王聳

宿遷市鐘吾醫(yī)院 （江蘇宿遷 223800）

高血壓腦出血起病突然，病情發(fā)展迅速，臨床上常采用內(nèi)科保守治療、手術(shù)等治療方式，但當腦部出血量達到一定程度且占位效應明顯時，內(nèi)科治療效果不佳，常需外科手術(shù)清除血腫,從而降低顱內(nèi)壓，改善患者的腦部血液循環(huán)[1]。目前小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)是該病患者的常用治療方法，可及時清除血腫，減輕腦組織繼發(fā)性損害，迅速降低顱內(nèi)壓，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快的特點，可明顯改善患者的預后[2-3]。但目前業(yè)界關(guān)于小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)的治療時機仍存在爭議。有研究指出，越早行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，越有利于及時消除血腫，有效避免血腫對腦組織的持續(xù)性損傷[4]；而有研究則認為應先通過藥物治療控制病情，待病情穩(wěn)定后再進行手術(shù)，從而避免術(shù)中發(fā)生再出血的風險[5]。因此，為了選擇合適的小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療時機，本研究探討不同治療時機對高血壓腦出血患者神經(jīng)功能恢復及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年10 月我院收治的高血壓腦出血患者作為研究對象。52 例高血壓腦出血患者根據(jù)治療時機不同分為兩組，將26 例于發(fā)病后6 h 內(nèi)接受微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療的患者納入A 組，將26 例于發(fā)病6～24 h 內(nèi)接受微創(chuàng)血腫清除術(shù)的患者納入B 組。A 組男18 例，女8 例；年齡45～85 歲，平均（64.81±7.41）歲；血腫量15～65 ml，平均（36.15±10.82）ml；出血部位：腦基底節(jié)13 例，丘腦6 例，腦葉7 例；格拉斯哥昏迷量表評分5～14分，平均（8.62±1.55）分。B 組男20 例，女6 例；年齡46～83 歲，平均（65.08±7.12）歲；血腫量13～78 ml，平均（36.77±10.56）ml；出血部位：腦基底節(jié)14 例，丘腦7 例，腦葉5 例；格拉斯哥昏迷量表評分5～13 分，平均（8.19±1.47）分，兩組性別、年齡、血腫量、出血部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：根據(jù)《中國腦出血診治指南（2019）》[6]中高血壓腦出血診斷標準，通過相關(guān)影像學檢查明確腦實質(zhì)出血；原發(fā)性高血壓；接受小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)手術(shù)治療，資料完整；患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。排除標準：腦部腫瘤、外傷引起的腦出血；合并重要臟器功能不全；存在凝血功能障礙；發(fā)生腦疝；腦血管存在畸形。

1.2 方法

兩組入院后，盡快完善臨床檢查，監(jiān)測患者的生命體征，同時針對患者病情采取相關(guān)措施，對顱內(nèi)壓進行有效控制，并糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。A 組于發(fā)病后6 h 內(nèi)接受手術(shù)，B 組于發(fā)病后6～24 h 內(nèi)接受手術(shù)，兩組均行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)。通過頭顱CT 掃描準確定位血腫位置，患者全身麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾，從患側(cè)翼點入路，在血腫位置體表作10 cm 長的弧形切口，對顱骨進行鉆孔作3.5 cm×3.5 cm 的小骨窗，分外側(cè)裂后經(jīng)島葉進入血腫腔，然后采用小口徑吸引器對血腫進行抽吸，使用無菌0.9%氯化鈉注射液對血腫腔進行沖刷，最后回置骨瓣并逐層關(guān)閉縫合手術(shù)創(chuàng)口。術(shù)后予患者脫水治療，術(shù)后采取常規(guī)抗感染治療，并定期復查CT 確定患者腦內(nèi)血腫清除效果及是否發(fā)生再出血。兩組術(shù)后均隨訪3 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組神經(jīng)功能恢復及日常生活活動能力情況

（1）通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[7]評分在術(shù)前及術(shù)后3 個月時評估患者神經(jīng)功能，量表共11 個項目，總分0～42 分，分值越高，表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。（2）通過Barthel 指數(shù)評定量表（Barthel ndex，BI）[8]評分在術(shù)前及術(shù)后3 個月時評估患者日常生活活動能力，該量表共計10 個條目，分值0～100 分，得分越高,說明患者日常生活能力越好。

1.3.2 臨床療效評價

參照《中國腦出血診治指南（2019）》中相關(guān)內(nèi)容評估臨床療效：治愈為NIHSS 評分降幅超過90%，病殘程度為0 級；顯效為NIHSS 評分降幅在46%～89%，病殘程度為1 ～3 級；有效為NIHSS 評分降幅在18%～45%，病殘程度為4 ～6 級；無效為NIHSS 評分降幅低于17%，甚至有所惡化。總有效率為治愈、顯效、有效和總例數(shù)的百分比。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥

