黃璐璐,韋偉,李瑞玲,黃文貞,高敏,杜宇,婁慧慧,季亞潔

(1.河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院,河南 開(kāi)封475004;2.河南省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科,河南 鄭州 450003)

2021年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)[1]顯示,20～79歲的成年人中有5.37億糖尿病患者,其在接受降糖藥物治療后或飲食運(yùn)動(dòng)不當(dāng)時(shí)易發(fā)生低血糖。低血糖頻繁發(fā)作引起的身體與心理不適可產(chǎn)生低血糖恐懼感(fear of hypoglycemia,FOH),而FOH是影響患者睡眠、主觀幸福感、生活質(zhì)量的重要因素[2]。傳統(tǒng)的飲食干預(yù)措施缺乏個(gè)體性的處方且干預(yù)效果不顯著,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system,CGMS)是應(yīng)用于臨床的血糖監(jiān)測(cè)方法,可全天動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化,對(duì)減少患者低血糖恐懼感有積極作用[3],目前國(guó)外已有研究[4-5]針對(duì)低血糖恐懼,通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)實(shí)施飲食健康教育,讓患者親身體驗(yàn)血糖值隨著飲食干預(yù)的動(dòng)態(tài)變化,對(duì)減輕FOH及提高患者飲食行為依從性有重要意義。國(guó)內(nèi)雖已廣泛應(yīng)用于妊娠糖尿病患者中[6-7],但應(yīng)用于2型糖尿病患者低血糖恐懼較少。因此,本研究對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施基于動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的體驗(yàn)式膳食干預(yù),旨在降低患者低血糖恐懼感,提高2型糖尿病患者飲食行為依從性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年9-12月,便利抽樣法選取某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020版)》[8]中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)糖尿病病程≥1年;(3)年齡≥18歲;(4)在過(guò)去半年內(nèi)出現(xiàn)過(guò)低血糖癥狀;(5)意識(shí)清楚,能夠獨(dú)立回答問(wèn)題。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)懷孕妊娠者;(2)存在認(rèn)知障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤者;(3)存在嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥難以配合調(diào)查者;(4)由于特殊原因,住院時(shí)間<5 d者或從內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)出者;(5)研究過(guò)程中患者CGM傳感器脫落;(6)患者同時(shí)參與其他臨床研究。所有患者均知情同意,自愿參加本研究。本研究用兩樣本均數(shù)比較樣本量公式:N1=N2=2[(μα+μβ)σ/δ]2。其中N1、N2分別為觀察組和對(duì)照組各需的樣本例數(shù);σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差;δ為兩總體均數(shù)之差值;取α=0.05,β=0.10,則μα=1.96,μβ=1.28。根據(jù)參考文獻(xiàn)[9]計(jì)算得出N1=N2=39?？紤]到樣本流失問(wèn)題,增加至少10%～15%的樣本量,故最終各組樣本量擴(kuò)大到45例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的患者分為觀察組和對(duì)照組。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理審批(HUSOM2021-815)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 成立干預(yù)小組 共5名人員。(1)醫(yī)生1名,全程實(shí)施治療方案及根據(jù)患者動(dòng)態(tài)血糖值調(diào)整患者飲食干預(yù)方案。(2)糖尿病?？谱o(hù)士2名,為患者講解并佩戴傳感器及打印日趨勢(shì)圖譜,并監(jiān)測(cè)患者血糖、進(jìn)行相關(guān)宣教指導(dǎo)。(3)營(yíng)養(yǎng)師1名,制訂個(gè)體化體驗(yàn)式膳食干預(yù)處方。(4)廚師1名,現(xiàn)場(chǎng)烹飪食物,并講解制作方法和適用于糖尿病患者的烹飪技巧。

1.2.1.2 干預(yù)時(shí)間及地點(diǎn) 由于患者平均住院日較短,為確保干預(yù)效果,采用院內(nèi)加院外結(jié)合的干預(yù)形式。干預(yù)時(shí)間為患者入院當(dāng)天至住院14 d,共干預(yù)14 d。入院當(dāng)天佩戴傳感器,在佩戴傳感器的第3天進(jìn)行基于動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的體驗(yàn)式膳食干預(yù)。宣教室包括宣教告知書、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀等;廚房包括各種烹飪廚具、冰箱、電磁爐、投影屏幕、食物模具等,方便患者親身體驗(yàn)和溝通交流。

