何宗儒 徐曉龍 張文輝 楊玉平 范立真 張輝 柳少光 臺(tái)會(huì)平

胸腰椎骨折伴脊髓損傷(spine cord injury, SCI)在骨科臨床中并不少見(jiàn), 由于其高致殘率、并發(fā)癥多等原因, 致使最終治療滿(mǎn)意度低［1,2］。1905 年, Burrell 等首次指出外科手術(shù)時(shí)機(jī)和損傷程度是影響預(yù)后最重要的兩個(gè)因素［3］。對(duì)于不完全性脊髓損傷, 目前大多數(shù)研究均認(rèn)為早期手術(shù)有助于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù), 這也得到了大多數(shù)臨床醫(yī)師的認(rèn)可［4,5］。但是對(duì)于完全性脊髓損傷, 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在較大爭(zhēng)議［6,7］。本研究選擇2013 年1 月～2020 年3 月收治并得到隨訪(fǎng)的48例胸腰椎骨折伴完全性脊髓損傷患者作為研究對(duì)象,分析不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)療效的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集本院骨科自2013 年1 月～2020 年3 月收治并得到隨訪(fǎng)的48 例胸腰椎骨折伴完全性脊髓損傷患者的臨床資料, 按照手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為A 組(29 例)和B 組(19 例)。A 組患者年齡31～58 歲；高處墜落傷18 例, 車(chē)禍傷7 例, 重物砸傷4 例；骨折椎體位置：T112 例, T1211 例, L19 例,T12～L17 例。B 組患者年齡38～61 歲；高處墜落傷15 例,車(chē)禍傷4例；骨折椎體位置：T127例, L18例, T12～L14例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。兩組患者術(shù)前美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spine Injure Association, ASIA)分級(jí)均為A 級(jí)。

1.2 方法 A 組患者傷后24 h 內(nèi)行急診手術(shù)治療,B 組患者傷后3～5 d 行手術(shù)治療。兩組患者均采用全身麻醉, 取俯臥位, 術(shù)前透視確定損傷椎體位置, 依據(jù)定位, 以傷椎棘突為中心做縱行切開(kāi), 暴露上下位相鄰2～3 個(gè)椎體關(guān)節(jié)突, 切除破碎椎板, 徹底減壓受損脊髓, 如有小關(guān)節(jié)脫位則復(fù)位, 清除破碎椎體及上下相鄰椎間盤(pán), 置入融合器融合, 傷椎上下錐體行椎弓根釘固定, 給予合適長(zhǎng)度固定棒, 尾帽固定, 撐開(kāi)器撐開(kāi)壓縮椎體, 透視無(wú)誤后放置引流管縫合。兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予激素沖擊、消腫、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。記錄末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組患者ASIA 分級(jí), 好轉(zhuǎn)率=末次隨訪(fǎng)ASIA 分級(jí)較術(shù)前改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 A 組患者手術(shù)時(shí)間(191.6±35.1)min 長(zhǎng)于B 組的(156.4±23.6)min, 術(shù)中出血量(968.5±114.3)ml 多于B 組的(468.8±85.8)ml, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較( x-±s)

2.2 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 48 例患者均得到隨訪(fǎng), 隨訪(fǎng)時(shí)間13～23 個(gè)月, 平均隨訪(fǎng)時(shí)間18 個(gè)月。所有患者植骨均融合, 內(nèi)固定位置良好, 無(wú)松動(dòng)、斷裂情況。末次隨訪(fǎng)時(shí), A 組有4 例由術(shù)前的A 級(jí)恢復(fù)為B 級(jí), 好轉(zhuǎn)率為13.8%(4/29)；B 組有2 例由術(shù)前的A 級(jí)恢復(fù)為B 級(jí), 好轉(zhuǎn)率為10.5%(2/19)。兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較(n, %)

3 討論

創(chuàng)傷性脊髓損傷由于其高致殘率、治療效果的不確定性等問(wèn)題, 一直是困擾廣大骨科醫(yī)師的難題之一,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也一直存在爭(zhēng)議［1,2］。部分研究認(rèn)為早期手術(shù)和延期手術(shù)對(duì)于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)明顯差異, 在沒(méi)有排除手術(shù)禁忌的情況下過(guò)早的手術(shù)反而可能會(huì)對(duì)患者造成更嚴(yán)重的后果［8,9］。對(duì)于不完全性脊髓損傷, 更多的研究認(rèn)為應(yīng)該早期手術(shù), 可以早期解除神經(jīng)壓迫, 改善脊髓血液循環(huán), 防止繼發(fā)性脊髓損傷等, 從而有助于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)［10-12］。也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明脊髓損傷后早期手術(shù)對(duì)于脊髓組織學(xué)和電生理有明顯改善, 可保護(hù)脊髓殘存蛋白功能, 改善脊髓功能, 促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)［13,14］。因此, 早期手術(shù)也是目前為止廣大骨科醫(yī)師針對(duì)不完全性脊髓損傷的首要選擇。

