金慧，陶丹，陳洪英，楊丹丹

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臨海 317000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指行機(jī)械通氣患者治療48 h 后所發(fā)生的肺部感染，其是機(jī)械通氣危重癥患者常見的并發(fā)癥[1-2]。VAP 可造成患者脫機(jī)困難，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病死率較高[3]。營養(yǎng)支持是目前臨床常用的的ICU 標(biāo)準(zhǔn)治療方法，由于機(jī)械通氣患者進(jìn)食能力差，常需鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但腸內(nèi)營養(yǎng)支持會(huì)引發(fā)胃液或口咽部位分泌物反流與誤吸等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而上述并發(fā)癥又是發(fā)VAP 的常見原因[4-5]。研究已證實(shí)，胃-肺途徑為引發(fā)VAP 的常見機(jī)制，預(yù)防胃-肺途徑引起的反流和誤吸是降低VAP 發(fā)病的關(guān)鍵[6]。營養(yǎng)泵是一種由電腦調(diào)節(jié)腸道營養(yǎng)補(bǔ)給方法，可精準(zhǔn)調(diào)控鼻飼營養(yǎng)液輸注速度及劑量，近年來研究發(fā)現(xiàn)其具有預(yù)防機(jī)械通氣鼻飼患者VAP 的作用[7-8]。基于此，本研究旨在探討營養(yǎng)泵鼻飼對機(jī)械通氣危重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)及VAP 的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2023 年3 月住院行鼻飼治療的機(jī)械通氣危重癥患者86 例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組43 例。觀察組男25 例，女18 例；年齡26～80 歲，平均（59.87±6.45）歲；機(jī)械通氣時(shí)間2～19 d，平均（12.42±2.09）d。對照組男23 例，女20 例；年齡26～79 歲，平均（58.60±6.81）歲；機(jī)械通氣時(shí)間3～23 d，平均（12.95±2.17）d，兩組性別、年齡和機(jī)械通氣時(shí)間等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為經(jīng)口機(jī)械通氣，且留置時(shí)間＞48 h；年齡18～80 歲；均留置富爾凱鼻胃管，接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證；以往有消化道手術(shù)史或消化功能嚴(yán)重障礙；住院前合并肺部感染或胃食管反流病史。

1.2 治療方法

觀察組采用營養(yǎng)泵（北京科力建元醫(yī)療公司，型號(hào)：KL-5021A）鼻飼治療，營養(yǎng)液（百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，紐迪希亞制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20010285），使用加溫棒加熱至約37 ～38 ℃，經(jīng)留置一次性胃管持續(xù)滴注，開始速度25 ～50 ml/h，逐漸提高滴速，24 h 持續(xù)泵入。對照組采用注射器間斷推注營養(yǎng)液鼻飼治療，營養(yǎng)液同觀察組，根據(jù)營養(yǎng)液量每天鼻飼3 ～4 次。兩組均鼻飼＞10 d。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）營養(yǎng)指標(biāo)：包括血清白蛋白（Albumin，ALB）、血紅蛋白（Hb）和前白蛋白（Prealbumin,PLB）；上述指標(biāo)均采用全自動(dòng)生化分析儀測定。（2）血糖異常和胃潴留發(fā)生率：血糖異常包括高糖血癥（隨機(jī)血糖≥13.9 mmol/L）；低糖血癥（餐后2 h 血糖＜6.0 mmol/Uml）；間隔4 h 回抽胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)容物＞200 ml，為胃潴留。（3）反流和誤吸發(fā)生率。（4）VAP 發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻飼前和鼻飼10 d 后血清ALB、Hb 和PLB 水平比較

鼻飼前兩組血清ALB、Hb 和PLB 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鼻飼后，兩組血清ALB、Hb 和PLB 水平均較鼻飼前明顯上升（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鼻飼前和鼻飼10 d 后血清ALB、Hb和PLB 水平比較（g/L，）

表1 兩組鼻飼前和鼻飼10 d 后血清ALB、Hb和PLB 水平比較（g/L，）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) ALB Hb鼻飼前 鼻飼后 鼻飼前 鼻飼后觀察組 43 30.09±4.71 37.08±5.02a 111.07±12.67 132.07±20.17a對照組 43 29.70±4.65 34.07±4.81a 109.67±14.05 123.63±16.78a t 0.241 2.174 0.278 0.281 P 0.763 0.040 0.749 0.032組別 例數(shù) PLB鼻飼前 鼻飼后觀察組 43 0.27±0.05 0.35±0.08a對照組 43 0.28±0.06 0.32±0.07a t 0.216 2.214 P 0.779 0.037

