費(fèi)才蓮， 謝 娟， 張靜怡， 王 瑜

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 上海， 200003）

目前中國已進(jìn)入人口老齡化社會，預(yù)計(jì)到2040 年，65 歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒊^20%。同時，老年高齡化人口趨勢日益明顯：80 歲及以上高齡老人以每年5%的速度增加，到2040 年將增加到7400 多萬人［1-2］，老年住院人數(shù)比例也會隨之逐年上升。神經(jīng)內(nèi)科收治的患者多為高齡及合并腦梗死、帕金森病、腦血管疾病等多種慢性病，患者自理能力比較差，常因意識認(rèn)知、感覺、肢體功能障礙在臨床導(dǎo)致跌倒/墜床。一旦發(fā)生跌倒/墜床可造成骨折、腦部損傷等嚴(yán)重傷害，不僅給患者造成痛苦和心理負(fù)擔(dān)，還給患者家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。探索并實(shí)施集束化護(hù)理方案，旨在降低跌倒等不良事件的發(fā)生風(fēng)險［3-5］，提高患者及其家屬對預(yù)防跌倒的認(rèn)知，有助于保障患者住院期間醫(yī)療安全，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生?？剖覍⒓o(hù)理干預(yù)策略應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科住院高危跌倒患者風(fēng)險管理中，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023 年1 月—5 月科室收治的高危跌倒患者260 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲，服用3 種及以上易導(dǎo)致跌倒的藥物；②患者或家屬理解溝通能力佳；③使用助行器。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬理解能力差；②腦卒中或癲癇發(fā)作導(dǎo)致的跌倒；③曾經(jīng)發(fā)生過跌倒。

260 例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各130例。對照組年齡平均（83.35±6.98）歲，觀察組年齡平均（82.75±7.11）歲。兩組性別、年齡、跌倒評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本機(jī)構(gòu)倫理委員會審查并符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組實(shí)施防跌倒常規(guī)措施。在患者的手腕帶上貼黃色警示標(biāo)識，并告知患者其意義及作用?；颊叩拇参才粕喜迦敕赖裹S色標(biāo)識，在床尾懸掛預(yù)防跌倒“十知”提示牌，護(hù)士站白色板上黃色吸鐵石提醒。高?；颊唠S訪監(jiān)控2 次/d?；颊叽┲阑闲?，選擇大小合適的病號服。告知患者正確使用晚夜間地?zé)?，患者臥床時架雙側(cè)床欄架，告知并示教床頭呼叫鈴及床頭日光燈的正確使用。此外，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)防跌倒知識健康宣教。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)措施。科室成立高?；颊叩诡A(yù)防集束化護(hù)理小組，組長由護(hù)士長擔(dān)任，小組成員包括護(hù)師及以上職稱護(hù)理人員。在查閱文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，對2022年度發(fā)生跌倒的2例住院患者及家屬進(jìn)行訪談，結(jié)合訪談的結(jié)果制定集束化護(hù)理方案，最后通過PDCA 循環(huán)［6］進(jìn)行檢驗(yàn)效果。集束化護(hù)理方案包括：①跌倒高危患者存在夜間關(guān)燈后找不到呼叫鈴的情況，因此采用夜光貼貼在呼叫鈴上，方便夜間關(guān)燈后患者及家屬使用。②針對患者對藥物引起跌倒缺乏了解，通過梳理?？埔讓?dǎo)致跌倒藥物及其不良反應(yīng)等知識，并整理成冊，同時對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、考核，加強(qiáng)對患者及家屬的宣教，確保用藥宣教落實(shí)到位。③在輸液卡、口服藥治療單上用黃色熒光筆進(jìn)行標(biāo)注，責(zé)任護(hù)士核對與執(zhí)行時，分別在口服藥包裝袋、靜脈輸液卡等處用熒光筆標(biāo)注，并向患者及家屬宣教藥物的不良反應(yīng)及預(yù)防跌倒的注意事項(xiàng)。④梳理出易跌倒9 個環(huán)節(jié)（兩側(cè)架好床欄，上下床請注意安全，慎防滑倒；小心臺階，慎防滑倒；如廁起身時，慎防滑倒；手扶欄桿，預(yù)防滑倒；勿在窗臺攀爬，慎防滑倒墜落；地面濕滑，慎防滑倒；沐浴時，慎防滑倒；彎腰取沐浴用品時，慎防滑倒；請穿防滑鞋，預(yù)防滑倒），并制作成海報張貼于病房墻上。⑤對于生活不能自理但夜間自行下床如廁的患者，經(jīng)反復(fù)溝通無效，征得患者及家屬知情同意，在夜間入睡前將個人定位終端（兒童防丟器）固定在患者和陪護(hù)手腕，方便陪護(hù)及時知曉患者夜間活動情況。⑥安排專人定時宣教，除責(zé)任護(hù)士在入院時、住院期間執(zhí)行操作時開展宣教外，每周一由本組的資深責(zé)任護(hù)士進(jìn)行高危跌倒相關(guān)用藥及防護(hù)知識宣教，確?；颊呒捌浼覍偃嬲莆崭呶５怪R。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 跌倒?fàn)顟B(tài)：跌倒?fàn)顟B(tài)是指患者突然或非故意停頓，導(dǎo)致患者倒于地面或比初始位置更低的地方。但不包括意識喪失、暴力、癲癇或偏癱發(fā)作所致的跌倒［7］，包括：①患者住院期間因各種因素造成跌倒且伴有損傷或未造成傷害；②患者住院期間因各種原因發(fā)生跌倒的過程中自己及時尋找方式或支撐未造成跌倒事件，或在他人幫助下及時阻止了跌倒事件的發(fā)生。符合①或②的情況均科判定為跌倒?fàn)顟B(tài)。

