郭換利， 馮文英， 張國(guó)紅， 趙 靜， 黃硯萍

（1. 北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化內(nèi)科， 北京， 100076；2. 北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 副院長(zhǎng)辦公室， 北京， 100076；3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 脾胃病科， 北京， 100091）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病（DM）較為常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥，是指在排除其他原因情況下，糖尿病患者出現(xiàn)的周圍神經(jīng)功能障礙，包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，其中以糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）最具代表性。DPN 的主要臨床癥狀為四肢麻木、發(fā)涼、疼痛、感覺(jué)減退、蟻行感，甚至肌肉萎縮等［1］。DPN 隨著病程的延長(zhǎng)，40%～50%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的下肢疼痛，從開(kāi)始疼痛輕微，僅僅為刺痛、隱痛、間歇性疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，逐漸變?yōu)殪o息性痛，以致患者疼痛難忍，夜不能寐。DPN 不僅給患者造成極大痛苦，影響其家庭生活及社會(huì)活動(dòng)，且臨床治療難度較大［2］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN 患者合并下肢疼痛麻木屬于氣虛血瘀。糖尿病患者容易出現(xiàn)消渴癥狀，消渴日久，燥熱耗氣傷津則氣虛，不能推動(dòng)血脈運(yùn)行。脾氣虛損，不能化氣生血，蘊(yùn)生濕濁痰濁，陰津虧虛則燥熱亢盛，損傷津血肌肉筋骨。血瘀、痰濁遇陽(yáng)則化生燥熱，遇陰生寒，致血脈瘀滯不順通，肌肉筋脈缺少養(yǎng)分，最終引起疼痛甚至壞疽［3］。本文總結(jié)了1 例刮痧、砭石熨摩中藥透入法［4］以及中藥足浴中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變合并下肢疼痛的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，50 歲，于2023 年02 月08 日09：40因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10 年，下肢疼痛、雙足麻木2 月余”由門診擬“2 型糖尿病伴血糖控制不佳，消渴病，氣陰兩虛證”收入院。患者10 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，口干多飲，診斷為“2 型糖尿病”，間斷服用二甲雙胍片，間斷注射胰島素，2 月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下肢疼痛，雙足麻木、怕涼，今日就診于我院門診，查隨機(jī)血糖20.1 mmol/L，糖尿病足定量檢測(cè)評(píng)分：重度度感覺(jué)閾值喪失。中醫(yī)四診：神志清楚，表情自然，面色少華，形體中等偏瘦，舌暗紅少苔有瘀斑，脈細(xì)弱。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。中醫(yī)診斷：消渴病脈痹，氣陰血瘀證。西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變合并下肢疼痛；2 型糖尿病伴血糖控制不佳。

患者入院后遵醫(yī)囑給予監(jiān)測(cè)血糖，8 次/d，經(jīng)門冬胰島素強(qiáng)化治療后，給予三餐前皮下注射。護(hù)理人員給予刮痧、砭石熨摩中藥透入法、中藥足浴中醫(yī)護(hù)理技術(shù)治療。干預(yù)三個(gè)療程后患者下肢痛、麻木、寒涼明顯減輕。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

患者體型中等偏瘦，雙下肢皮膚完整，無(wú)破潰、無(wú)紅腫，下肢無(wú)動(dòng)靜脈血栓、無(wú)骨質(zhì)疏松，下肢麻木、疼痛2 月余，小腿不能觸碰，NRS 疼痛評(píng)分為6 分，影響睡眠。患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分為52分，屬于輕度焦慮。

2.2 護(hù)理診斷

患者主訴疼痛與下肢麻木、疼痛有關(guān)；睡眠障礙與下肢疼痛有關(guān)；焦慮與下肢疼痛和血糖控制不佳有關(guān)。

2.3 護(hù)理計(jì)劃

刮痧治療后開(kāi)展砭石熨摩中藥透入法，5 次/周，連續(xù)治療5 d 休息2 d，中藥足浴1 次/日，1 周為1個(gè)療程，共做3個(gè)療程。

2.4 護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理人員針對(duì)患者的評(píng)估結(jié)果制定護(hù)理目標(biāo)：患者雙下肢麻木疼痛減輕，糖尿病足定量檢測(cè)評(píng)分為輕度感覺(jué)閾值喪失，NRS評(píng)分＜2分。

