王文靜，王寧，林紅，郭遠(yuǎn)，林靜，李冬妮

（1南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510515；2南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心，廣東佛山，528244；3中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東珠海，519000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48h 后，以及機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48h 內(nèi)出現(xiàn)的肺炎［1］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，也會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。然而，臨床上呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生較為常見，其發(fā)生率為4.50‰～32.79‰［3］。護(hù)士在實(shí)踐中常缺乏應(yīng)用系統(tǒng)循證的預(yù)防措施，或存在相關(guān)的措施但護(hù)士執(zhí)行率不高［4］，難以有效地預(yù)防呼吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生。循證護(hù)理實(shí)踐可將指南證據(jù)與臨床實(shí)際相結(jié)合，利用科學(xué)的方法將證據(jù)應(yīng)用于臨床，且有研究指出循證護(hù)理可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率［5］。知識(shí)轉(zhuǎn)化模型（knowledge to action framework，KTA）包含知識(shí)產(chǎn)生和知識(shí)轉(zhuǎn)化兩個(gè)部分，知識(shí)產(chǎn)生環(huán)節(jié)通過知識(shí)查閱、知識(shí)整合、知識(shí)產(chǎn)出3 個(gè)步驟層層裁剪。本研究前期已系統(tǒng)總結(jié)了預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的證據(jù)［6］；在知識(shí)轉(zhuǎn)化環(huán)節(jié)，通過確定問題、將證據(jù)引入當(dāng)?shù)厍榫啊⒃u(píng)估阻礙因素、制定并執(zhí)行干預(yù)措施、監(jiān)測(cè)知識(shí)應(yīng)用、評(píng)價(jià)效果、維持知識(shí)應(yīng)用7 個(gè)步驟［7］，指導(dǎo)實(shí)踐者在臨床開展證據(jù)應(yīng)用。本研究旨在將前期完成的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的指南證據(jù)總結(jié)應(yīng)用于循證實(shí)踐，以便降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021年9月—2022年8月在廣東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室行機(jī)械通氣治療的91 例患者作為研究對(duì)象，其中2021年9月—11月收治的41 例患者作為基線審查組，2021年～2022年8月收治的50 例患者作為證據(jù)應(yīng)用組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣患者；②年齡≥18 周歲的非免疫缺陷患者；③機(jī)械通氣時(shí)間≥48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①審查時(shí)已撤機(jī)的機(jī)械通氣患者；②撤機(jī)后未拔除氣管導(dǎo)管再次上機(jī)患者；③入院時(shí)已存在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。同時(shí)納入本科室38 名護(hù)理人員為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①直接為重癥監(jiān)護(hù)室患者提供護(hù)理服務(wù)；②同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)生和進(jìn)修護(hù)士；②休假或外出進(jìn)修等不在崗護(hù)士。

1.2 方法

本研究以知識(shí)轉(zhuǎn)化模型為理論框架［7］，在知識(shí)轉(zhuǎn)化環(huán)節(jié)共分為確定問題、證據(jù)本土化、障礙因素評(píng)估、制定干預(yù)措施、應(yīng)用前基線審查、證據(jù)應(yīng)用后質(zhì)量審查和證據(jù)應(yīng)用維持7 個(gè)步驟。

1.2.1 提出臨床問題按照PICO模式確定臨床問題。證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（population，P）為重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者。干預(yù)措施（intervention，I）為循證護(hù)理措施。對(duì)照措施（comparison，C）為常規(guī)護(hù)理措施。預(yù)期結(jié)局（outcome，O）：①提高護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施的執(zhí)行率；②降低重癥監(jiān)護(hù)室患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1.2.2 獲取證據(jù)本研究前期已系統(tǒng)檢索各國(guó)臨床實(shí)踐指南網(wǎng)、臨床決策循證數(shù)據(jù)庫(kù)（foreign evidencebased medicine，F(xiàn)EBM）、臨床護(hù)理循證數(shù)據(jù)庫(kù)（evidence-based medicine of nursing，NEBM）、臨床問題循證數(shù)據(jù)庫(kù)（clinical topics-evidence based medicine，CTEBM）、the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)臨床實(shí)踐指南，對(duì)檢索到的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入了6篇指南［1，8-12］，并提取了相關(guān)指南證據(jù)［6］。