患者發(fā)生跌倒?fàn)顟B(tài)不良事件后，由管床護(hù)士按照科室不良事件上報流程進(jìn)行上報，護(hù)士長對每一起跌倒?fàn)顟B(tài)不良事件進(jìn)行跟進(jìn)，開會討論并制定、完善預(yù)防和護(hù)理措施，避免漏報與錯報，避免再次發(fā)生同類安全隱患事件?？剖叶ㄆ诮y(tǒng)計(jì)調(diào)查患者跌倒?fàn)顟B(tài)發(fā)生情況。

1.3.2 滿意度調(diào)查：采用科室自行設(shè)計(jì)制定的預(yù)防跌倒護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，通過掃碼填寫問卷的方式。滿意度評價內(nèi)容包括：患者科室、床號、住院號、對入院介紹和接待；責(zé)任護(hù)士進(jìn)行預(yù)防跌倒健康宣教；病房環(huán)境；病房衛(wèi)生間環(huán)境；護(hù)士是否詳細(xì)告知呼叫鈴使用方法；責(zé)任護(hù)士能否詳細(xì)告知床欄架及扶手使用方式；責(zé)任護(hù)士對患者生活照顧；責(zé)任護(hù)士是否詳細(xì)講解腕帶標(biāo)識意義；護(hù)士能否及時了解患者需求；檢查或治療前責(zé)任護(hù)士講解注意事項(xiàng)；護(hù)士是否告知下床需穿著防滑鞋；責(zé)任護(hù)士開展操作時能否注意隱私；責(zé)任護(hù)士是否告知平躺后需緩慢起身；責(zé)任護(hù)士進(jìn)行用藥指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士進(jìn)行飲食指導(dǎo)；是否有效減少跌倒率；責(zé)任護(hù)士開展疾病相關(guān)健康知識指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士維護(hù)患者權(quán)益；護(hù)士長巡視病房、深入病房檢查，共20 個條目，每項(xiàng)條目滿分5分，共100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者跌倒?fàn)顟B(tài)發(fā)生率

觀察組跌倒?fàn)顟B(tài)發(fā)生率13.85%（18/130），低于對照組的27.69%（36/130），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組36 例患者符合判斷標(biāo)準(zhǔn)②；觀察組18 例患者符合判斷標(biāo)準(zhǔn)②，其中5 例因體位性低血壓發(fā)生跌倒?fàn)顟B(tài)，7 名患者因雙下肢無力發(fā)生跌倒?fàn)顟B(tài)，6 例患者因行動不便進(jìn)行肢體訓(xùn)練過程中發(fā)生跌倒?fàn)顟B(tài)，均采取措施防止跌倒事件發(fā)生。