2.5 護(hù)理措施

2.5.1 操作前準(zhǔn)備

護(hù)理人員加強(qiáng)病房環(huán)境的管理，保持病室溫暖，病室溫度控制在22～26℃，濕度50%～60%；患者穿寬松舒適衣物，注意保暖防止受寒。

2.5.2 中醫(yī)特色護(hù)理

護(hù)理人員在開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，病室室溫調(diào)整在22～26℃，關(guān)門窗，防止患者受寒；拉隔簾保護(hù)患者隱私；評(píng)估患者雙下肢皮膚情況，確保無(wú)破潰、無(wú)皮膚病、無(wú)骨折、無(wú)下肢動(dòng)靜脈血栓，并向患者解釋操作目的及注意事項(xiàng)，詢問(wèn)過(guò)敏史，取得患者配合；協(xié)助患者取俯臥位，暴露雙下肢皮膚，注意保暖。

2.5.2.1 刮痧：取牛角刮痧板，用姜艾精油為介質(zhì)，沿脈絡(luò)方向及疼痛傳感方向刮治表皮經(jīng)絡(luò)穴位，至患者皮膚微微發(fā)紅為宜，3～5 min/次，5 次/周，連續(xù)治療5 d休息2 d，共治療3周。

2.5.2.2 砭石熨摩中藥透入法三部曲：護(hù)理人員提前預(yù)熱砭石太極球1 min；取適量本院綜合科自制的中藥膏方（以醫(yī)用白凡士林和醫(yī)用甘油為介質(zhì)，加熱化為液體后加入藥粉制成藥膏）涂在砭石太極球上預(yù)熱15 s，將藥膏涂抹在患者一側(cè)下肢及足部。第一部：用砭石太極球在下肢及足部先用平推法疏通經(jīng)絡(luò)，約1 min。第二部：用按揉法尋找患者痛點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)患者下肢膽經(jīng)及膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)疼痛明顯，有結(jié)節(jié)，患者疼痛加劇，根據(jù)患者疼痛耐受度調(diào)節(jié)力度，捶打法和按揉法相結(jié)合。重點(diǎn)按揉承筋穴、承山穴，跗陽(yáng)穴、足三里穴、三陰交穴。由輕到重做按摩推拿15 min，同法再做另一側(cè)下肢及足部。操作期間關(guān)注砭石太極球溫度，根據(jù)患者感受調(diào)節(jié)溫度，防止?fàn)C傷，按揉時(shí)注重患者感受，有結(jié)節(jié)處重點(diǎn)按揉。砭石太極球采用加熱控溫作用人體皮膚表面，增加藥物滲透，促進(jìn)中藥吸收，使拘緊之筋脈柔潤(rùn)，閉阻之筋脈暢通。第三部：按揉后用一次性保鮮膜將下肢及足部中藥膏覆蓋30 min，同時(shí)進(jìn)行中藥足浴。

2.5.2.3 中藥足?。褐兴幾阍》教幏桨ㄊ斓攸S20 g、白芍20 g、牡丹皮20 g、紅花20 g、赤芍20 g、川芎20 g、牛膝20 g、雞血藤30 g、路路通20 g。上藥水煎30 min后取汁400 mL置于加熱泡腳桶中，藥液溫度維持在40℃左右，浸泡雙下肢，時(shí)間為30 min，1次/d［5］。

2.5.3 注意事項(xiàng)

