許彬彬

膿毒癥是一類器官功能障礙類疾病, 主要發(fā)病原因?yàn)闄C(jī)體對(duì)感染發(fā)生錯(cuò)誤反應(yīng), 在患病后的主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱(或低體溫)、心慌、精神不佳等癥狀［1］。膿毒癥在臨床上并發(fā)癥較多, 可導(dǎo)致多器官衰竭, 死亡率極高, 其中重癥膿毒癥心肌病是膿毒癥的一類并發(fā)癥, 是由于膿毒癥加重以后, 炎癥侵犯到心肌而引發(fā)的心臟器質(zhì)性病變［2］。目前國際上對(duì)該病還沒有統(tǒng)一定義, 具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚。對(duì)重癥膿毒癥心肌病的治療需要在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物進(jìn)行疾病的治療, 以提升預(yù)后。重組人腦利鈉肽可提高患者的生存率,作為目前新型抗心力衰竭藥物逐漸被應(yīng)用到臨床中［3］,可有效減輕心臟前后負(fù)荷, 改善冠狀動(dòng)脈供血, 最大限度降低由于缺血導(dǎo)致的機(jī)體各器官功能下降, 同時(shí)藥物可不增加心肌耗氧。但臨床運(yùn)用過程中發(fā)現(xiàn), 單一使用重組人腦利鈉肽對(duì)患者的預(yù)后影響不明顯, 聯(lián)合用藥被廣泛關(guān)注。左西孟旦是一種鈣離子增敏劑, 使用過程中藥效發(fā)揮可有效正性肌力和擴(kuò)張血管［4］。將重組人腦利鈉肽與左西孟旦進(jìn)行聯(lián)合用藥過程中, 觀測(cè)患者心臟參數(shù)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥可顯著改善重癥膿毒癥心肌病患者的左心室功能, 對(duì)LVEF 及LVEDD 指標(biāo)的改善顯著。本研究就重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療重癥膿毒癥心肌病患者的效果及對(duì)LVEF、LVEDD水平的改善進(jìn)行分析探討, 具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 運(yùn)用抽樣調(diào)查方式回顧性分析2021年5 月～2022 年5 月重癥膿毒癥心肌病患者100 例的臨床資料。運(yùn)用單雙數(shù)字表分組方式分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組, 每組50 例。對(duì)照組, 男27 例, 女23 例；年齡最大74 歲, 最小48 歲, 平均年齡(66.52±7.14)歲。實(shí)驗(yàn)組, 男25 例, 女25 例；年齡最大75 歲, 最小47 歲,平均年齡(68.68±8.03)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均符合重癥膿毒癥心肌病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者均神志清醒、無溝通障礙, 認(rèn)知功能正常、治療依從性較高。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病的患者。②患有精神類疾病、溝通障礙、無自主行為能力的患者。③既往伴有慢性病的患者。④血壓過低、心源性休克、冠心病機(jī)械并發(fā)癥引起心室擴(kuò)大或心力衰竭的患者。⑤對(duì)本輪研究中所用藥物過敏或不良反應(yīng)太大,藥物不耐受的患者。

1.3 方法 兩組患者分別實(shí)施不同的治療方法, 用藥治療前均進(jìn)行基礎(chǔ)治療?；A(chǔ)治療后選擇不同的藥物繼續(xù)進(jìn)行治療。兩組患者觀察期均暫定10 d。

1.3.1 對(duì)照組 運(yùn)用重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字S20050033, 規(guī)格：0.5 mg)治療, 按負(fù)荷劑量1.5 μg/kg 靜脈推注沖擊后, 按維持劑量0.0075 μg/(kg·min)的速度連續(xù)靜脈泵入。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合左西孟旦治療, 重組人腦利鈉肽用法用量同對(duì)照組, 在重組人腦利鈉肽靜脈泵入72 h 后, 對(duì)患者生命指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè), 根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物用量。此后再序貫左西孟旦(齊魯制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20100043, 規(guī)格：5 ml∶12.5 mg)靜脈推注, 用法用量：初始負(fù)荷劑量為6～12 μg/kg, 時(shí)間＞10 min, 之后以0.1 μg/(kg·min)的速度連續(xù)靜脈泵入。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 治療效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)評(píng)定。顯效：基礎(chǔ)治療和用藥治療后臨床癥狀消失, 無不良反應(yīng), 心功能改善≥2 級(jí)；有效：經(jīng)過治療, 患者臨床癥狀明顯緩解, 但還存在部分不適癥狀, 心功能改善1 級(jí)；無效：治療前后無變化, 心功能無明顯改善。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 LVEF、LVEDD 水平 采用飛利浦HDI-IE 型超聲診斷儀測(cè)定。

1.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 用藥后的不良反應(yīng)包括低血壓、頭痛、惡心、室性心動(dòng)過速等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為96.00%, 高于對(duì)照組的82.00%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比［n(%), %］

