林曉丹，董程，童李李

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江臺州 317000）

胃腸道惡性腫瘤在我國的發(fā)病率、病死率均較高。由于該病屬于消耗性疾病，且可導(dǎo)致進(jìn)食困難，因此患者具有較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)可進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良[1-2]。營養(yǎng)不良不僅導(dǎo)致患者免疫力下降，增加術(shù)后感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，還會影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致住院時(shí)間的延長及住院費(fèi)用的增加，甚至增加患者的病死風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（European Societyof Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）明確指出，營養(yǎng)支持在惡性腫瘤患者的綜合治療中具有重要作用[5]。多項(xiàng)國內(nèi)研究指出，圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)管理有利于改善胃腸道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)，且在改善免疫功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有積極作用[6-7]。ESPEN 推薦將營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）作為評價(jià)患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要工具。有研究證實(shí)，NRS 2002 有助于指導(dǎo)營養(yǎng)管理并改善惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)[8-9]。但臨床實(shí)踐中惡性腫瘤患者營養(yǎng)管理的落實(shí)情況并不樂觀，營養(yǎng)支持使用率、營養(yǎng)支持規(guī)范性與多樣性、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查與動(dòng)態(tài)評估等方面均存在諸多不足[10]?；诖?，本研究針對胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者的疾病特征，探討基于NRS 2002 的全程營養(yǎng)管理的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8—12 月我院收治的擬行根治術(shù)的胃腸道惡性腫瘤患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組65 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為胃腸道惡性腫瘤；腫瘤TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期，符合手術(shù)指征；住院治療擬行根治術(shù)，且預(yù)計(jì)住院時(shí)間＞5 d；年齡18～75 歲；術(shù)前檢查無心、腦、肝、肺、腎等重要器官功能不全或障礙；認(rèn)知功能及溝通能力正常，能夠配合臨床評估與干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道惡性腫瘤合并梗阻、穿孔等擬行急診手術(shù)；二次復(fù)發(fā)或合并其他惡性腫瘤；疾病晚期惡病質(zhì)；合并肺結(jié)核、糖尿病、甲亢及慢性腸炎等慢性營養(yǎng)消耗性疾?。蛔≡浩陂g死亡；研究期間主動(dòng)要求退出。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用常規(guī)營養(yǎng)管理：術(shù)后1～3 d 進(jìn)食米湯、白粥、軟面等流質(zhì)食物，逐步增加軟飯、干飯的攝入量，配合肉類、蛋類、奶類和大豆類等蛋白質(zhì)食物，以及各種顏色的新鮮蔬果；術(shù)后4～7 d 進(jìn)食奶類、海帶、大豆制品等富含鈣的食品，熱量攝入保持在30～35 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)攝入量1.4 kg/d，鈉鹽攝入量＜3 g/d，脂肪攝入量 40～60 g/d，鈣攝入 800～1 500 mg/d，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素D；術(shù)后8 d 及以后恢復(fù)普食；患者出院后常規(guī)電話隨訪，并提供健康咨詢及院后飲食指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

觀察組給予基于NRS 2002 [包括營養(yǎng)狀況評分（分值0～3 分）、疾病嚴(yán)重程度評分（分值0～3 分）和年齡評分（年齡＞70 歲，加1 分），上述3 項(xiàng)評分相加即NRS 2002 評分（≥3 分表示有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，反之無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）]的全程營養(yǎng)管理，具體如下。

組建由1名普外科主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、1名營養(yǎng)師、1 名護(hù)士長和6 名責(zé)任護(hù)士（均為醫(yī)院營養(yǎng)照護(hù)學(xué)組成員）組成的營養(yǎng)照護(hù)小組。其中，普外科主任醫(yī)師與主治醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病治療相關(guān)的健康指導(dǎo)，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)評估指導(dǎo)及營養(yǎng)支持方案的制定，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理干預(yù)工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)營養(yǎng)管理措施的執(zhí)行。小組成員均接受統(tǒng)一的胃腸道惡性腫瘤診療護(hù)理知識及營養(yǎng)管理知識培訓(xùn)（由具備≥5 年工作經(jīng)驗(yàn)的普外科主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、營養(yǎng)師及護(hù)士輪流授課），考核合格后參與本研究。

建立全程營養(yǎng)管理路徑。小組成員以“胃腸道腫瘤”“胃癌”“結(jié)直腸癌”“NRS 2002”“營養(yǎng)支持” 和“營養(yǎng)治療”等為關(guān)鍵詞，檢索萬方、知網(wǎng)、維普、Pubmed、BMJ 和Springer 等數(shù)據(jù)庫，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，確定將全程營養(yǎng)管理分為術(shù)前、術(shù)后與出院3 個(gè)階段。