2.2 滿意度評價

滿意度評價結(jié)果顯示，觀察組滿意度評分（87.15±5.94）分，高于對照組的（80.50±5.53）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科收治患者多為老年患者，普遍患有兩種以上疾病，且患者受到相關(guān)疾病影響，導(dǎo)致身體各器官功能受限。由于神經(jīng)功能異常、其他系統(tǒng)功能障礙如聽覺、視覺、肢體感覺、肢體日?；顒庸δ艿瘸霈F(xiàn)障礙，導(dǎo)致患者自身生活自理能力下降，機(jī)體容易出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍的情況。相關(guān)研究［8］數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，患者入院評估中跌倒高?？沙^40%。因此發(fā)生跌倒?fàn)顟B(tài)遠(yuǎn)高于其他疾病，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)［9］。此外，相關(guān)研究［10］表明跌倒高?；颊咴谠浩陂g跌倒?fàn)顟B(tài)發(fā)生率為18%，而轉(zhuǎn)化為跌倒事件發(fā)生率為8.5%。約25%的住院患者跌倒是可以避免和預(yù)防的［11］，因此如何有效預(yù)防住院患者發(fā)生跌倒?fàn)顟B(tài)是護(hù)理風(fēng)險管理工作的重中之重。

集束化護(hù)理最先由美國健康促進(jìn)研究所（IHI）提出，是在臨床循證依據(jù)的基礎(chǔ)上系統(tǒng)地將不同護(hù)理措施進(jìn)行整合，以達(dá)到最高效能的提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者醫(yī)療結(jié)局，被廣泛運(yùn)用于預(yù)防跌倒的管理中［12］?？剖彝ㄟ^對2022 年度高危跌倒2 例患者及家屬進(jìn)行訪談，了解患者對科室現(xiàn)存環(huán)境下跌倒風(fēng)險感知現(xiàn)狀及影響因素，分析出導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)科患者發(fā)生跌倒?fàn)顟B(tài)的危險因素包括內(nèi)在和外在因素兩方面［13］：內(nèi)在因素包括高齡、肢體功能障礙所致生活自理能力下降、肢體行動不便、意識認(rèn)知發(fā)生障礙、眩暈、體位性低血壓以及有跌倒病史等；外在因素包括容易發(fā)生跌倒的時間段、患者服藥史、病區(qū)環(huán)境等。相關(guān)研究［14］表明，下肢肌力下降從而導(dǎo)致軀體平衡功能降低、步態(tài)異常，是導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)科跌倒的主要原因。

本研究將集束化護(hù)理干預(yù)策略應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科患者跌倒風(fēng)險管理中，結(jié)果顯示觀察組跌倒?fàn)顟B(tài)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。通過對跌倒預(yù)防梳理并制作宣傳海報，方便患者及家屬隨時了解跌倒預(yù)防知識，提高認(rèn)知；將夜光貼粘貼在呼叫鈴上，方便患者及家屬夜間呼叫護(hù)士；輸液卡及口服藥袋子上用熒光筆標(biāo)注，讓患者掌握治療藥物中哪些易引起跌倒，便于患者更好的預(yù)防跌倒；每周一安排1 名護(hù)士進(jìn)行健康教育，確?；颊呒捌浼覍僬莆盏诡A(yù)防措施，提高重視程度。集束化護(hù)理干預(yù)對策受到患者及家屬的高度好評，觀察組滿意度評分高于對照組（P＜0.05）。值得注意的是，針對生活自理能力差、夜間獨(dú)立起床的患者，使用兒童防丟器固定于患者及家屬手腕上，雖然能有效預(yù)防患者夜間獨(dú)立下床避免跌倒發(fā)生，但是患者及家屬均反饋舒適度不佳，且一定程度上影響睡眠。

綜上所述，通過對高危跌倒患者及家屬的訪談，了解住院期間跌倒風(fēng)險感知現(xiàn)狀并分析影響因素，結(jié)合訪談結(jié)果制定集束化護(hù)理干預(yù)對策，能夠增強(qiáng)患者及家屬跌倒防范意識，幫助掌握跌倒預(yù)防相關(guān)知識，從而強(qiáng)化預(yù)防跌倒措施落實(shí)效果，進(jìn)一步提升預(yù)防跌倒依從性，降低跌倒發(fā)生風(fēng)險。最終達(dá)到了安全就醫(yī)目的，值得臨床借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。