但是對(duì)于完全性脊髓損傷, 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇則爭(zhēng)議更大。頸椎與胸腰椎相比, 由于解剖學(xué)基礎(chǔ)不同, 胸腰段脊柱椎管內(nèi)除脊髓外, 還有部分脊神經(jīng)根相伴走行, 如胸12、腰1 水平位置, 主要為脊髓圓錐和神經(jīng)根, 當(dāng)椎管內(nèi)脊髓完全損傷時(shí), 即使脊髓圓錐完全損傷, 但也有可能保留了部分神經(jīng)根功能, 因此, 與頸脊髓完全損失不同, 胸腰段脊柱骨折脊髓完全性損傷后患者仍可能有部分神經(jīng)功能保留, 術(shù)后可能有部分神經(jīng)功能恢復(fù)。但是對(duì)于完全性脊髓損傷, 不僅要考慮到手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況, 而且要著重考慮術(shù)后并發(fā)癥, 甚至死亡率等問(wèn)題。有研究認(rèn)為對(duì)于完全性脊髓損傷, 早期手術(shù)可預(yù)防脊髓損傷平面進(jìn)一步上升,有助于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)［15,16］, 甚至有改善神經(jīng)的可能。但是也有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明早期手術(shù)和延期手術(shù)對(duì)于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)無(wú)明顯影響, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)［17］。除此之外, 甚至有研究認(rèn)為早期的手術(shù)是神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素［18］。本研究中, 末次隨訪(fǎng)時(shí), A 組有4 例由術(shù)前的A 級(jí)恢復(fù)為B 級(jí), B 組有2 例由術(shù)前的A 級(jí)恢復(fù)為B 級(jí), 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

對(duì)于完全性脊髓損傷, 手術(shù)后并發(fā)癥甚至死亡率也是不可忽視的。完全性脊髓損傷后, 單純的手術(shù)治療并不是影響預(yù)后的唯一因素。患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、護(hù)理?xiàng)l件等均是壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的影響因素。還有研究表明對(duì)于完全性頸脊髓損傷患者行早期手術(shù)的死亡率高于延期手術(shù)［9］, 因此并不能通過(guò)過(guò)早的手術(shù)來(lái)減少患者并發(fā)癥和死亡, 相反, 早期給予積極對(duì)癥治療, 穩(wěn)定一般情況后再行手術(shù)治療, 可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。且在國(guó)內(nèi)現(xiàn)在的醫(yī)療大環(huán)境下, 過(guò)早的、不確定結(jié)果的手術(shù)更需要慎之又慎。

在討論早期手術(shù)這一問(wèn)題上, 對(duì)于早期, 尚沒(méi)有明確的規(guī)定, 大部分人認(rèn)為在受傷后24 h 內(nèi), 也有部分人認(rèn)為是8、48 h, 亦或者是72 h 內(nèi)。因此對(duì)于部分研究證明的早期手術(shù)有助于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù), 依據(jù)其他人對(duì)于時(shí)間的界定, 這又或許不算是早期, 而是延期手術(shù)的效果。此外, 臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)療結(jié)果的選擇性報(bào)道, 又虛增了早期手術(shù)有助于神經(jīng)恢復(fù)的結(jié)論。作為骨科一線(xiàn)醫(yī)師, 認(rèn)識(shí)到患者從受傷到轉(zhuǎn)至有條件醫(yī)院, 在從辦理手續(xù)到住院后術(shù)前準(zhǔn)備, 在考慮當(dāng)日其他科室急診手術(shù)量等問(wèn)題, 患者很難做到受傷后24 h 內(nèi)手術(shù)治療。

綜上所述, 對(duì)于胸腰椎骨折伴完全性脊髓損傷患者, 早期手術(shù)會(huì)增加術(shù)中出血量, 延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間, 增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 且對(duì)于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況無(wú)顯著效果,因此不可盲目追求時(shí)間而過(guò)早手術(shù), 需先行對(duì)癥支持治療、處理基礎(chǔ)疾病、改善一般情況后再行手術(shù)治療。