1.2.3 證據(jù)本土化根據(jù)FAME（feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectiveness）結(jié)構(gòu)制定調(diào)查問卷［13］，同時(shí)選取重癥監(jiān)護(hù)室7名專家，包括科主任、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生1名、?？谱o(hù)士3名和科研護(hù)士1名，于2021年7月在醫(yī)生辦公室進(jìn)行專家成員會(huì)議，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并回收問卷，根據(jù)本院重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)有的實(shí)踐環(huán)境、制度和專家的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，從證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性方面對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的證據(jù)進(jìn)行篩選，并對(duì)問卷中的不一致意見進(jìn)行討論，選取適合在本院臨床實(shí)施的證據(jù)，最終納入14條證據(jù)，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了12條審查指標(biāo)（表1）。證據(jù)的推薦級(jí)別和證據(jù)級(jí)別均引用原指南［5］。

表1 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的最佳證據(jù)及審查指標(biāo)

1.2.4 進(jìn)行障礙因素評(píng)估使用魚骨圖法，從人、機(jī)、物、法、環(huán)五個(gè)方面進(jìn)行障礙因素分析。并通過查閱文獻(xiàn)、結(jié)合科室環(huán)境和臨床情景，組織召開小組會(huì)議，使用頭腦風(fēng)暴法深度挖掘目前存在的障礙因素。障礙因素有：①護(hù)理人力不足，工作繁重；②護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)缺乏，業(yè)務(wù)水平低；③家屬外購(gòu)日用品不及時(shí)；④無(wú)相關(guān)監(jiān)督機(jī)制。

1.2.5 制定干預(yù)措施采用JBI“將研究應(yīng)用于實(shí)踐”的策略工具［14-15］識(shí)別當(dāng)前實(shí)踐和最佳實(shí)踐之間差距的障礙因素，從而制定解決問題的策略。針對(duì)護(hù)士層面的可干預(yù)方面，由重癥監(jiān)護(hù)室7名專家共同討論制定以下干預(yù)措施。具體見表2。

表2 將研究應(yīng)用于實(shí)踐的策略表

1.2.6 基線審查

1.2.6.1 構(gòu)建審查小組 小組成員共7名，其中1名循證護(hù)理專家，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)本研究的進(jìn)程；1名護(hù)理管理者（護(hù)士長(zhǎng)），具有本科以上學(xué)歷且工作≥10年，負(fù)責(zé)資源的調(diào)配、科內(nèi)人員的協(xié)調(diào)和溝通；1名護(hù)理碩士在讀，在重癥監(jiān)護(hù)室工作3年以上且接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的實(shí)施、證據(jù)實(shí)施流程控制和數(shù)據(jù)管理；2名主管護(hù)師，本科學(xué)歷且工作≥10年，負(fù)責(zé)證據(jù)的應(yīng)用；2名護(hù)師，本科學(xué)歷且工作≥6年，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集，并負(fù)責(zé)對(duì)審查指標(biāo)的審查。

1.2.6.2 基線審查方法 2021年9月—11月，根據(jù)審查文件和質(zhì)量審查指標(biāo)，對(duì)本科室的41例機(jī)械通氣患者和38名護(hù)理人員進(jìn)行證據(jù)審查，審查指標(biāo)被正確執(zhí)行記為“√”，錯(cuò)誤執(zhí)行或未執(zhí)行記為“×”。護(hù)士執(zhí)行的百分率=每個(gè)審查指標(biāo)實(shí)際執(zhí)行的次數(shù)/應(yīng)該執(zhí)行的次數(shù)×100%。最后統(tǒng)計(jì)實(shí)施前3個(gè)月的機(jī)械通氣患者例數(shù)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）患者例數(shù)、胃腸營(yíng)養(yǎng)患者例數(shù)和使用鼻腸管的患者例數(shù)。

1.2.7 證據(jù)應(yīng)用后再審查2021年12月—2022年8月應(yīng)用證據(jù)后，對(duì)38名護(hù)士和50例重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者采用與基線審查相同的方法，進(jìn)行第2次審查，計(jì)算每條審查指標(biāo)的執(zhí)行率。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士及患者一般資料

本研究納入38 名護(hù)理人員，包括學(xué)歷碩士1 名（2.63%）、本科31 名（81.58%）、大專6 名（15.79%）；工作年限1～16年，中位數(shù)為4年，其中≤3年者12 名（31.58%），3～10年者12 名（31.58%），≥10年者14 名（36.84%）；職稱為主管護(hù)師6 名（15.79%）、護(hù)師23 名（60.53%）、護(hù)士9 名（23.68%）。兩組患者一般資料見表3，基線審查組納入41 例患者，證據(jù)應(yīng)用后再審查組（簡(jiǎn)稱：證據(jù)應(yīng)用組）納入50 例患者，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后兩組患者一般資料比較（n=41，n/%；n=50，n/%；±S）