2.2 兩組治療前后的LVEF、LVEDD 水平對(duì)比 治療前, 兩組LVEF、LVEDD 對(duì)比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療后24、48、72 h 的LVEF 均高于本組治療前, 對(duì)照組治療后48、72 h 的LVEF 均高于本組治療前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；對(duì)照組治療后24 h 的LVEF 與本組治療前對(duì)比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后24、48、72 h 的LVEDD均小于本組治療前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療后24、48、72 h 的LVEF 均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組治療后24、48、72 h 的LVEDD 對(duì)比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的LVEF、LVEDD 水平對(duì)比( ±s)

表2 兩組治療前后的LVEF、LVEDD 水平對(duì)比( ±s)

注：與本組治療前對(duì)比, aP＜0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比, bP＜0.05

組別例數(shù)LVEF(%)治療前治療后24 h治療后48 h治療后72 h實(shí)驗(yàn)組5031.37±4.13 42.63±5.05ab 43.22±5.88ab 55.37±5.03ab對(duì)照組5031.22±4.0331.28±4.0536.63±3.23a42.63±5.05a t 0.18412.3986.94612.639 P 0.8550.0000.0000.000組別例數(shù)LVEDD(mm)治療前治療后24 h治療后48 h治療后72 h實(shí)驗(yàn)組5062.52±4.1360.28±2.05a55.13±0.32a50.28±4.05a對(duì)照組5062.33±4.0560.32±2.05a55.28±4.05a51.28±3.05a t 0.2320.0980.2611.395 P 0.8170.9220.7950.166

2.3 兩組用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%, 低于對(duì)照組的16.00%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比［n(%), %］

3 討論

近年來, 我國膿毒癥患者數(shù)量增加, 并發(fā)癥多, 預(yù)后差, 死亡率高。其中, 重癥膿毒癥心肌病是膿毒癥發(fā)展到較為嚴(yán)重階段的并發(fā)癥。重癥膿毒癥心肌病患者臨床表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)降低, LVEF≤50%, 存在左心室擴(kuò)張［5］。膿毒癥心肌病在膿毒性休克患者中普遍存在,左右心室的收縮及舒張功能均可受累, 并且與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。該疾病可在疾病控制早期恢復(fù)正常, 存在可逆性, 但如控制不佳該疾病病死率高、預(yù)后極差。膿毒癥心肌病均需要運(yùn)用抗心力衰竭藥物進(jìn)行對(duì)癥治療［6］。

膿毒癥心肌病使用重組人腦利鈉肽治療較為普遍,重組人腦利鈉肽為能改善冠狀動(dòng)脈供血, 減輕缺血病因, 通過擴(kuò)張容量血管, 達(dá)到增加尿量的目的, 改善心功能［7］。但重組人腦利鈉肽在重癥治療中單一用藥對(duì)預(yù)后效果不明顯, 且用藥后并發(fā)癥相對(duì)較多, 無法顯著提升患者的生存率, 臨床擬行聯(lián)合用藥, 觀察其治療效果。左西孟旦是一種鈣離子增敏劑, 具有正性肌力和擴(kuò)張血管的雙重作用。左西孟旦相對(duì)而言是一種比較新型的治療心力衰竭的藥物, 為鈣離子的增敏劑, 它主要與心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C 結(jié)合, 增強(qiáng)心肌的收縮力, 可以起到擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管的作用［8-10］。除此之外, 它還可以改善心肌的功能, 減輕缺血, 并且糾正血流動(dòng)力學(xué)的紊亂, 適用于沒有顯著低血壓或者是低血壓傾向的急性左心衰的患者。左西孟旦在發(fā)揮藥效后可在血管平滑肌細(xì)胞和線粒體中通過開放三磷酸腺苷(ATP)依賴性鉀通道而發(fā)揮血管擴(kuò)張劑和細(xì)胞保護(hù)劑的作用, 從而改善冠狀動(dòng)脈的血流供應(yīng), 降低心臟前后負(fù)荷［11,12］。聯(lián)合用藥治療重癥膿毒癥心肌病應(yīng)用較廣泛。治療后通過LVEF 及LVEDD 指標(biāo)的改善情況來預(yù)計(jì)患者的預(yù)后, 評(píng)估治療效果。LVEF、LVEDD是通過心臟超聲測(cè)得的心臟功能指標(biāo), 是通過測(cè)定每搏心輸出量及左室舒張末期容積來反映心臟尤其是左心室的收縮功能。本次研究中實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合用藥治療后患者LVEF 明顯提高, 且提升幅度大于對(duì)照組, LVEDD指標(biāo)顯著降低。作者認(rèn)為主要因左西孟旦發(fā)揮血管擴(kuò)張劑和細(xì)胞保護(hù)劑的作用。研究得出LVEF 明顯提高、LVEDD 顯著降低, 是患者心力衰竭得到緩解, 心功能恢復(fù)正常的表現(xiàn)。

綜上所述, 在重癥膿毒癥心肌病治療過程中運(yùn)用重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦可顯著改善患者的心臟參數(shù), 降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率, 提升疾病治療效果。