薛 智 張嫻思

（1.寶石花醫(yī)療健康投資控股集團(tuán)有限公司，福建 廈門(mén) 361000；2.通用環(huán)球醫(yī)療集團(tuán)有限公司， 北京 100000）

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)加快剝離國(guó)有企業(yè)辦社會(huì)職能和解決歷史遺留問(wèn)題工作方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2016〕19號(hào)）要求，國(guó)有企業(yè)應(yīng)在2018年底前完成對(duì)所辦醫(yī)療、教育等服務(wù)機(jī)構(gòu)的剝離，以加快國(guó)有企業(yè)主業(yè)梳理和歷史遺留問(wèn)題的解決。這對(duì)國(guó)企改制醫(yī)院而言是一場(chǎng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，也為國(guó)企改制醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)了新契機(jī)。隨著中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的持續(xù)深化改革和新醫(yī)療衛(wèi)生政策出臺(tái)與落實(shí)步伐的加快，公立醫(yī)院獲得了較大的國(guó)家扶持力度，社會(huì)辦醫(yī)經(jīng)營(yíng)環(huán)境得到改善，給國(guó)企改制醫(yī)院這種新生醫(yī)療力量的生存發(fā)展環(huán)境和管理模式變革帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。全面預(yù)算管理是國(guó)企改制醫(yī)院以實(shí)現(xiàn)自身戰(zhàn)略規(guī)劃和應(yīng)對(duì)外部環(huán)境的重要經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)，也是現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理和控制的重要手段。全面預(yù)算管理已經(jīng)成為國(guó)企改制醫(yī)院強(qiáng)化管理、提升核心競(jìng)爭(zhēng)力、優(yōu)化資源配置的有力工具和重要途徑。通過(guò)有效的全面預(yù)算管理，不僅可以提升改制后醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理效率，同時(shí)也能為醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

一、國(guó)企改制醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題

（一）全面預(yù)算管理制度體系建設(shè)不完善

醫(yī)院A頒布了《醫(yī)院預(yù)算管理制度》，該制度基本涵蓋了基礎(chǔ)業(yè)務(wù)、投資、財(cái)務(wù)預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，并對(duì)預(yù)算的編制、下達(dá)、執(zhí)行、調(diào)整、責(zé)任等方面進(jìn)行了簡(jiǎn)要規(guī)范。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)院改制前受原企業(yè)管理機(jī)制的制約，管理模式沿用原企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，《醫(yī)院預(yù)算管理制度》的制定思路沿襲了原企業(yè)的管理要求，導(dǎo)致該制度未能真實(shí)反映出醫(yī)療行業(yè)的特性。同時(shí)，國(guó)企改制醫(yī)院在原企業(yè)中行政層級(jí)相對(duì)較低，從而編制預(yù)算制度的內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，缺乏深入、細(xì)致的規(guī)定，導(dǎo)致預(yù)算編制、執(zhí)行、報(bào)告、分析、控制調(diào)整、考核評(píng)價(jià)等方面流于形式，進(jìn)而削弱了執(zhí)行力度。此外，預(yù)算管理與績(jī)效考核之間的脫節(jié)導(dǎo)致考核的形式化，使其失去了實(shí)質(zhì)性的激勵(lì)與管控意義。進(jìn)一步提升預(yù)算管理制度的適用性和完備性，是當(dāng)前亟須加強(qiáng)的方向。

（二）對(duì)全面預(yù)算管理缺乏正確認(rèn)識(shí)