施術(shù)時(shí)力量要適中，操作過(guò)程控制在1 h 左右，過(guò)久易使患者疲倦，過(guò)短則達(dá)不到治療作用。過(guò)程中應(yīng)詢問(wèn)患者感受，刮痧力度，砭石太極球手法力度，疼痛忍受程度，溫度等是否適宜，以免燙傷皮膚。操作后出痧、皮膚發(fā)紅屬正常反應(yīng)，囑患者不必?fù)?dān)心，1 周左右即可自行消退。中藥足浴控制適宜溫度，防止?fàn)C傷，足浴時(shí)間不超過(guò)30 min。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持步行活動(dòng)鍛煉，指導(dǎo)患者保持心情舒暢，聽(tīng)輕音樂(lè)，放松心態(tài)。

2.5.4 操作后護(hù)理

操作完畢后，護(hù)理人員用紗布為患者擦去殘留的藥膏，利用中藥足浴水擦洗干凈，囑患者起身運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，改善癥狀；關(guān)注患者皮膚，與患者做好解釋工作，有皮膚發(fā)紅、出痧紅點(diǎn)屬于正?，F(xiàn)象，1 周后消退；協(xié)助患者整理衣物，注意保暖，囑患者飲用溫開(kāi)水，當(dāng)天勿洗澡；協(xié)助患者取平臥位，再次評(píng)估患者下肢疼痛情況。

2.6 護(hù)理評(píng)價(jià)

患者雙下肢皮膚完整，NRS 評(píng)分降為1分，疼痛明顯減輕，SAS 評(píng)分降為48 分，焦慮消失，睡眠質(zhì)量改善。

3 討論

糖尿病患者的下肢疼痛屬于一種慢性的疼痛，一般該疼痛會(huì)持續(xù)1個(gè)月或者更長(zhǎng)的時(shí)間，在幾個(gè)月或者幾年內(nèi)疼痛可不斷復(fù)發(fā)，并逐漸的加重。糖尿病下肢疼痛是由于患者的下肢動(dòng)脈出現(xiàn)硬化，而引起周圍的小動(dòng)脈閉塞或者皮膚的微血管出現(xiàn)病變以及細(xì)菌感染等，最終導(dǎo)致患者的下肢出現(xiàn)疼痛、麻木、潰瘍甚至壞疽等病變。部分糖尿病在病程延長(zhǎng)的過(guò)程中可并發(fā)下肢潰瘍?nèi)?，因此，?yīng)及時(shí)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，穩(wěn)定控制血糖［6］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN患者合并下肢疼痛麻木屬于氣虛血瘀，“氣為血之帥”，氣行則血行，氣虛則血瘀?！毒霸廊珪酚涊d：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少者壅滯。故氣血不虛則不滯，虛則無(wú)有不滯者”?！堆C論》提及：“人身之氣以運(yùn)血，人身之血即以載氣?！薄蹲x醫(yī)隨筆》亦有記載：“氣虛不足以推血，則血必有瘀?！边€提及：“疲勞汗出，則氣傷津耗，氣不以運(yùn)血，津不足以載血矣。凡氣怯津虛之人……而瘀痹作矣。”此道津虧氣虛致血瘀。糖尿病日久，必傷津耗氣，致脈絡(luò)瘀阻，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)肢體麻木、疼痛的癥狀［7］，治療宜采用扶正祛邪、標(biāo)本兼顧的方法，辨證論治。臨床常見(jiàn)的治療方法為益氣養(yǎng)陰生津、活血化瘀、清熱解毒和溫陽(yáng)散寒并通脈。中藥足浴的溫?zé)嶙饔眉铀幬锎碳ぱㄎ豢纱龠M(jìn)皮膚血管血運(yùn)，輔以刮痧治療能行氣活血、化瘀止痛、舒筋通絡(luò)，加速改善患者的神經(jīng)功能［3］。

刮痧是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中的皮部理論為基礎(chǔ)，主要刺激經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的孫絡(luò)和浮絡(luò)，使皮部的汗孔張開(kāi)，引邪出表，調(diào)整經(jīng)絡(luò)和臟腑，達(dá)到治病的目的?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，刮痧能使毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血或破裂，改善血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，達(dá)到松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、促進(jìn)功能恢復(fù)，同時(shí)具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化，調(diào)節(jié)神經(jīng)的功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用［8］。

