馬會(huì)改， 白 羽， 劉萍萍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 血液科， 北京， 100078）

骨髓增生異常綜合征是一組異質(zhì)性髓系克隆性惡性血液病［1］，其特點(diǎn)是血細(xì)胞數(shù)目減少、一系或多系的髓系細(xì)胞出現(xiàn)病態(tài)造血、無(wú)效造血與高風(fēng)險(xiǎn)向白血病轉(zhuǎn)化［2］，以貧血、出血、感染為主要臨床表現(xiàn)，病位在骨髓、肝、脾、腎。根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，骨髓增生異常綜合征屬中醫(yī)定義“髓毒勞”范疇［3］。醫(yī)護(hù)一體化查房是指醫(yī)生和護(hù)士組建小組，共同對(duì)患者的診療、護(hù)理做出評(píng)價(jià)，并提出修改意見(jiàn)，醫(yī)護(hù)一體化查房相較于以往醫(yī)生、護(hù)士分開(kāi)查房模式，醫(yī)生護(hù)士更注重團(tuán)隊(duì)合作，關(guān)系由傳統(tǒng)的主導(dǎo)－從屬型轉(zhuǎn)變?yōu)椴⒘校献骰パa(bǔ)型，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［4］。本文總結(jié)醫(yī)護(hù)一體化查房模式下1 例骨髓增生異常綜合征患者的治療和護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，78歲，主因心慌乏力間斷發(fā)作2年余，于2022 年9 月15 日收入北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院血液科?；颊哂?021年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢瘀斑、口腔內(nèi)血皰伴間斷性心慌乏力，未予重視。2021 年11 月因血常規(guī)提示紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板降低，并結(jié)合骨穿及骨髓活檢后明確診斷為骨髓增生異常綜合征。2022年1月行第一次去甲基化治療，已進(jìn)行8 個(gè)周期，為求下一周期化療收入本科?？滔掳Y：乏力，偶有心慌胸悶，口干，惡心欲吐，納谷不香，二便調(diào)，夜寐不安。查體：患者貧血貌，爪甲色淡，雙下肢可見(jiàn)散在陳舊性出血點(diǎn)。中醫(yī)診斷：虛勞類?。槐孀C分型：氣血虧虛證、痰瘀互結(jié)證。西醫(yī)診斷：骨髓增生異常綜合征伴原始細(xì)胞增多（MDS-EB1），高危組。舌淡暗，苔白膩，脈沉滑。既往高血壓病史30 余年，規(guī)律服藥控制良好。萎縮性胃炎20 余年，支氣管擴(kuò)張5年余，高尿酸血癥2年余，糖尿病史1年，服藥可控制，干眼癥，慢性腎功能衰竭，腎性貧血，缺鐵性貧血9 個(gè)月，反流性食管炎2 個(gè)月，均規(guī)律用藥。有輸血史。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。

經(jīng)過(guò)10 d 的治療，患者于2022 年9 月25 日出院，出院前患者未再出現(xiàn)惡心、嘔吐等化療后的不良反應(yīng)，心理狀況良好。

2 護(hù)理

2.1 對(duì)癥診療

2.1.1 查體：醫(yī)生與護(hù)士一起到患者床旁查體，通過(guò)“望、聞、問(wèn)、切”四診結(jié)果分析患者的臨床證候，辨證施治。患者正氣虛損，復(fù)感邪毒，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，伏于骨髓，阻遏氣血生化，因毒致瘀，毒瘀互阻，不能化生精血，導(dǎo)致精虧血少，形羸氣弱，呈現(xiàn)一派虛損之象［3］。中醫(yī)認(rèn)為氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血、行血、攝血，血能養(yǎng)氣、載氣，兩者是相互依存的關(guān)系。本病例中患者年老體衰，久病成勞，煩勞過(guò)度，損傷五臟，臟氣虧虛，氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)四肢經(jīng)脈，可見(jiàn)乏力，而面色蒼白，心慌均為血虛之象，血虧不能滋養(yǎng)肺臟，伴隨出現(xiàn)胸悶，氣虛水濕運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)阻，氣虛推動(dòng)無(wú)力，瘀血內(nèi)停，日久濕瘀互結(jié)，故見(jiàn)舌淡暗，苔白膩，脈沉滑，氣不攝血，血液不循常道，滲出于肌膚，形成皮下出血點(diǎn)。四診合參，病位在脾腎，病性以虛為主，辨證為氣血虧虛，痰瘀互結(jié)。中醫(yī)治療原則以益氣養(yǎng)血活血，化痰散瘀為法。