1.2.1.3 干預(yù)內(nèi)容 (1)佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀器:①入院當(dāng)天醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行篩選評(píng)估,確定需要對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)后,開(kāi)具醫(yī)囑。②護(hù)士接收醫(yī)囑后,當(dāng)日由動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)專科護(hù)士為患者佩戴傳感器,佩戴前校準(zhǔn)儀器。③責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康宣教:如何掃描傳感器獲得血糖值;如何避免傳感器脫落;根據(jù)血糖值如何調(diào)整飲食;患者發(fā)生低血糖后如何處理等。④統(tǒng)一動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí):責(zé)任護(hù)士在患者床頭放置黃色動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí),避免其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指尖血糖的采集。(2)體驗(yàn)式膳食干預(yù):在佩戴傳感器的第3天進(jìn)行基于動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的體驗(yàn)式膳食干預(yù)。①責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行宣教包括糖尿病知識(shí)講解、糖尿病飲食指導(dǎo)、低血糖發(fā)生的原因以及處理措施,由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的身高體重推薦最佳主食和副食的飲食配比(三餐以早、中、晚各占1/3熱量計(jì)算分配),并向患者講解食譜以及進(jìn)食注意事項(xiàng),制訂合適的營(yíng)養(yǎng)治療方案。②護(hù)士通過(guò)食物模型正確介紹高脂肪餐、高蛋白餐、混合餐等的不同之處及各類餐食對(duì)患者血糖值的影響,使患者認(rèn)識(shí)各種含糖食物,掌握如何看飲食標(biāo)簽并學(xué)會(huì)規(guī)避高糖分飲食。③營(yíng)養(yǎng)師舉例說(shuō)明常見(jiàn)的食物交換、如何快速掌握糖尿病飲食技巧(餐盤法則、手掌法則)等,使患者認(rèn)識(shí)糖尿病飲食的重要性。④廚師現(xiàn)場(chǎng)制作美食,患者進(jìn)餐后每隔10 min分別讀取血糖數(shù)值,使患者切身感受飲食對(duì)血糖值的影響。⑤患者分享并討論發(fā)生低血糖事件的原因及過(guò)程,責(zé)任護(hù)士根據(jù)原因進(jìn)行指導(dǎo)總結(jié),避免其他患者發(fā)生相同事件。通過(guò)健康宣教及體驗(yàn)實(shí)時(shí)飲食對(duì)血糖值的影響,正確認(rèn)識(shí)飲食的重要性及優(yōu)點(diǎn),整個(gè)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行解答。(3)自由飲食:在佩戴傳感器的第4天進(jìn)行自由飲食,患者根據(jù)前一天的飲食指導(dǎo)進(jìn)行合理安排飲食,可適當(dāng)加餐。目的是使患者可以模擬出院后的情況同時(shí)檢驗(yàn)前1 d的飲食學(xué)習(xí)效果。(4)打印日趨勢(shì)圖譜:自由飲食后間隔24 h由護(hù)士打印日趨勢(shì)圖譜,在住院期間醫(yī)生可解讀內(nèi)容并有效評(píng)估患者日間葡萄糖的波動(dòng)情況,及時(shí)糾正不良飲食習(xí)慣和鞏固低血糖知識(shí),優(yōu)化患者的血糖控制。(5)患者出院時(shí)加入糖尿病微信群,微信群由糖尿病醫(yī)療專家和糖尿病?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)管理,在線答疑解惑并定期推送糖尿病相關(guān)知識(shí)。患者出院后三餐及加餐圖片及時(shí)發(fā)送微信群(年邁或者無(wú)智能機(jī)者由家屬協(xié)助發(fā)送至微信群),?？谱o(hù)士每3 d進(jìn)行一次系統(tǒng)評(píng)價(jià)并糾正不正確飲食習(xí)慣。(6)移除傳感器并打印報(bào)告:佩戴傳感器第14天,患者前往內(nèi)分泌科門診移除傳感器。門診護(hù)士將傳感器從邊緣拉起,緩慢撕下,可用溫肥皂水或異丙醇清除皮膚上剩余的黏性殘留物。護(hù)士用連接線將掃描儀連接電腦,導(dǎo)出并打印報(bào)告數(shù)據(jù),門診醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行解讀,準(zhǔn)確評(píng)估分析干預(yù)效果。

1.2.2 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理,包括7次指尖血糖監(jiān)測(cè)(三餐前后及睡前血糖)、飲食干預(yù)(入院健康宣教及住院期間血糖異常時(shí)飲食健康指導(dǎo))和1次/d的健康知識(shí)講座,出院后1、3個(gè)月電話隨訪。

1.2.3 評(píng)價(jià)工具

1.2.3.1 一般資料問(wèn)卷 研究者自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、病程、低血糖發(fā)生率等。

1.2.3.2 低血糖恐懼-行為量表(hypoglycemia fear survey-behaviour scale,HFSⅡ-BS) 本研究采用許洪梅等[10]漢化的中文版量表,該量表包括19個(gè)條目;采用Likert 5級(jí)計(jì)分法,從“沒(méi)有”至“總是這樣”依次計(jì)0～4分,得分0～76分,分值越高,表示患者的低血糖恐懼感越重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.845[10]。