實(shí)施全程營養(yǎng)管理。（1）術(shù)前營養(yǎng)管理?；颊呷朐?8 h 內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士采用NRS 2002 進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查，對于有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（NRS 2002 評分≥3分）者，進(jìn)行7～14d的術(shù)前營養(yǎng)治療[13-14]。術(shù)前營養(yǎng)治療以25～30 kcal/（kg·d）計(jì)算目標(biāo)能量需求量，具體措施如下：具有進(jìn)食意愿者，正常三餐飲食，并給予力存優(yōu)太沖調(diào)液（殊醫(yī)學(xué)用途全營養(yǎng)配方食品，南通勵(lì)成生物工程有限公司，國食注字TY20190007，產(chǎn)品規(guī)格：400 g/ 罐）口服，每次200 ml（160 ml 溫開水+48.3 g 力存優(yōu)太）口服，2 次/d；食欲較差且無主動(dòng)進(jìn)食意愿者，在正常三餐進(jìn)食基礎(chǔ)上給予力存優(yōu)太沖調(diào)液口服，200 ml/次，2 次/d，并添加酸奶200 g；食欲極差且進(jìn)食量僅為發(fā)病前1/4～1/3 者，留置鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持[非蛋白食物熱量30～35 kcal/（kg·d）計(jì)算，蛋白質(zhì)1.2～1.5 g/（kg·d），糖脂比60∶40，熱氮比（100～150）∶1]。術(shù)前營養(yǎng)治療結(jié)束后再次進(jìn)行營養(yǎng)評估，NRS 2002 評分＜3 分可進(jìn)行手術(shù)。（2）術(shù)后營養(yǎng)管理。術(shù)后24～48 h 內(nèi)采用NRS 2002 評分進(jìn)行營養(yǎng)評估，無營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)管理，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（NRS 2002 ≥3分）的患者，給予術(shù)后早期營養(yǎng)支持。術(shù)后1～3 d按15～25 kcal（/kg·d）計(jì)算能量需求量，術(shù)后3～7 d 按30 kcal/（kg·d）計(jì)算，＞7 d 按35 kcal/（kg·d）計(jì)算。術(shù)后營養(yǎng)支持方案具體如下：術(shù)后1 d，經(jīng)鼻腸管泵入500 ml 糖鹽水，試啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持；術(shù)后2 d，經(jīng)鼻腸管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP）（瑞素，費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020588， 規(guī) 格：500 ml/ 瓶），30 ml/kg，速度控制為20 ml/h，次日如無不適則逐步增加至40 ml/h，最大滴速不超過125 ml/h；術(shù)后8 d 拔除營養(yǎng)管，之后逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食直至恢復(fù)正常飲食。早期營養(yǎng)支持期間可根據(jù)患者的能量需求、機(jī)體耐受性及疾病進(jìn)展情況調(diào)整營養(yǎng)支持方案，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者是否發(fā)生營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（胃腸道不耐受、局部疼痛、腹脹等），并及時(shí)給予對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組恢復(fù)經(jīng)口飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期營養(yǎng)費(fèi)用、總住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染肺部感染、尿路感染、吻合口瘺、腸梗阻、消化道出血）發(fā)生率，入院時(shí)和出院時(shí)的BMI 及血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、ALB、前白蛋白（prealbumin，PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）水平；生活質(zhì)量[采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC）癌癥患者生活質(zhì)量核心量表（quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30）[17]評估，問卷涉及5 個(gè)功能因子（軀體、角色、認(rèn)知、情緒、社會）、3 個(gè)癥狀因子（惡心嘔吐、疲乏、疼痛）、6 個(gè)單項(xiàng)項(xiàng)目（食欲下降、腹瀉、便秘、失眠、呼吸困難、經(jīng)濟(jì)困難）共計(jì)30 個(gè)項(xiàng)目，總分126 分，評分越高則生活質(zhì)量越好；QLQ-C30 的Cronbach's α 系數(shù)為0.835，效度為0.758。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)經(jīng)口飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期營養(yǎng)費(fèi)用和總住院費(fèi)用比較

觀察組術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，圍手術(shù)期營養(yǎng)費(fèi)用高于對照組，總住院費(fèi)用低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期營養(yǎng)費(fèi)用、總住院費(fèi)用比較（）

表2 兩組術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期營養(yǎng)費(fèi)用、總住院費(fèi)用比較（）

總住院費(fèi)用（萬元）觀察組 65 14.71±3.55 1.59±0.41 4.60±0.11對照組 65 16.83±4.18 1.37±0.23 5.20±0.16 t 3.117 3.773 24.914 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 術(shù)后住院時(shí)間（d）圍手術(shù)期營養(yǎng)費(fèi)用（千元）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

入院時(shí)，兩組BMI 及Hb、ALB、PA、TRF 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)，觀察組BMI 及Hb、ALB、PA、TRF 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：與同組入院時(shí)比較，aP＜0.05；BMI 為體質(zhì)量指數(shù)，Hb 為血紅蛋白，ALB 為白蛋白，PA 為前白蛋白，TRF 為轉(zhuǎn)鐵蛋白