記錄兩組為行微創(chuàng)血腫清除術(shù)后發(fā)生再出血、肺部感染、消化道出血及泌尿道感染的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料若符合Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，以表示，采用t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。等級資料用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS、BI 評分比較

術(shù)前兩組NIHSS、BI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個月，兩組NIHSS 評分均低于術(shù)前，BI 評分均高于術(shù)前，且A 組NIHSS評分低于B 組，BI 評分高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組NIHSS、BI 評分比較（分，）

表1 兩組NIHSS、BI 評分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05，NIHSS 為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，BI 為Barthel 指數(shù)評定量表

組別 例數(shù) NIHSS 評分 BI 評分術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月A 組 26 18.59±3.15 4.62±1.02a 52.12±6.10 67.96±5.45a B 組 26 18.24±3.24 6.81±1.20a 51.81±6.71 62.15±5.53a t 0.396 7.088 0.173 3.815 P 0.694 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組臨床療效比較

A 組治療后的總有效率高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

高血壓患者出現(xiàn)情緒激動或從事高強度體力勞動時，易誘發(fā)腦血管病，甚至發(fā)生腦出血，進而導致腦組織血液循環(huán)障礙。

小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)因其諸多優(yōu)勢目前已經(jīng)廣泛用于高血壓腦出血患者的治療，但對其具體治療時機報道不一[9-10]。趙子涵等[11]研究指出，腦內(nèi)實質(zhì)出血常伴隨炎癥反應，進而對血管壁和凝血功能造成不良影響，導致血腫持續(xù)擴大，且隨著時間延長會對周圍腦組織造成更為嚴重的損傷。因此，臨床治療中，在合適的時機行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)顯得尤為重要。

高血壓腦出血患者由于腦出血形成血腫會對周圍腦組織造成壓迫，使部分神經(jīng)細胞出現(xiàn)損傷，局部發(fā)生炎性反應，且隨著時間的推移，血液凝固過程會產(chǎn)生凝血酶對神經(jīng)細胞有毒性作用，加之局部微血管缺血痙攣、滲透等原因開始出現(xiàn)腦水腫，引發(fā)局部腦組織變性壞死，使患者神經(jīng)功能進一步損傷，嚴重影響患者的日常生活能力。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3 個月NIHSS 評分低于術(shù)前，BI 評分高于術(shù)前，且A 組NIHSS 評分低于B 組，BI 評分高于B 組，提示高血壓腦出血患者發(fā)病后6 h 內(nèi)行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)可使患者的神經(jīng)功能明顯恢復，從而提高患者的日常生活活動能力。分析其原因，患者發(fā)病30 min 出現(xiàn)的血腫易于清除，越早行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)越能有效減少血腫的體積并降低顱內(nèi)壓，盡早解除血腫對周圍部位的壓迫作用；同時6 h內(nèi)進行手術(shù)可在神經(jīng)功能未發(fā)生不可逆損傷前最大限度減少腦實質(zhì)的受損范圍和保護受壓迫部位殘存的神經(jīng)功能，恢復腦部血供，促使相關(guān)神經(jīng)功能盡快恢復，且該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快， 能有效提高患者術(shù)后的日常生活活動能力[12]。而隨著時間的推移，血腫在腦內(nèi)時間越長，對周圍腦組織的持續(xù)性壓迫越久，進而導致小血管破裂出血，血腫進一步增大，繼而造成周圍組織不可逆性的壞死，此時再行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)雖然同樣能將血腫清除，但由于血腫周圍血管增生累及周圍腦組織造成相關(guān)神經(jīng)功能嚴重受損，患者的日常生活活動能力隨之受到嚴重影響。

高血壓腦出血患者術(shù)后易并發(fā)再出血、消化道潰瘍及出血、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，嚴重影響預后。本研究結(jié)果顯示，A 組治療后的總有效率高于B 組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，表明發(fā)病后6 h 內(nèi)行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)可顯著提高臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因，發(fā)病6 h 內(nèi)患者血腫量尚未達到峰值，顱內(nèi)壓并不高，此時行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)能有效避免血腫體積隨時間推移逐漸增大，進而減輕血腫對周圍受壓組織的損傷，最大限度保障周圍腦組織的存活，從而提高臨床療效，減少再出血及上消化道出血的發(fā)生[13]；而且越早手術(shù)，患者神經(jīng)功能恢復越好，從而有利于患者盡快下床進行康復鍛煉，進而減少肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。

綜上所述，發(fā)病6 h 內(nèi)行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)可有效恢復高血壓腦出血患者的神經(jīng)功能，提高患者的日常生活活動能力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。