1.2.3.3 2型糖尿病患者飲食行為依從性測(cè)評(píng)量表 采用趙秋利等[11]編制的量表,包含飲食自我監(jiān)管、糖類脂肪類遵醫(yī)行為、油鹽類遵醫(yī)行為、果蔬類遵醫(yī)行為和烹飪及進(jìn)餐習(xí)慣5個(gè)維度,共23個(gè)條目。采用5級(jí)評(píng)分法,各條目均5個(gè)選項(xiàng),分別是從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是。總分23～115分,分值越高表示飲食依從性越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.886[11]。

1.2.4 資料收集方法 研究者分別于入組及干預(yù)后發(fā)放問(wèn)卷,若患者未能及時(shí)進(jìn)行評(píng)測(cè),可采用微信公眾號(hào)發(fā)放問(wèn)卷鏈接進(jìn)行資料收集。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者一般資料 本研究共納入90名2型糖尿病患者,其中觀察組共失訪3例,1例未到5 d出院,1例轉(zhuǎn)出內(nèi)分泌科,1例傳感器脫落;對(duì)照組共失訪2例,2例未到5 d出院,最終觀察組納入42例,對(duì)照組納入43例。兩組一般資料以及疾病相關(guān)情況(如病程、平均住院日、是否有糖尿病并發(fā)癥、胰島素注射次數(shù)、過(guò)去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生低血糖次數(shù)、是否發(fā)生過(guò)夜間低血糖、是否發(fā)生過(guò)嚴(yán)重低血糖)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2型糖尿病兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 干預(yù)前后HFSⅡ-BS及2型糖尿病患者飲食行為依從性測(cè)評(píng)量表評(píng)分比較 干預(yù)前HFSⅡ-BS、2型糖尿病患者飲食行為依從性測(cè)評(píng)量表差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后HFSⅡ-BS、2型糖尿病患者飲食行為依從性測(cè)評(píng)量表評(píng)分比較(分,

3 討論

3.1 基于動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的體驗(yàn)式膳食干預(yù)能降低患者低血糖恐懼 降低低血糖恐懼有助于提高患者生活質(zhì)量及身心健康[12],本研究醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)可發(fā)現(xiàn)患者的血糖變化和不正確行為習(xí)慣,糾正患者潛在的問(wèn)題,增加患者對(duì)低血糖知識(shí)的認(rèn)識(shí)并減少低血糖恐懼的發(fā)生。本研究與顧培培等[13]研究結(jié)果相似,分析原因可能是本研究不僅在飲食和血糖控制方面管理患者,而且增加醫(yī)-護(hù)-患之間的溝通交流,降低了患者的低血糖恐懼感。研究[14]表明,有心理困擾的患者更需要高水平的心理支持,護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的體驗(yàn)式管理,避免患者由于心理困擾而加劇低血糖恐懼感,繼而改善患者的依從性。因此使用基于動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的體驗(yàn)式膳食干預(yù)對(duì)提高患者低血糖恐懼是有效的干預(yù)手段。

3.2 基于動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的體驗(yàn)式膳食干預(yù)能提升患者飲食行為依從性 提高飲食行為依從性,鼓勵(lì)患者應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),了解自身血糖波動(dòng)趨勢(shì)及食物對(duì)血糖的影響,可降低低血糖恐懼[13]。本研究醫(yī)護(hù)人員可在院內(nèi)評(píng)估日間葡萄糖波動(dòng)情況,快速發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題從而優(yōu)化糖尿病的管理,院外通過(guò)線上系統(tǒng)評(píng)價(jià)提升干預(yù)效果,整個(gè)過(guò)程不斷加固飲食知識(shí)和指導(dǎo),使患者充分了解飲食行為的重要性。本研究與Harmon等[15]研究結(jié)果相似,分析原因可能是本研究能夠提前預(yù)警低血糖的發(fā)生,醫(yī)護(hù)人員預(yù)見(jiàn)性評(píng)估患者的整體血糖及飲食情況,及時(shí)維持患者體內(nèi)血糖穩(wěn)定,提高了治療效果和滿意度。因此基于動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的體驗(yàn)式膳食干預(yù)方案對(duì)提升飲食行為依從性可行性良好。

4 小結(jié)

本研究有助于降低患者低血糖的發(fā)生從而減少低血糖恐懼感,為臨床工作中的糖尿病治療提供了新的思路和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在治療過(guò)程中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分考慮患者低血糖恐懼感的影響因素,合理運(yùn)用基于動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的體驗(yàn)式膳食干預(yù)來(lái)緩解患者低血糖恐懼感,形成有效的低血糖癥狀管理。但本研究人群集中于1所醫(yī)療機(jī)構(gòu),未來(lái)需進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象的樣本量,并探討不同動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下體驗(yàn)式膳食干預(yù)和低血糖恐懼的關(guān)系,以改進(jìn)2型糖尿病患者的治療。