祝薇,楊益群,劉明紅,衛(wèi)雯詩(shī),楊靖華,姚建琴,李莉,肖雪月,趙敏艷,瞿紅,屈惠琴0

(1.蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,江蘇 蘇州 215006;2.蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院 護(hù)理部,江蘇 蘇州 215000;3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液科,江蘇 蘇州 215006;4.江陰市人民醫(yī)院 護(hù)理部,江蘇 無(wú)錫214400;5.蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 護(hù)理部,江蘇 蘇州 215001;6.常熟市第二人民醫(yī)院 門(mén)診部,江蘇 蘇州 215501;7.江南大學(xué)附屬醫(yī)院 靜脈治療護(hù)理門(mén)診,江蘇 無(wú)錫 214000;8.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科,江蘇 蘇州 215004;9.蘇州市第九人民醫(yī)院 護(hù)理部,江蘇 蘇州215299;10.昆山市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤外科,江蘇 蘇州 215399)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)作為使用最廣泛的中心靜脈通路裝置(central venous access device,CAVD),在為患者中長(zhǎng)期輸液治療帶來(lái)了便利的同時(shí),也存在皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1]。由于PICC是經(jīng)皮膚穿刺置入,需長(zhǎng)期使用醫(yī)用粘膠固定于皮膚表面。同時(shí),為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生,每5～7 d需對(duì)置管部位進(jìn)行皮膚消毒,由此對(duì)置入部位皮膚造成持續(xù)的刺激和創(chuàng)傷。加之留置PICC患者病情較復(fù)雜,因此,容易發(fā)生CAVD相關(guān)性皮膚損傷(CAVD-associated skin impairment,CASI)[2]。CASI是指移除醫(yī)用粘膠之后,CVAD置入部位敷料下方出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長(zhǎng)時(shí)間的皮膚異常表現(xiàn),其主要類(lèi)型包括醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury,MARSI)和醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device related pressure ulcers,MDRPU)[3-4]。研究[5-7]顯示,留置PICC患者CASI的發(fā)生率高達(dá)15.71%～33.90%。CASI的發(fā)生,不僅導(dǎo)致患者皮膚瘙癢、疼痛,還可能導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管,甚至引起血流感染而危及生命[8-9]。國(guó)內(nèi)有研究[10-13]總結(jié)了預(yù)防CAVD相關(guān)皮膚損傷的證據(jù),但少見(jiàn)在成人PICC患者中的應(yīng)用研究,僅有預(yù)防MARSI的管理策略在新生兒和老年患者中的報(bào)道。本研究旨在評(píng)價(jià)課題組前期構(gòu)建的CASI預(yù)防方案[14]在門(mén)診成人PICC患者護(hù)理中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年9月至2021年3月,便利抽樣法選取蘇州市、無(wú)錫市8所三級(jí)綜合醫(yī)院PICC門(mén)診接受PICC維護(hù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲;(2)研究期間在醫(yī)院PICC門(mén)診接受定期護(hù)理;(3)PICC置管90 d內(nèi);(4)PICC置管周?chē)つw完整,無(wú)皮膚損傷或皮膚疾病;(5)自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在語(yǔ)言溝通障礙或不配合;(2)不固定在同一家醫(yī)院PICC門(mén)診接受PICC護(hù)理。本研究已通過(guò)某大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021078)。PICC門(mén)診多僅有一個(gè)診室,在同一診室內(nèi)設(shè)置對(duì)照組和試驗(yàn)組,患者之間容易發(fā)生沾染。因此,本研究進(jìn)行整群隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),將8所醫(yī)院PICC門(mén)診進(jìn)行編號(hào),采用Excel軟件隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各4家。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)根據(jù)公式

估算樣本量。參照前期預(yù)調(diào)查和既往文獻(xiàn)結(jié)果[15],干預(yù)組P1取3.95%,對(duì)照組P2取32.52%,α=0.05,β=0.10,考慮10%失訪率,兩組共需N=84例。由于本研究為整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),按照公式S=[1+(n-1)×ICC]×N計(jì)算,其中ICC=0.68,n=15,結(jié)合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)樣本量,考慮10%失訪率,計(jì)算出總樣本量為972例。本研究最終共納入1043例患者,對(duì)照組519例,試驗(yàn)組524例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、疾病診斷、合并癥、治療方式、導(dǎo)管留置時(shí)間、置管部位、導(dǎo)管類(lèi)型、敷料類(lèi)型以及消毒劑類(lèi)型等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 組建方案應(yīng)用團(tuán)隊(duì) 由19人組成,包括1名蘇州市靜脈輸液治療委員會(huì)主任委員,負(fù)責(zé)方案組織實(shí)施、質(zhì)量控制;8所醫(yī)院PICC門(mén)診護(hù)士各1名,負(fù)責(zé)研究對(duì)象招募、方案實(shí)施以及資料收集;8所醫(yī)院PICC門(mén)診負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)方案實(shí)施過(guò)程中的質(zhì)量控制以及溝通協(xié)調(diào)工作;2名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)資料整理和分析。