組別 例數(shù) BMI（kg/m2） Hb（g/L）入院 出院 入院 出院觀察組 65 19.22±2.01 20.43±2.37a 103.38±9.14 135.74±21.63a對照組 65 19.31±2.15 19.57±2.29a 105.73±9.96 125.06±18.36a t 0.246 2.104 1.401 3.035 P 0.806 0.039 0.163 0.003組別 例數(shù) ALB（g/L） PA（g/L）入院 出院 入院 出院觀察組 65 31.47±5.02 41.19±7.29a 181.43±19.22 245.59±25.79a對照組 65 31.64±5.11 36.65±5.89a 185.64±21.79 219.96±23.06a t 0.191 3.905 1.168 5.973 P 0.849 ＜0.001 0.245 ＜0.001組別 例數(shù) TRF（g/L）入院 出院觀察組 65 1.82±0.55 2.59±0.71a對照組 65 1.85±0.59 2.13±0.62a t 0.300 3.934 P 0.765 ＜0.001

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

入院時(shí)，兩組QLQ-C30 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組QLQ-C30 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量QLQ-C30 評分比較

3 討論

營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是指患者潛在或現(xiàn)存的與營養(yǎng)因素相關(guān)的可能導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者開展及時(shí)、有效的營養(yǎng)評估與支持對改善預(yù)后具有積極意義。胃腸道惡性腫瘤患者具有較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[18-20]和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[21]。有研究顯示，營養(yǎng)支持可明顯降低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而改善預(yù)后[22]。常規(guī)營養(yǎng)管理可起到輔助治療的效果，但缺乏個(gè)體化和針對性，容易發(fā)生營養(yǎng)管理和實(shí)際需求的錯(cuò)配。董芳芳等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在胰十二指腸切除術(shù)患者中開展基于加速康復(fù)外科的全程營養(yǎng)管理，通過營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)評定開展針對性營養(yǎng)干預(yù)，有助于促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。由此可見，經(jīng)過營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)評定，針對性開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)可有效提高圍手術(shù)期營養(yǎng)管理效果。

NRS 2002 是目前國內(nèi)外進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查的常用工具，具有較強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，評估方式相對簡單，便于營養(yǎng)干預(yù)措施的確定[24-25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，圍手術(shù)期營養(yǎng)費(fèi)用高于對照組，總住院費(fèi)用低于對照組，且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，上述結(jié)果證實(shí)了基于NRS 2002 的全程營養(yǎng)管理有助于促進(jìn)胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后康復(fù)。分析其原因如下：（1）術(shù)前通過營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評估，對于存在營養(yǎng)不良（NRS 2002 評分≥3 分）的患者，進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)康復(fù)，即接受7～14 d 的營養(yǎng)治療，可防止病情進(jìn)一步惡化，為手術(shù)順利實(shí)施創(chuàng)造有利條件；（2）術(shù)后早期（術(shù)后24～48 h）采用NRS 2002 進(jìn)行營養(yǎng)評估，對于存在營養(yǎng)不良（NRS 2002 評分≥3 分）再次營養(yǎng)險(xiǎn)篩查并針對性提供營養(yǎng)支持，符合快速康復(fù)外科理念。本研究結(jié)果顯示，觀察組BMI 及Hb、ALB、PA、TRF 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示基于NRS 2002 的全程營養(yǎng)管理通過根據(jù)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果實(shí)施營養(yǎng)管理，更符合患者的實(shí)際需求，確?；颊攉@得所需的營養(yǎng)成分，及時(shí)彌補(bǔ)患者的能量消耗，維持機(jī)體能量正平衡，改善營養(yǎng)狀態(tài)。以上與沈熠等[26]的研究結(jié)果相似。同時(shí)，本研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較對照組有明顯降低，表現(xiàn)為感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，考慮為由于營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者的機(jī)體免疫力下降，故可影響切口愈合，增加感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[27-29]。術(shù)后3個(gè)月，觀察組QLQC30 評分高于對照組，可見基于NRS 2002 的全程營養(yǎng)管理更能改善胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者的生活質(zhì)量。謝艷秋等[30]的研究也顯示，通過營養(yǎng)狀態(tài)評估并實(shí)施集束化營養(yǎng)干預(yù)方案，不僅能夠改善胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)病情康復(fù)，也有助于提高患者的生活質(zhì)量；郝曉靜等[31]在接受經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)患者中開展基于術(shù)前營養(yǎng)篩查的個(gè)體化飲食營養(yǎng)干預(yù)，患者的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量均得以明顯改善。

綜上所述，基于NRS 2002 的全程營養(yǎng)管理可促進(jìn)胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，縮短住院時(shí)間，降低總住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率，改善術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。