醫(yī)院A成立了預(yù)算管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)和總會(huì)計(jì)師任副組長(zhǎng)，臨床醫(yī)技科室和職能部門(mén)任預(yù)算管理委員會(huì)成員。預(yù)算管理辦公室設(shè)于財(cái)務(wù)處，財(cái)務(wù)處承擔(dān)傳達(dá)預(yù)算編制方針和流程并具體指導(dǎo)各科室和職能部門(mén)預(yù)算方案編制的任務(wù)。在預(yù)算執(zhí)行的過(guò)程中，財(cái)務(wù)處對(duì)各科室和職能部門(mén)的預(yù)算執(zhí)行情況實(shí)施監(jiān)督和控制，以確保預(yù)算執(zhí)行的有效性和可持續(xù)性。研究表明，全面預(yù)算管理在醫(yī)院管理工作中的重要性和作用未得到充分認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)院管理層未能充分運(yùn)用此管理手段，從而限制了全面預(yù)算管理的管理成效，成為制約醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的瓶頸。主要原因在于，醫(yī)院高層管理人員多數(shù)由臨床專家擔(dān)任，他們的重視程度更多集中在醫(yī)療業(yè)務(wù)本身，而非內(nèi)部管理機(jī)制的構(gòu)建和運(yùn)作。因此，他們往往忽視預(yù)算編制工作的重要性，導(dǎo)致醫(yī)院在開(kāi)展全面預(yù)算管理工作時(shí)，只注重財(cái)務(wù)核算，沒(méi)有從戰(zhàn)略高度來(lái)系統(tǒng)審視全面預(yù)算管理工作，未能將全面預(yù)算管理融入醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)之中。由于缺乏對(duì)全面預(yù)算管理的深刻理解，僅將其視為對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)和比較，而未充分重視其在醫(yī)院資源統(tǒng)籌、運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)控制和發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)等方面的重要作用，這表明醫(yī)院管理層在經(jīng)營(yíng)管理知識(shí)和技能等方面存在管理短板，經(jīng)營(yíng)新理念滯后，嚴(yán)重削弱了預(yù)算管理的執(zhí)行效能，成為全面預(yù)算管理推進(jìn)過(guò)程中面臨的主要阻礙因素。

（三）預(yù)算編制缺乏科學(xué)性和適應(yīng)性

預(yù)算編制通常從本年10月啟動(dòng)，參考以往年度及本年1至9月預(yù)算執(zhí)行情況，由財(cái)務(wù)處匯總編制醫(yī)院總預(yù)算，歸口預(yù)算由人事、藥械采購(gòu)科、設(shè)備科等歸口編制。預(yù)算編制采取“兩上兩下”預(yù)算管理、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總模式。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院預(yù)算編制的全面性不足，上下協(xié)商難度較大，科室對(duì)預(yù)算指標(biāo)分解認(rèn)可度不高，導(dǎo)致最終預(yù)算整體工作由財(cái)務(wù)處主導(dǎo)，職能部門(mén)與科室之間協(xié)調(diào)配合不充分，影響了預(yù)算編制效果。編制方法缺乏科學(xué)性和適應(yīng)性，編制方法過(guò)于依賴于“基數(shù)法”，僅停留在形式上，藥品、衛(wèi)生材料等重要物資的采購(gòu)規(guī)劃未得到充分考慮，歸口部門(mén)未能切實(shí)履行其編制職責(zé)。資金投資回報(bào)率缺乏翔實(shí)論證，未能真正貫徹“誰(shuí)用款、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，也未建立起對(duì)投資成本效益結(jié)果的考核和責(zé)任追究機(jī)制。

（四）預(yù)算執(zhí)行不到位

年度預(yù)算下達(dá)后，各臨床、醫(yī)技與職能部門(mén)的相關(guān)負(fù)責(zé)人成為預(yù)算執(zhí)行的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)按照具體指標(biāo)要求開(kāi)展工作落實(shí)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于預(yù)算編制前期工作中，存在上級(jí)對(duì)科室施加過(guò)度壓力，各個(gè)科室對(duì)分解指標(biāo)的認(rèn)可度不高等情況，這導(dǎo)致最終預(yù)算指標(biāo)的確定基本是在上級(jí)行政壓力下簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)，科室往往被迫執(zhí)行各指標(biāo)，無(wú)法理解指標(biāo)的真正內(nèi)涵。同時(shí)，各科室之間存在上下信息溝通不暢的情況，但該問(wèn)題被管理者明顯忽視，削弱了預(yù)算執(zhí)行的價(jià)值。其次，預(yù)算執(zhí)行常常容易忽視預(yù)算指標(biāo)的跟進(jìn)與完成，缺乏嚴(yán)格約束，使其無(wú)法得到科室的重視與積極推進(jìn)，導(dǎo)致預(yù)算控制流于形式，預(yù)算管理效果難以實(shí)現(xiàn)。