1.2.2 CASI預(yù)防方案實(shí)施 干預(yù)共持續(xù)6個(gè)月,干預(yù)滿6個(gè)月、治療結(jié)束或因意外拔管則干預(yù)終止。

1.2.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。在對(duì)導(dǎo)管功能、穿刺部位進(jìn)行一般評(píng)估后,撕除敷料、采用3M中心靜脈置管術(shù)換藥包(9546HP-2)進(jìn)行皮膚消毒、敷料更換固定及健康宣教。

1.2.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施CASI預(yù)防方案[14]。(1)評(píng)估:除基礎(chǔ)評(píng)估外,評(píng)估患者有無(wú)皮膚過(guò)敏史、既往接觸性皮炎史及用藥史、導(dǎo)管壓痕等高風(fēng)險(xiǎn)因素。(2)預(yù)防:移除敷料后,根據(jù)患者存在的風(fēng)險(xiǎn)因素,合理選擇消毒液和敷料種類(lèi)后,進(jìn)行皮膚消毒并粘貼固定,注意粘貼前消毒劑應(yīng)完全干燥、使用無(wú)酒精皮膚保護(hù)劑。(3)處理:若發(fā)生皮膚損傷,在綜合評(píng)估確定CASI的類(lèi)型、原因、嚴(yán)重程度后,根據(jù)傷口處理原則處理,并考慮抗炎、止癢、鎮(zhèn)痛等措施以促進(jìn)患者舒適,定期評(píng)估和記錄監(jiān)測(cè)感染癥狀。(4)加強(qiáng)健康教育,督促患者自我皮膚管理和監(jiān)測(cè)。護(hù)理人員應(yīng)接受CASI相關(guān)理論及操作培訓(xùn),具備識(shí)別和處理CASI的能力。方案實(shí)施內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

表1 成人CASI預(yù)防方案

1.2.3 培訓(xùn)落實(shí)與質(zhì)量控制 (1)在方案應(yīng)用前一周,組織所有參與人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。采用多媒體授課和現(xiàn)場(chǎng)操作等方式進(jìn)行CASI理論教學(xué)和PICC維護(hù)流程演示。試驗(yàn)組參與人員還需單獨(dú)進(jìn)行CASI預(yù)防方案培訓(xùn)。考核通過(guò)者方可參與研究。(2)創(chuàng)建團(tuán)隊(duì)微信群,便于溝通協(xié)調(diào)。每月召開(kāi)會(huì)議,各PICC門(mén)診負(fù)責(zé)人匯報(bào)課題進(jìn)展、討論實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題。(3)方案應(yīng)用中期,實(shí)地檢查各醫(yī)院資料收集表填寫(xiě)完整性及有效性,跟進(jìn)和監(jiān)督干預(yù)措施落實(shí)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要結(jié)局指標(biāo) (1)MARSI發(fā)生率及嚴(yán)重程度:根據(jù)2013年美國(guó)頒布的《醫(yī)用粘膠與患者安全》專家共識(shí)[16]評(píng)估MARSI類(lèi)型及嚴(yán)重程度,MARSI發(fā)生率(%)= MARSI發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)MDRPU發(fā)生率及嚴(yán)重程度:根據(jù)2019年歐洲《壓力性損傷防治指南》[17]中MDRPU分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分期,MDRPU發(fā)生率(%)= MDRPU發(fā)生例次/總例次×100%。(3)CASI發(fā)生率:MARSI發(fā)生例次與MDRPU發(fā)生例次之和,如若兩者均發(fā)生,按1例次計(jì)算。CASI發(fā)生率(%)=(發(fā)生MDRPU例次+發(fā)生MDRPU例次-重復(fù)例次)×100%。皮膚損傷由2名PICC門(mén)診護(hù)士共同判斷,如出現(xiàn)分歧,由PICC門(mén)診負(fù)責(zé)人最后判斷。

1.3.2 次要結(jié)局指標(biāo) 血管導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率及非計(jì)劃拔管率。血管導(dǎo)管相關(guān)感染[18]符合下述條件之一即可診斷:(1)靜脈穿刺部位有膿液排出,或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn));(2)沿導(dǎo)管皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致;(3)經(jīng)血管介入性操作,發(fā)熱38℃,局部有壓痛,無(wú)其它原因可解釋。非計(jì)劃性拔管[9]:在患者預(yù)定治療尚未結(jié)束時(shí),由于各種原因?qū)е聦?dǎo)管不能再繼續(xù)使用,必須提前將其拔出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行雙人錄入并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究數(shù)據(jù)均以計(jì)數(shù)資料的形式呈現(xiàn),采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。組間比較使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮膚損傷發(fā)生率及嚴(yán)重程度的比較 干預(yù)后,試驗(yàn)組患者CASI的發(fā)生率低于對(duì)照組患者(P<0.05)。兩組患者M(jìn)ARSI、MDRPU的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者M(jìn)ARSI、MDRPU的嚴(yán)重程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見(jiàn)表2、3、4。