砭石熨摩中藥透入法療法是將中藥膏涂于患者治療部位的體表，采用砭石太極球穴位按摩，使手法和藥物發(fā)揮綜合效果而達(dá)到治療疾病的一種方法。砭石太極球采用加熱控溫作用人體皮膚表面，增加藥物滲透，促進(jìn)中藥吸收，使拘緊之筋脈柔潤(rùn)，閉阻之筋脈暢通。中藥膏方與凡士林和甘油進(jìn)行調(diào)和既增加了藥物的透皮效果，又起到潤(rùn)滑作用。中醫(yī)療法借助藥性及溫度等物理作用，可改善氣血循環(huán)，起到溫經(jīng)通絡(luò)，驅(qū)寒止痛的作用。

中藥熏洗為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中常用的外治法之一，能夠疏通患者經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)患者氣血的作用，因藥物有效成分直接作用部位為皮膚，因此對(duì)于DPN患者微血管循環(huán)及神經(jīng)傳導(dǎo)具有一定的改善作用，能夠快速改善患者的臨床癥狀。藥方中地黃除對(duì)人體多系統(tǒng)如血液、中樞神經(jīng)、免疫等系統(tǒng)都有明顯的調(diào)節(jié)效果之外，還能通過(guò)對(duì)血糖血脂的調(diào)節(jié)而發(fā)揮重要作用；白芍一方面能減低胰島素抵抗指數(shù)，增強(qiáng)對(duì)胰島素敏感度，從而改善機(jī)體脂質(zhì)代謝的失調(diào)程度，另一方面亦可利用炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)trp通道、5-HT受體和Ca2+通路來(lái)緩解疼痛癥狀，從而產(chǎn)生良好的止痛效果，而且還能通過(guò)提高紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATP 酶活性，起到補(bǔ)血效果；丹皮酚為牡丹皮的主要活性成分之一，具有抗炎、抗氧化、降血糖、抗動(dòng)脈硬化等多種藥理活性；紅花含有黃酮類、生物堿類、甾體類等多種化學(xué)成分，具有廣泛的生物活性，包括抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)等；赤芍藥理作用廣泛，不僅有降糖作用，還可以通過(guò)降低炎癥因子的水平減輕炎癥反應(yīng)，具有較理想的抗炎作用，可以用來(lái)治療糖尿病及其并發(fā)癥；《中華本草》記載川芎“油性大、香氣濃者為佳”，而川芎發(fā)揮油是川芎的最主要藥理作用成分，有抗炎、止痛、緩解血流變化、降低血壓等多種現(xiàn)代藥理作用；牛膝作為“四大懷藥”之一，含有多種化學(xué)成分，其中牛膝多糖及其衍生物具有降血糖、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的藥理作用；雞血藤含有黃酮類、甾醇類、苯丙素等化學(xué)成分，具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤等藥理作用，在治療肢體麻木方面效果明顯；路路通的主要成分為路路通酸和沒(méi)食子酸，具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、保護(hù)神經(jīng)等藥理作用。由此可見(jiàn)，本足浴方中多種中藥均具備抗炎、抗氧化、改善循環(huán)、改善代謝等作用。中藥足浴能夠減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速率，改善病情，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥足浴治療 DPN 患者，能更好地減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，降低神經(jīng)損傷程度，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善臨床癥狀，其機(jī)制可能是通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)的途徑達(dá)到提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度、改善臨床癥狀的目的［5］。

砭石熨摩后用保鮮膜覆蓋雙下肢的同時(shí)，進(jìn)行中藥足浴，進(jìn)一步促進(jìn)了砭石熨摩中藥的吸收；中藥足浴時(shí)加快全身血液循環(huán)，加速了引寒邪出體表的作用；三項(xiàng)中醫(yī)操作技術(shù)相輔相成，相互促進(jìn)，起到事半功倍的效果。中醫(yī)療法博大精深，中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)獨(dú)具特色，基于目前國(guó)家大力倡導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的形勢(shì)下，廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分利用中醫(yī)藥資源，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的特色及優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的發(fā)展。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。