（五）預(yù)算調(diào)整和審批不嚴(yán)謹(jǐn)

由于預(yù)算管理前期編制論證不足，上下協(xié)同不暢，在后期日常管理中突發(fā)事件、臨時(shí)事件、專項(xiàng)調(diào)整等事項(xiàng)導(dǎo)致預(yù)算調(diào)整頻繁，預(yù)算調(diào)整審批的管理逐漸失效，不利于保障預(yù)算管理的數(shù)據(jù)嚴(yán)謹(jǐn)性。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，對(duì)于金額不大、屬于預(yù)算范圍內(nèi)的項(xiàng)目有拼接替換預(yù)算的調(diào)整而未作出清晰的調(diào)整原因說(shuō)明，未能對(duì)調(diào)整的特殊性及必要性作出準(zhǔn)確表達(dá)。此外，預(yù)算調(diào)整是預(yù)算整體范圍內(nèi)的替換調(diào)整，導(dǎo)致對(duì)預(yù)算調(diào)整相關(guān)流程缺乏嚴(yán)格遵循，僅將相關(guān)事項(xiàng)報(bào)備財(cái)務(wù)處，并未通過(guò)專項(xiàng)預(yù)算會(huì)議決議。由于前期財(cái)務(wù)處手工匯總預(yù)算，調(diào)整頻率的增加也給醫(yī)院整體預(yù)算的準(zhǔn)確性和嚴(yán)謹(jǐn)性帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

（六）預(yù)算考核未有效落實(shí)

筆者通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院A在全面預(yù)算管理制度中并未對(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)中的考核方向、范圍、獎(jiǎng)懲機(jī)制等作出明確的規(guī)定，這直接影響全面預(yù)算管理的實(shí)施效果。首先，預(yù)算管理的核心目標(biāo)被淡化。缺乏針對(duì)性的預(yù)算考核，不能有效督促部門(mén)完成預(yù)算目標(biāo)，使預(yù)算管理形同虛設(shè)，難以真正指導(dǎo)和約束醫(yī)院運(yùn)營(yíng)。這導(dǎo)致各科室在編制和執(zhí)行預(yù)算時(shí)無(wú)法將其作為工作重點(diǎn)，出現(xiàn)為了編制而編制的錯(cuò)誤行為，進(jìn)而導(dǎo)致科室在完成業(yè)務(wù)指標(biāo)時(shí)，往往忽視對(duì)預(yù)算指標(biāo)的跟進(jìn)與完成，難以得到科室的真正重視與積極推進(jìn)。其次，缺乏有效的激勵(lì)措施。未能與部門(mén)預(yù)算管理工作相關(guān)的實(shí)質(zhì)激勵(lì)措施，部門(mén)在編制和完成預(yù)算時(shí)，難以獲得實(shí)際的收益，這削弱了部門(mén)主動(dòng)推進(jìn)預(yù)算管理工作的積極性，使預(yù)算管理更多停留在被動(dòng)配合的層面，難以真正融入部門(mén)日常工作。再次，助長(zhǎng)了形式主義。未能針對(duì)預(yù)算目標(biāo)的考核與激勵(lì)反而強(qiáng)化了形式主義傾向。各部門(mén)更加注重上報(bào)數(shù)據(jù)的外觀美化，而非數(shù)據(jù)的實(shí)際準(zhǔn)確性與可靠性，這使預(yù)算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較為薄弱，影響了預(yù)算管理的科學(xué)決策作用。最后，預(yù)算管理考核結(jié)果缺乏真實(shí)性?？己藘?nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，未能對(duì)預(yù)算目標(biāo)制定、實(shí)施效率、產(chǎn)生效益等全過(guò)程進(jìn)行考核，得出的考核結(jié)果也未能公開(kāi)讓每個(gè)科室知曉，科室對(duì)考核結(jié)果有異議的也未能進(jìn)行詳細(xì)解釋。