2.1.2 中藥方劑治療：本病證屬氣血虧虛，治療宜益氣養(yǎng)血，給予益髓方，方劑組成：土鱉蟲(chóng)10 g，桃仁（活血化瘀）10 g，何首烏（補(bǔ)益精血）15 g，白芍（養(yǎng)血）15 g，黨參（補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津）15 g，龜甲10 g，枸杞子（滋腎補(bǔ)肝）15 g，當(dāng)歸（補(bǔ)血活血）15 g，地黃（清熱涼血）15 g，炙黃芪（益氣補(bǔ)中）30 g，肉蓯蓉（補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血）10 g，紅花10g，丹參（活血通經(jīng)）15 g，茯苓（健脾）15 g，陳皮（健脾）15 g，水蛭10 g，鹿角（溫陽(yáng)補(bǔ)腎）10 g，菟絲子15 g，川芎（活血行氣）15 g，白術(shù)（調(diào)理脾胃）15 g。中藥制成配方顆粒，口服，2 次/d。經(jīng)過(guò)1 個(gè)療程后患者乏力、心慌胸悶癥狀緩解。

2.2 辨證施護(hù)

2.2.1 中醫(yī)特色護(hù)理：①皮內(nèi)針：患者夜寐不安，張楠等［5］研究提示睡眠與心經(jīng)關(guān)系最密切，因心主神志，心藏神。給予患者皮內(nèi)針治療，選取兩側(cè)安眠穴、神門、太沖、太溪、風(fēng)池穴、太陽(yáng)穴，以改善睡眠，指導(dǎo)患者留針期間每天按壓埋針穴位3～4次，每次約1 min，以出現(xiàn)酸、脹、麻、痛等感覺(jué)為佳，按壓力度和時(shí)間以能承受為度，2 d 后取下，2次/周。經(jīng)過(guò)皮內(nèi)針治療后患者睡眠得到改善。②艾條灸：艾條灸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治范疇，能達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，溫經(jīng)散寒，調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)和人體陰陽(yáng)平衡的作用，且具有操作安全、施灸部位恒溫的特點(diǎn)［6］。三陰交為足太陰脾經(jīng)常用腧穴之一，為足三陰經(jīng)（肝、脾、腎）的交會(huì)穴，在小腿內(nèi)側(cè)，位于足內(nèi)踝尖上3 寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。常灸此穴可調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三經(jīng)氣血，以達(dá)到補(bǔ)益氣血的作用。

2.2.2 心理護(hù)理：骨髓增生異常綜合征患者治療病程長(zhǎng)，見(jiàn)效慢，治療費(fèi)用較高，患者會(huì)出現(xiàn)擔(dān)憂、焦慮、悲觀等不良情緒［7］，再加上老年患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解，所以需要護(hù)理人員幫助患者正確的認(rèn)識(shí)疾病，在使用化療藥前告知患者強(qiáng)調(diào)治療的重要性并介紹藥物的作用特點(diǎn)、常見(jiàn)不良反應(yīng)以及防治措施等，以緩解患者的緊張情緒，同時(shí)介紹治療成功的病例，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.3 飲食調(diào)護(hù)：患者面色蒼白、乏力、心悸、氣短之血虛為主，平時(shí)宜進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，如：魚(yú)、蝦、雞、瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋、豆腐、雞湯、奶粉、牛肉湯、肉末、面條、餛飩、米湯等，禁忌生冷飲食。成人應(yīng)避免飲酒，避免食用堅(jiān)硬、有棱角、油炸及各種刺激性食物，如《乾坤生意》中建議食用歸參燉母雞［8］。化療藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，根據(jù)醫(yī)囑在化療前30 min使用止吐劑（鹽酸昂丹斯瓊注射液）和抑酸劑（奧美拉唑40 mg 加入0.9%生理鹽水100 mL中靜脈滴注）以減輕消化道反應(yīng)，同時(shí)囑患者進(jìn)清淡、容易消化的飲食，少食多餐，安慰鼓勵(lì)患者，堅(jiān)持治療。

2.2.4 效果評(píng)估：經(jīng)過(guò)10 d 的治療護(hù)理，患者于2022 年9 月25 日出院，出院前患者未再出現(xiàn)惡心、嘔吐等化療后的不良反應(yīng)，心理狀況良好，治療后滿意度高。

3 討論

醫(yī)護(hù)一體化查房以患者為中心，醫(yī)生和護(hù)士面對(duì)面一起制定患者的診療及護(hù)理方案，打破了原有的醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線的模式，創(chuàng)建了醫(yī)、護(hù)、患三位一體的新型工作模式［9］，醫(yī)護(hù)一體化模式有利于醫(yī)護(hù)雙方充分有效的溝通，可以讓責(zé)任護(hù)士更了解自己所管患者的診療方案及病情發(fā)展，提高醫(yī)護(hù)的工作效率。醫(yī)護(hù)一體化通過(guò)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房的方式可提升護(hù)士專業(yè)素質(zhì)水平［10］，同時(shí)對(duì)護(hù)理人員是一種學(xué)習(xí)的督促，提升工作人員學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的主動(dòng)性，工作人員能夠獲取更多的?？评碚撝R(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，是在職護(hù)士繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的一種有效方法。醫(yī)護(hù)一體化模式加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)合作，可提升護(hù)理工作者的參與感，進(jìn)而有利于護(hù)理質(zhì)量的提升，值得推廣。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文總結(jié)了1 例骨髓增生異常綜合征患者的醫(yī)護(hù)一體化查房的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理措施精煉，突出病例的護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)以及護(hù)理查房的討論結(jié)果。