會支持可為患者提供資源,既往有學(xué)者對經(jīng)濟(jì)毒性影響因素進(jìn)行研究[6],尚未見心理彈性和社會支持對膀胱癌患者經(jīng)濟(jì)毒性水平的影響研究。本研究通過調(diào)查膀胱灌注化療患者經(jīng)濟(jì)毒性水平、分析其影響因素,為臨床開展預(yù)警措施并實(shí)施護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年2月至2023年2月,便利抽樣法選取太原市3所三級甲等醫(yī)院泌尿外科418例行膀胱灌注化療患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為膀胱癌;(2)接受膀胱癌手術(shù)并行術(shù)后灌注化療;(3)年齡≥18歲,能進(jìn)行正常語言溝通;(4)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)并存心、腦、腎等臟器嚴(yán)重病變、精神病史及認(rèn)知功能障礙;(2)并存其他癌癥;(3)家庭主要成員存在癌癥患者。所有調(diào)查對象均知情同意,自愿參與本研究。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)([2022]倫審字(K151)號)。本研究最終納入418例膀胱灌注化療患者,其中男344例、女74例;年齡25～80歲,平均(64.65±12.67)歲。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì),包括年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、目前工作狀況、診斷前工作狀況及膀胱癌診斷對退休年齡的影響、家庭居住地、從居住地到醫(yī)院乘車時(shí)間、家庭類型、家庭收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、灌注化療次數(shù)等。

1.2.1.2 患者報(bào)告結(jié)局的經(jīng)濟(jì)毒性量表(comprehensive scores for financial toxicity based on the patient-reported outcome measures,COST-PROM) 由de Souza等[7]研發(fā),于慧會等[8]漢化,包括經(jīng)濟(jì)支出情況、經(jīng)濟(jì)資源、心理社會反應(yīng)3個(gè)維度;采用Likert 5級評分法,從“一點(diǎn)也不”到“非常”依次計(jì)0～4分,總分0～44分,分值越低表示患者經(jīng)濟(jì)毒性水平越高。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.871。

1.2.1.3 心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC) 由Connor等[9]編制,于肖楠等[10]修訂,包括堅(jiān)韌、力量和樂觀3個(gè)維度;采用Likert 5級評分法,從“從來不”到“一直如此”依次為0～4分,總分0～100分,分值越高表示心理彈性越好。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.2.1.4 領(lǐng)悟社會支持量表(perceived social support scale,PSSS) 由Zimet等[11]編制,姜乾金[12]翻譯,包括家庭支持、朋友支持、其他支持3個(gè)維度;采用Likert 7級計(jì)分法,從“極不同意”到“極同意”依次計(jì)1～7分,總分12～84分;12～36分為低水平,37～60分為中等水平,61～84分為高水平。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.84,

1.2.2 資料收集方法 采用問卷星收集資料,由研究團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人先后取得3所醫(yī)院泌尿外科負(fù)責(zé)人同意,對資料收集人員統(tǒng)一培訓(xùn)。采用匿名方式調(diào)查,事先向調(diào)查對象解釋研究目的、內(nèi)容、問卷填寫所需時(shí)間及研究的保密性,填寫完畢后由資料收集人員當(dāng)場審核,確保其可靠性。共發(fā)放問卷425份,回收有效問卷418份,有效回收率為98.35%。

2 結(jié)果

2.1 膀胱灌注化療患者經(jīng)濟(jì)毒性、心理彈性、社會支持現(xiàn)狀 膀胱灌注化療患者經(jīng)濟(jì)毒性總分為20.00(18.5,23.5)分,有371例(88.75%)患者存在經(jīng)濟(jì)毒性。心理彈性、領(lǐng)悟社會支持得分見表1。

表1 膀胱灌注化療患者的經(jīng)濟(jì)毒性、心理彈性及領(lǐng)悟社會支持得分(n=418,分)

2.2 膀胱灌注化療患者經(jīng)濟(jì)毒性的單因素分析 不同年齡、性別、受教育程度、到達(dá)醫(yī)院乘車時(shí)間、目前工作狀況、診斷前工作情況、膀胱癌是否影響退休年齡、醫(yī)保類型、家庭人均月收入、灌注化療次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。本研究僅呈現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目,見表2。