（七）未充分應(yīng)用預(yù)算管理信息化技術(shù)

筆者研究發(fā)現(xiàn)，改制后的醫(yī)院由于早期信息化投入不到位，預(yù)算管理仍然采用手工Excel進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，存在諸多不足，難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要。首先，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性難以保障。各科室需要手工填報(bào)本科室預(yù)算數(shù)據(jù)，再由財(cái)務(wù)部人工匯總和調(diào)整，這不僅增加了人為錯(cuò)誤的可能性，而且無(wú)法保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，特別是在數(shù)據(jù)量較大的情況下，手工運(yùn)算容易造成疏漏或錯(cuò)誤，無(wú)法準(zhǔn)確真實(shí)反映醫(yī)院的全面預(yù)算目標(biāo)。其次，預(yù)算編制及時(shí)性不強(qiáng)。通過(guò)人工運(yùn)算導(dǎo)致預(yù)算編制效率較低，無(wú)法根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)變化對(duì)預(yù)算適時(shí)調(diào)整，很難發(fā)揮預(yù)算對(duì)決策的支撐作用，導(dǎo)致預(yù)算存在形式主義、脫離實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法有效引導(dǎo)醫(yī)院的資源配置和運(yùn)營(yíng)管理。再次，人工編報(bào)難以實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理。手工Excel方式不能實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)預(yù)算過(guò)程的跟蹤分析與管理，無(wú)法基于歷史數(shù)據(jù)構(gòu)建科學(xué)的預(yù)測(cè)模型，難以進(jìn)行決策的量化分析，也無(wú)法對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)難以及時(shí)調(diào)整。最后，部門(mén)協(xié)作困難重重。各科室需要自行匯總本科室數(shù)據(jù)并上報(bào)財(cái)務(wù)部門(mén)，但在具體操作層面容易產(chǎn)生錯(cuò)誤或理解偏差，加大了科室與部門(mén)間的協(xié)調(diào)難度，財(cái)務(wù)部門(mén)也難以對(duì)各科室數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性實(shí)施有效監(jiān)督，影響了預(yù)算的嚴(yán)謹(jǐn)性與權(quán)威性。

二、科學(xué)推進(jìn)全面預(yù)算管理的對(duì)策建議

（一）建立健全各項(xiàng)管理制度

各項(xiàng)管理制度包括預(yù)算管理、預(yù)算組織制度和預(yù)算工作的制度，涵蓋預(yù)算編制、執(zhí)行、報(bào)告、分析、控制調(diào)整和考評(píng)等多個(gè)方面，最終目標(biāo)是建立一套完備的責(zé)任體系，包括清晰的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)和明確的預(yù)算責(zé)任。國(guó)企改制醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理理念和管理模式，實(shí)行預(yù)算精益管理，將全面預(yù)算管理納入醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理體系中；推廣全員參與的全面預(yù)算管理理念，以實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算管理全過(guò)程管控；推行基于價(jià)值創(chuàng)造的預(yù)算管理模式，從制度層面明確各級(jí)責(zé)任主體權(quán)責(zé)，完善績(jī)效考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式轉(zhuǎn)變，從而達(dá)到有效控制支出，合理分配資源，優(yōu)化資源配置的目的。為確保醫(yī)院所有成員積極參與預(yù)算編制工作，建議實(shí)施一套三級(jí)預(yù)算管理體系，以提高預(yù)算管理的效率和質(zhì)量。