表2 兩組患者皮膚損傷發(fā)生率的比較[n(%)]

表3 兩組患者M(jìn)ARSI嚴(yán)重程度的比較[n(%)]

表4 兩組患者M(jìn)DRPU嚴(yán)重程度的比較[n(%)]

2.2 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)感染率、非計(jì)劃性拔管率的比較 兩組均未發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染。對(duì)照組和觀察組分別有4名(0.8%)患者和3名(0.6%)患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.990)。

3 討論

3.1 實(shí)施CASI預(yù)防方案有助于降低PICC患者M(jìn)ARSI 發(fā)生率 本研究顯示,試驗(yàn)組患者M(jìn)ARSI發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理,雖進(jìn)行了皮膚評(píng)估,但局限于皮膚表面評(píng)估,然而過(guò)敏史、用藥史、膠粘劑產(chǎn)品等均是MARSI的危險(xiǎn)因素[19]。本研究中強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性,包括年齡、皮膚過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史、接觸性皮炎史等的評(píng)估,有助于早期發(fā)現(xiàn)MARSI風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防措施;若患者對(duì)葡萄糖酸氯己定皮膚消毒劑過(guò)敏,則使用聚維酮碘,避免發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和接觸性皮炎。此外,須保證消毒劑充分干燥,否則不僅會(huì)增加對(duì)皮膚的刺激作用,還可能使粘膠劑失效,增加脫管的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于粘膠產(chǎn)品敏感的患者,應(yīng)用點(diǎn)狀涂層敷貼可以減少粘膠與皮膚接觸面積,從而減少接觸性皮炎的發(fā)生,且相較紗布敷料,不會(huì)增加非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)。正確的移除和粘貼敷料,是預(yù)防皮膚撕裂傷和張力性水皰的重要措施,有助于減輕患者疼痛,感染的風(fēng)險(xiǎn),提高患者的生活質(zhì)量。高?；颊呤褂貌缓凭钠つw保護(hù)劑,能夠在皮膚與醫(yī)用粘膠之間形成保護(hù)屏障,減少機(jī)械性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)識(shí)別并避免刺激物/過(guò)敏原,能夠減少持續(xù)性損傷。當(dāng)出現(xiàn)滲液時(shí),使用吸收性敷料如藻酸鹽等,減少皮膚浸漬的風(fēng)險(xiǎn),從而降低感染的幾率。定期評(píng)估和監(jiān)測(cè)患者疼痛、瘙癢等癥狀,必要時(shí)采取冷敷、抗炎等措施,提高患者舒適度,改善了患者的生活質(zhì)量;5～7 d未好轉(zhuǎn)時(shí)請(qǐng)皮膚科/傷口護(hù)理專家會(huì)診,能夠避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 實(shí)施CASI預(yù)防方案有助于降低PICC患者M(jìn)DRPU發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組MDRPU發(fā)生率低于對(duì)照組(P=0.026)。2021年輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[20]更新后提出,應(yīng)加強(qiáng)CASI高危患者導(dǎo)管及附加裝置MDRPU的早期評(píng)估。留置PICC患者病情較復(fù)雜,高齡、水腫、白蛋白較低時(shí),皮膚組織薄弱,導(dǎo)管及固定裝置長(zhǎng)期壓迫極易發(fā)生MDRPU[21]。本研究強(qiáng)調(diào)對(duì)年齡、疾病等風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估,以及對(duì)導(dǎo)管壓痕的早期關(guān)注,考慮進(jìn)一步發(fā)展為壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外,當(dāng)皮膚處于潮濕密閉環(huán)境下時(shí),皮膚軟化膨脹,布滿皺褶,摩擦力和剪切力增加,若粘貼時(shí)存在張力,MDRPU風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。使用吸收性敷料有助于保持皮膚干燥,無(wú)張力粘貼能夠減少?gòu)埩屠?從而減少M(fèi)DRPU的發(fā)生。另外,加強(qiáng)患者健康教育,強(qiáng)調(diào)按時(shí)進(jìn)行敷貼及固定裝置更換的重要性,有助于避免導(dǎo)管周期維護(hù)延遲導(dǎo)致的MDRPU。今后的研究仍需促進(jìn)預(yù)防方案進(jìn)一步應(yīng)用,使CASI預(yù)防成為一項(xiàng)長(zhǎng)期的持久性的工作,繼續(xù)提高皮膚護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用前期構(gòu)建的CASI預(yù)防方案,進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本、多中心、整群隨機(jī)對(duì)照研究,有效降低了PICC門(mén)診患者CASI的發(fā)生率,對(duì)PICC患者皮膚護(hù)理具有重要意義。本研究的局限性在于,目前仍未見(jiàn)針對(duì)CASI 的評(píng)估量表,今后應(yīng)根據(jù)皮膚損傷的類(lèi)型使用具體的評(píng)估量表,并在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。