表2 膀胱灌注化療患者經(jīng)濟(jì)毒性的單因素分析(N=418)

2.3 膀胱灌注化療患者的經(jīng)濟(jì)毒性與其心理彈性和社會支持的相關(guān)性分析 膀胱灌注化療患者心理彈性量表得分與COST-PROM得分、領(lǐng)悟社會支持量表得分的相關(guān)性分析,見表3。

表3 膀胱灌注化療患者的心理彈性、社會支持與經(jīng)濟(jì)毒性的相關(guān)性(r)

2.4 膀胱灌注化療患者經(jīng)濟(jì)毒性的多因素分析 以經(jīng)濟(jì)毒性總分為因變量,以單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示:年齡、家庭人均月收入、受教育程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、心理彈性、社會支持6個(gè)變量進(jìn)入回歸方程,解釋總變異的52.1%,見表4。

表4 膀胱灌注化療患者經(jīng)濟(jì)毒性影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果(n=418)

3 討論

3.1 膀胱灌注化療患者經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)狀 本研究顯示,膀胱灌注化療患者經(jīng)濟(jì)毒性得分為20.00(18.5,23.5)分,88.75%的患者存在經(jīng)濟(jì)毒性。分析原因?yàn)?(1)膀胱灌注化療是目前降低膀胱癌復(fù)發(fā)或進(jìn)展的最佳方案,多次膀胱灌注化療及膀胱鏡檢查等給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)患者在膀胱灌注化療期間有發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),治療并發(fā)癥加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(3)患者診療過程中直接或間接費(fèi)用,直接費(fèi)用包括治療、護(hù)理及檢查費(fèi)用,間接費(fèi)用包括患者治療中支付的路程費(fèi)用,還可能包括住宿、餐飲等費(fèi)用。(4)經(jīng)濟(jì)壓力(客觀)對患者心理(主觀)產(chǎn)生負(fù)面影響,負(fù)性情緒不利于疾病康復(fù),病情加重使醫(yī)療費(fèi)用增加。提示護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注患者客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和主觀經(jīng)濟(jì)困擾,加強(qiáng)治療成本溝通,降低患者主觀經(jīng)濟(jì)困擾。未來可考慮將經(jīng)濟(jì)毒性評估納入入院評估,利用經(jīng)驗(yàn)證的經(jīng)濟(jì)毒性評估工具判斷患者經(jīng)濟(jì)毒性水平。

3.2 膀胱灌注化療患者經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素

3.2.1 年齡 本研究發(fā)現(xiàn),年齡影響膀胱灌注化療患者經(jīng)濟(jì)毒性水平,年齡越小,其水平越高,與Bhanvadia等[13]的研究結(jié)果一致。原因可能為:(1)年輕患者多數(shù)是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源,承擔(dān)養(yǎng)育子女和贍養(yǎng)老人的雙重責(zé)任,經(jīng)濟(jì)壓力大。(2)年輕患者因患病無法正常工作,嚴(yán)重者停止工作或失業(yè),承受嚴(yán)重角色沖突,加重心理負(fù)擔(dān)。(3)癌癥高復(fù)發(fā)率使患者處于復(fù)發(fā)恐俱中,多重因素疊加加重患者病情。提示護(hù)理人員注意不同年齡段患者護(hù)理重點(diǎn)不同,并提供個(gè)體化護(hù)理,幫助各年齡段患者找到應(yīng)對疾病時(shí)具有的優(yōu)勢和資源,增強(qiáng)患者應(yīng)對疾病的信心。

3.2.2 家庭收入 本研究結(jié)果顯示,家庭收入影響膀胱癌灌注化療患者經(jīng)濟(jì)毒性水平,家庭收入越高,可支配的儲蓄資金越多,經(jīng)濟(jì)毒性水平越低,與既往研究[14]結(jié)果一致。低收入人群健康狀況總體較差,低收入患者很難做到疾病早期篩查、及時(shí)診治、定期復(fù)查,使患者健康狀況進(jìn)一步惡化,增加診療與護(hù)理成本,加重患者經(jīng)濟(jì)毒性水平;經(jīng)濟(jì)毒性會導(dǎo)致患者依從性差,患者陷入經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差-不良就醫(yī)行為-健康結(jié)局惡化-收入儲蓄減少-經(jīng)濟(jì)毒性加重這一惡性循環(huán)。提示護(hù)理人員應(yīng)向經(jīng)濟(jì)困難患者介紹社會支持信息,如基金、社會福利及醫(yī)保政策等。