2.2 兩組鼻飼期間血糖異常和胃潴留發(fā)生率比較

觀察組高糖血癥、低糖血癥及胃潴留發(fā)生率少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鼻飼期間血糖異常和胃潴留發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組鼻飼期間反流和誤吸發(fā)生率及VAP 發(fā)生率比較

觀察組鼻飼期間反流和誤吸發(fā)生率及VAP 發(fā)病率少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組鼻飼期間反流和誤吸發(fā)生率及VAP 發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

由于機(jī)械通氣患者本身存在胃內(nèi)容物反流和口咽分泌物誤吸的危險(xiǎn)因素，而當(dāng)機(jī)械通氣患者通過鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，留置的鼻胃管會(huì)降低食管括約肌的功能，易產(chǎn)生胃內(nèi)容物反流，胃內(nèi)的細(xì)菌隨反流物逆行和易位進(jìn)入氣道，引起肺內(nèi)感染[9-10]。同時(shí)機(jī)械通氣危重癥患者在應(yīng)激情況下，胃多因處于輕癱狀態(tài)發(fā)生胃腸動(dòng)力障礙，進(jìn)食后易發(fā)生胃內(nèi)容物的反流，甚至加重肺部感染[11-12]。機(jī)械通氣危重癥患者能量被大量消耗，易發(fā)生負(fù)氮平衡，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良后增加致病菌對支氣管黏附，增加VAP 的發(fā)生[13]。對機(jī)械通氣鼻飼患者以往常采用注射器間斷推注營養(yǎng)液，但注射器分次注入的劑量及速度較難控制，如注射劑量過大或注射速度過快不僅可引發(fā)高糖血癥，且可使胃內(nèi)壓力急劇升高，刺激迷走和交感神經(jīng)末梢引起食物殘留引起胃潴留，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流甚至造成誤吸，增加VAP 的發(fā)生[14-15]。

營養(yǎng)泵鼻飼是一種安全、智能和便捷的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，主要通過鼻胃管或空腸管為患者提供營養(yǎng)物質(zhì)[16-17]。本研究觀察組鼻飼后血清ALB、Hb 和PLB 水平高于對照組，觀察組鼻飼期間高糖血癥、低糖血癥、胃潴留、反流和誤吸發(fā)生率及VAP 發(fā)病率少于對照組。提示營養(yǎng)泵鼻飼治療機(jī)械通氣的危重癥患者較注射器間斷推注鼻飼更有優(yōu)勢，不僅可提高患者營養(yǎng)狀態(tài)，穩(wěn)定血糖，而且可降低胃潴留發(fā)生率，減少胃內(nèi)容物反流及口咽分泌物誤吸，預(yù)防VAP 的發(fā)生。分析原因?yàn)?，營養(yǎng)泵通過仿生輸注、控制液溫持續(xù)滴注的方式進(jìn)行鼻飼，可減少對胃的刺激，降低胃痙攣和胃殘留現(xiàn)象，使腸內(nèi)營養(yǎng)液被機(jī)體緩慢持續(xù)的消化吸收，不僅有利于血糖穩(wěn)定，減少血糖波動(dòng)，且可減少胃內(nèi)容物反流及口咽分泌物誤吸，降低了VAP 的發(fā)生[18-19]。營養(yǎng)泵操作簡單、小巧輕便，鼻飼時(shí)不但能調(diào)節(jié)輸注的速度、輸注的精準(zhǔn)度較高，而且具有反抽、沖洗功能，可替代注射器間斷推注的喂養(yǎng)方式[20-21]。

綜上所述，營養(yǎng)泵鼻飼治療機(jī)械通氣的危重癥患者較注射器間斷推注鼻飼更有優(yōu)勢，不僅可提高患者營養(yǎng)狀態(tài)，穩(wěn)定血糖，減少血糖波動(dòng)，而且可降低胃潴留發(fā)生率，從而減少胃內(nèi)容物反流及口咽分泌物誤吸，預(yù)防VAP 的發(fā)生。營養(yǎng)泵為臨床護(hù)理人員提供了安全、快捷的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，提高了護(hù)理效率。