（二）構(gòu)建“雙核驅(qū)動(dòng)”預(yù)算體系

國(guó)企改制醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建以戰(zhàn)略為導(dǎo)向、以醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為中心的“雙核驅(qū)動(dòng)”預(yù)算體系，對(duì)組織戰(zhàn)略進(jìn)行充分研究，制定科學(xué)、合理的預(yù)算規(guī)劃，結(jié)合以成本效益理論為基礎(chǔ)的醫(yī)院內(nèi)部資金流量模型，并以此作為預(yù)算編制計(jì)算依據(jù)。引入平衡計(jì)分卡理念，將財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)有機(jī)地融合在一起，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的優(yōu)化。

（三）建立健全預(yù)算管理考核與激勵(lì)機(jī)制

國(guó)企改制醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)建設(shè)并完善預(yù)算管理的考核與激勵(lì)機(jī)制，通過(guò)構(gòu)建科學(xué)、有效的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，以此衡量各項(xiàng)指標(biāo)完成情況并及時(shí)反饋信息，制定專門(mén)的預(yù)算管理激勵(lì)辦法，對(duì)預(yù)算指標(biāo)完成情況較好的部門(mén)給予明確的獎(jiǎng)勵(lì)，例如，設(shè)立“預(yù)算管理推進(jìn)獎(jiǎng)”以激勵(lì)積極推進(jìn)的部門(mén)和科室，調(diào)動(dòng)科室的工作積極性，提高科室凝聚力與戰(zhàn)斗力，形成良性循環(huán)，成為整個(gè)預(yù)算管理的助推器。

（四）充分運(yùn)用信息化管理手段

國(guó)企改制醫(yī)院可以用信息化手段提升管理水平，借助完善的編制和審批流程，清晰地呈現(xiàn)收入、支出、資本、財(cái)務(wù)和采購(gòu)等方面的預(yù)算信息，從而有效控制預(yù)算目標(biāo)。在調(diào)整預(yù)算過(guò)程中，必須對(duì)相關(guān)的歷史記錄和解釋進(jìn)行詳盡的記錄，以確保決策的精準(zhǔn)性和可信度，同時(shí)，設(shè)置多種預(yù)警提示，有助于加強(qiáng)管控措施的實(shí)施，以提高預(yù)算管理系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。通過(guò)構(gòu)建一套執(zhí)行情況分析和多種圖表模式展示系統(tǒng)，最終生成一份全面的預(yù)算分析執(zhí)行報(bào)告，使管理層能夠掌握預(yù)算實(shí)施效果，以便于做出正確的判斷。

（五）加強(qiáng)監(jiān)督，保證預(yù)算的科學(xué)化和透明化

為了確保全員參與并充分了解預(yù)算的合理性和有效性，預(yù)算管理辦公室應(yīng)當(dāng)在預(yù)算啟動(dòng)時(shí)進(jìn)行公開(kāi)、透明的披露，上下協(xié)同醫(yī)院職能部門(mén)和各個(gè)科室，建立有效的溝通渠道，確保各科室充分了解制度要求并能夠有效落實(shí)。在業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)編制的過(guò)程中，倡導(dǎo)科室成員全員積極參與，杜絕“拍腦袋”簡(jiǎn)單粗暴“壓任務(wù)”方式，以保證數(shù)據(jù)與實(shí)際情況相符。為確保預(yù)算支出的剛性控制，預(yù)算管理委員會(huì)及預(yù)算管理辦公室在執(zhí)行過(guò)程中必須擁有權(quán)威性。加大監(jiān)督檢查力度，防止預(yù)算外資金被挪用或?yàn)E用。

三、結(jié)語(yǔ)

2019年，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，將全面預(yù)算管理納入經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)，以反映醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。隨著新時(shí)期醫(yī)療改革的不斷深入和國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，推廣和應(yīng)用全面預(yù)算管理成為進(jìn)一步提升國(guó)企改制醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平的重要舉措。同時(shí)，全面預(yù)算管理作為一項(xiàng)科學(xué)、有效的管理手段，通過(guò)它整合醫(yī)院資源、攻克難題、優(yōu)化制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制，可以助力國(guó)企改制醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)。