3.2.3 受教育程度 本研究結(jié)果顯示,受教育程度影響膀胱灌注化療患者經(jīng)濟(jì)毒性水平,受教育程度低的患者經(jīng)濟(jì)毒性水平較高,與Ripamonti等[15]的研究結(jié)果一致。原因可能為:(1)受教育程度高的患者,薪資水平可能較高。(2)患者知識水平高,容易理解疾病相關(guān)知識,可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行高效成本效益溝通。受教育程度高的患者有更高健康素養(yǎng),特別是成本相關(guān)健康素養(yǎng),在治療方案選擇上具有一定主動(dòng)權(quán);受教育程度低的患者反之,在疾病診療過程中往往是被動(dòng)接受。提示護(hù)理人員與患者建立信任關(guān)系,為患者提供更多經(jīng)濟(jì)信息和醫(yī)療成本知識,促進(jìn)高效成本效益溝通,促進(jìn)醫(yī)患共同決策。

3.2.4 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 本研究顯示,自費(fèi)支付比例越高,患者經(jīng)濟(jì)毒性水平越高。目前,我國大病醫(yī)保政策不斷完善、醫(yī)保家庭共濟(jì)政策不斷普及,未來醫(yī)保類型對患者經(jīng)濟(jì)毒性水平的影響程度有望下降。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者提供治療預(yù)期成本、醫(yī)療保險(xiǎn)、報(bào)銷制度等信息。

3.2.5 心理彈性 本研究顯示,心理彈性影響經(jīng)濟(jì)毒性水平,心理彈性越大,經(jīng)濟(jì)毒性水平越低。心理彈性是個(gè)體與環(huán)境交互作用的動(dòng)態(tài)過程,個(gè)體在面對不斷變化的外界環(huán)境時(shí)通過提升自身心理彈性水平使自己適應(yīng)良好。提示可在患者入院時(shí)測試其心理彈性水平,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)評估結(jié)果運(yùn)用“優(yōu)勢視角”理論制訂護(hù)理措施提高其心理彈性水平。

3.2.6 社會支持度 本研究結(jié)果顯示,社會支持度影響經(jīng)濟(jì)毒性水平,社會支持度越高,經(jīng)濟(jì)毒性水平越低,這與Nguyen等[16]的研究結(jié)果一致。原因可能為:社會支持給予患者精神、情感上的安慰,緩沖應(yīng)激、壓力事件對患者的影響;社會支持為患者提供應(yīng)對負(fù)性事件所需的外部資源,提升患者自信心和適應(yīng)能力,促進(jìn)患者角色適應(yīng)良好。社會支持可減輕患者客觀和主觀兩方面經(jīng)濟(jì)毒性水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視社會支持對患者經(jīng)濟(jì)毒性的影響,定期組織病友交流會,給予患者同伴支持,促進(jìn)患者間疾病知識和情感互動(dòng),提升患者心理彈性和社會支持感;家屬是患者的重要社會支持方,應(yīng)告知家屬多關(guān)心患者、給予患者更多關(guān)愛,降低經(jīng)濟(jì)毒性給患者帶來的負(fù)性影響。

4 小結(jié)

本研究顯示,膀胱灌注化療患者普遍存在經(jīng)濟(jì)毒性,且水平較高,主要影響因素包括患者年齡、家庭收入、受教育程度、醫(yī)保類型、心理彈性和社會支持度等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期識別患者經(jīng)濟(jì)毒性、運(yùn)用“優(yōu)勢視角”理論制訂個(gè)體化干預(yù)措施、提升其心理彈性水平并充分利用社會支持資源,降低患者經(jīng)濟(jì)毒性水平。本研究局限性:納入的研究對象僅為山西省且樣本均來自三級甲等醫(yī)院,期望未來研究中納入不同地區(qū)、不同層級醫(yī)院,進(jìn)行多中心縱向調(diào)查,探討經(jīng)濟(jì)毒性影響因素及變化趨勢。