李海，盧涵婧（通信作者）

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 （江西贛州 341000）

ICU 獲得性衰弱（intensive care unit-acquired weakness，ICU-AW）是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）常見并發(fā)癥，是由于神經(jīng)肌肉功能紊亂而誘發(fā)的肌肉功能障礙性疾病[1]。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間越長，ICU-AW 發(fā)生率越高。一旦發(fā)生ICU-AW 不僅會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間延長，同時(shí)還會(huì)提高醫(yī)療費(fèi)用，影響患者的生命質(zhì)量，降低存活率[2]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者予以針對(duì)性干預(yù)可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，繼而避免譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，提高生存質(zhì)量[3]。近年來，隨著研究的不斷深入，基于醫(yī)護(hù)家屬康復(fù)團(tuán)隊(duì)的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)有利于提高患者肌力，并強(qiáng)化其自理能力，有效預(yù)防ICUAW、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究選取醫(yī)院內(nèi)實(shí)施機(jī)械通氣治療的50 例重癥患者，旨在探討對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者實(shí)施基于醫(yī)護(hù)家屬康復(fù)團(tuán)隊(duì)的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)其ICU-AW 的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1—12 月實(shí)施機(jī)械通氣治療的50 例重癥患者，疾病類型：采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各25 例。試驗(yàn)組男14 例，女11 例，年齡19～68 歲，平均（44.86±6.45）歲。慢性阻塞性肺疾病急性加重期10 例，重癥肺炎8 例，慢性心力衰竭6 例，其他1 例。對(duì)照組男15 例，女10 例，年齡18～79 歲，平均（45.03±6.61）歲，慢性阻塞性肺疾病急性加重期9 例，重癥肺炎7 例，慢性心力衰竭7 例，其他2 例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～70 歲；符合機(jī)械通氣指征，患者意識(shí)清楚；行機(jī)械通氣治療的時(shí)間≤72 h，預(yù)計(jì)仍需持續(xù)機(jī)械通氣≥1 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)肌肉疾?。凰闹δ苋毕?、腦卒中；不宜早期運(yùn)動(dòng)；肢體多發(fā)性骨折、顱內(nèi)高壓、燒傷、腫瘤晚期；精神疾病。

1.2 方法

兩組入住ICU 后在實(shí)施機(jī)械通氣治療時(shí)均予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，而后予以ICU 常規(guī)護(hù)理，主要包括每日喚醒，應(yīng)用自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）對(duì)是否可以拔管進(jìn)行評(píng)估，并用CAMICU 篩查譫妄。停用鎮(zhèn)靜藥物后應(yīng)用英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì) （UK Medical Research Council，MRC）評(píng)分表評(píng)估兩組患者肌力的具體狀況。入院ICU 24 h 評(píng)估臨床病情，并根據(jù)治療過程中出現(xiàn)的不適癥狀予以針對(duì)性處理。

對(duì)照組實(shí)施ICU 常規(guī)康復(fù)護(hù)理。ICU 護(hù)士對(duì)患者予 ICU 常規(guī)護(hù)理，體位擺放；康復(fù)治療師幫助患者行四肢主動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練（四肢被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練包括肢體的前屈后伸、內(nèi)收外展、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)）、肢體功能鍛煉（依據(jù)患者具體狀況選擇訓(xùn)練方式，如床旁坐位、立位、身體轉(zhuǎn)移、行走等）、呼吸訓(xùn)練（主要包括有效咳嗽、腹式和縮唇呼吸及主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)）。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合醫(yī)護(hù)家屬康復(fù)團(tuán)隊(duì)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)。早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)團(tuán)隊(duì)由1 名重癥醫(yī)師、1 名康復(fù)醫(yī)師、1 名康復(fù)治療師、3 名護(hù)士、1 名患者家屬組成。重癥醫(yī)師查房時(shí)，康復(fù)治療師及康復(fù)醫(yī)師均共同參與、協(xié)同合作，并根據(jù)患者的具體情況提出針對(duì)性的解決方法，從而處理患者康復(fù)期出現(xiàn)的不適?？祻?fù)治療師進(jìn)一步了解患者基本狀況，并與康復(fù)醫(yī)師協(xié)同制定康復(fù)計(jì)劃，將量表康復(fù)運(yùn)動(dòng)期間患者的實(shí)際情況匯報(bào)給重癥醫(yī)師。1 名康復(fù)護(hù)士和2 名管床護(hù)士在患者康復(fù)活動(dòng)過程中負(fù)責(zé)患者管道管理及體位，并觀察記錄患者病情變化情況。1 名家屬則協(xié)同醫(yī)護(hù)人員完成康復(fù)訓(xùn)練。觀察組的康復(fù)內(nèi)容主要包括：（1）康復(fù)治療師對(duì)患者實(shí)施四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練活動(dòng)度＜10°的被動(dòng)訓(xùn)練，各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練需連續(xù)重復(fù)5 次。而后實(shí)施呼吸功能訓(xùn)練，包括胸廓廓清訓(xùn)練，腹式呼吸，同時(shí)輔助緩解放松呼吸肌。主要應(yīng)用中頻脈沖電療、神經(jīng)肌肉刺激治療儀等。（2）進(jìn)行仰臥位翻身活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)等，除此外還可以對(duì)患者行寫字、梳頭、刷牙、洗臉等。（3）康復(fù)治療師與家屬應(yīng)協(xié)助患者實(shí)施床邊坐位訓(xùn)練，確保下肢處于垂直放松狀態(tài)，并進(jìn)行股四頭肌肌力訓(xùn)練。（4）實(shí)施坐位訓(xùn)練及床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。（5）實(shí)施原地踏步、邁步訓(xùn)練。上述早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為每周5 次，2 次/d，每次20～30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用MRC 評(píng)分類檢查肌力狀況，總分 60 分，60 分為肌力正常，評(píng)分＜48 分即可診斷為 ICUAW。采用巴氏指數(shù)評(píng)分量表（Barthel Index，BI）評(píng)估患者日常生活自理情況，滿分為100 分，自理能力嚴(yán)重缺陷，生活完全需要依賴（＜20 分）；生活需要很大幫助（20～40 分）；生活需要幫助（41～60 分）；生活能夠基本自理（＞60 分）。通過監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括呼吸頻率（respiratory rate，RR）、血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）、心率（heart rate，HR）。檢測(cè)兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肌力狀況及生活處理情況比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者干預(yù)前的MRC、BI 評(píng)分分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的MRC、BI 評(píng)分分別與干預(yù)前比較明顯提高，且試驗(yàn)組患者的MRC、BI 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后MRC 評(píng)分表、BI 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后MRC 評(píng)分表、BI 評(píng)分比較（分，）

注：MRC 為肌力評(píng)分，BI 為巴氏指數(shù)評(píng)分

組別 例數(shù) MRC 評(píng)分 BI 評(píng)分干預(yù)前 治療后 干預(yù)前 治療后試驗(yàn)組 25 35.24±3.24 52.85±4.24 45.87±4.73 83.72±5.62對(duì)照組 25 35.51±3.19 42.43±4.11 44.49±4.58 62.54±4.98 t 0.296 8.822 1.047 14.103 P 0.767 0.000 0.299 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后生命體征情況比較

干預(yù)前，兩組RR、SpO2、HR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組RR、HR 水平低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后RR、SpO2、HR 水平比較（）

表2 兩組干預(yù)前后RR、SpO2、HR 水平比較（）

注：RR 為呼吸頻率，SpO2 為血氧飽合度

組別 例數(shù) RR（次/min） SpO2（%）治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 25 35.35±4.35 21.85±1.93 88.54±1.74 99.23±0.85對(duì)照組 25 35.41±4.28 29.53±3.73 87.83±1.69 91.42±2.14 t 0.049 9.143 1.463 16.958 P 0.961 0.000 0.149 0.000組別 例數(shù) HR（次/min）治療前 治療后試驗(yàn)組 25 129.54±11.53 98.43±6.21對(duì)照組 25 129.48±11.38 114.34±9.73 t 0.018 6.891 P 0.985 0.000

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組患者治療后的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間分別明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較（d，）

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較（d，）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU 住院時(shí)間對(duì)照組 25 9.23±2.81 12.54±3.56試驗(yàn)組 25 14.36±3.05 19.57±4.38 t 6.185 6.227 P 0.000 0.000

3 討論

醫(yī)護(hù)家屬康復(fù)團(tuán)隊(duì)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要是指多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員與患者家屬協(xié)同合作團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合參與ICU 機(jī)械通氣患者康復(fù)治療進(jìn)程，全面評(píng)估ICU 患者身體狀況，予以針對(duì)性康復(fù)措施，并依據(jù)不同時(shí)間階段制定針對(duì)性康復(fù)治療方案，直至患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出ICU 為止[5]。近年來，國外與醫(yī)護(hù)家屬康復(fù)團(tuán)隊(duì)的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的研究較多，但國內(nèi)相對(duì)較少。國外的研究發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間臥床是誘發(fā)ICU-AW 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一旦并發(fā)，肌力會(huì)不斷下降，而對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者予以早期合理干預(yù)可有效預(yù)防ICU-AW 發(fā)生，其中基于醫(yī)護(hù)家屬康復(fù)團(tuán)隊(duì)的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果較為明顯，可加強(qiáng)全身肌力，使機(jī)體功能恢復(fù)，改善預(yù)后[6]。

研究發(fā)現(xiàn)，ICU 機(jī)械通氣患者易發(fā)生ICUAW，且部分患者在出院后運(yùn)動(dòng)功能仍未完全恢復(fù)，存在一定活動(dòng)障礙[7]。多數(shù)ICU 機(jī)械通氣患者長時(shí)間處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，因此日常生理活動(dòng)無法自理。目前國內(nèi)關(guān)于ICU 患者早期康復(fù)過程中多學(xué)科介入研究的報(bào)道相對(duì)較少，多數(shù)是護(hù)理人員作為主導(dǎo)協(xié)助患者床上活動(dòng)訓(xùn)練，在機(jī)械通氣治療過程中離床活動(dòng)少[8]。臨床研究顯示，ICU 機(jī)械通氣患者骨骼肌、呼吸肌均會(huì)發(fā)生肌力下降，從而延長機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，繼而不得不依賴呼吸機(jī)。目前，呼吸控制、呼吸機(jī)訓(xùn)練仍為臨床針對(duì)肺康復(fù)方案的重要手段。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，早期過度抗重力體位會(huì)促進(jìn)肺容積提升，避免發(fā)生肺不張，有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)一步提高胸腔內(nèi)負(fù)壓，加速肺部分泌物排出[9]。本研究試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），與曹秋平等[10]的研究基本一致。

基于醫(yī)護(hù)家屬康復(fù)團(tuán)隊(duì)的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中還應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化肺功能訓(xùn)練，主要包括腹式呼吸、有效咳嗽、主動(dòng)呼吸循環(huán)訓(xùn)練，不僅可促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，還能強(qiáng)化肺耐力、呼吸肌力量、咳嗽及咳痰能力，繼而有效控制肺部炎癥，提高機(jī)械通氣脫機(jī)成功率，避免再次插管。本研究試驗(yàn)組患者治療后的MRC 評(píng)分表、BI 評(píng)分分別明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者實(shí)施基于醫(yī)護(hù)家屬康復(fù)團(tuán)隊(duì)的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可強(qiáng)化肌力，從而避免ICU-AW發(fā)生，增強(qiáng)日常生活自理能力[11]。

綜上所述，對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者實(shí)施基于醫(yī)護(hù)家屬康復(fù)團(tuán)隊(duì)的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可強(qiáng)化患者心肺功能，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能改善，繼而大大縮短機(jī)械通氣治療時(shí)間，加速病情康復(fù)，避免機(jī)械通氣后ICU-AW 發(fā)生。