表3 證據(jù)應(yīng)用前后兩組患者一般資料比較（n=41，n/%；n=50，n/%；±S）

注：1）χ2；2）t；3）Z。

項(xiàng)目基線審查組（n=41）證據(jù)應(yīng)用組（n=50）統(tǒng)計(jì)量P性別男30（73.17） 35（70.00）0.1111） 0.739女11（26.83） 15（30.00）年齡（歲）55.12±13.93 60.16±13.35 -1.7562）0.082文化程度小學(xué)及以下10（24.39） 14（28.00）-0.7443） 0.457初中 11（26.83） 16（32.00）高中及以上20（48.78） 20（40.00）機(jī)械通氣方式經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管3（7.32）3（6.00）0.0871） 0.958經(jīng)口氣管導(dǎo)管 32（78.05） 39（78.00）氣管切開 6（14.63） 8（16.00）是否手術(shù)是19（46.34） 19（38.00）0.6441） 0.422否22（53.66） 31（62.00）

2.2 審查指標(biāo)的執(zhí)行情況

審查指標(biāo)1 的執(zhí)行情況見表4。由表4 可見，實(shí)施循證實(shí)踐方案后，護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)1 的執(zhí)行率由之前的68.42%上升到89.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。審查指標(biāo)2～12 的執(zhí)行情況見表5，由表5 可見，實(shí)施循證實(shí)踐方案后，護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)的執(zhí)行率均高于循證實(shí)踐方案應(yīng)用前，前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表4 循證實(shí)踐方案應(yīng)用前后審查指標(biāo)1的執(zhí)行率比較 （n=38，n/%）

表5 循證實(shí)踐方案應(yīng)用前后審查指標(biāo)2～12的執(zhí)行率比較 （n=45，n/%）

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率比較

證據(jù)應(yīng)用前后機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率見表6。由表6 可見，證據(jù)應(yīng)用前呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為21.67‰，證據(jù)應(yīng)用后發(fā)生率為2.76‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 證據(jù)應(yīng)用前后機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率比較 （n/‰）

2.4 證據(jù)應(yīng)用前后機(jī)械通氣患者鼻腸管營(yíng)養(yǎng)的使用率比較

證據(jù)應(yīng)用前后機(jī)械通氣患者鼻腸管的使用率比較見表7。由表7 可見，證據(jù)應(yīng)用前機(jī)械通氣患者鼻腸管的使用率為12.20%，證據(jù)應(yīng)用后使用率為42.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表7 證據(jù)應(yīng)用前后機(jī)械通氣患者鼻腸管營(yíng)養(yǎng)的使用率比較 （n/%）

3 討論

3.1 實(shí)施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎循證護(hù)理實(shí)踐方案，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率

本研究以知識(shí)轉(zhuǎn)化模式為理論框架開展循證實(shí)踐之后，重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率由21.67‰下降至2.76‰，有文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)外的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為1.6‰～52.7‰［3］，本研究中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率在此范圍內(nèi)，由此可見，循證實(shí)踐方案可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率（P＜0.05）。由于重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者病情的特殊性和復(fù)雜性，常合并多種易導(dǎo)致呼吸性相關(guān)性肺炎的高危因素，因此需要從多方位、多角度、同時(shí)實(shí)施多項(xiàng)護(hù)理措施予以預(yù)防。有研究指出［16-17］，集束化護(hù)理措施可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和醫(yī)療成本。本研究共納入了14 條循證證據(jù)，通過證據(jù)的應(yīng)用，從護(hù)士培訓(xùn)、設(shè)備儀器使用、護(hù)理操作、護(hù)理評(píng)估、患者管理等多方面進(jìn)行實(shí)踐革新，采取集束化護(hù)理措施來(lái)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.2 實(shí)施循證護(hù)理方案前充分了解障礙因素與促進(jìn)因素，可保證方案順利實(shí)施

有研究指出［18］，指南證據(jù)在臨床的實(shí)施面臨多種因素的影響。因此在證據(jù)的應(yīng)用過程中，需考慮到臨床情景?？剖以趯?shí)施證據(jù)的過程中，發(fā)現(xiàn)不能統(tǒng)一采購(gòu)2%洗必泰口腔護(hù)理液，考慮到其必要性和成本，洗必泰可由家屬準(zhǔn)備，在患者入住重癥監(jiān)護(hù)室后，由管床護(hù)士將住院患者必需的購(gòu)物清單交給家屬，家屬準(zhǔn)備齊全后交給護(hù)士即可。有研究指出［19］，留置胃管是重癥監(jiān)護(hù)室患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。但是方案實(shí)施前，且大部分機(jī)械通氣患者使用鼻胃管進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。另一方面，護(hù)理人員可能缺乏對(duì)新流程規(guī)范的認(rèn)識(shí)，拒絕變換原有的流程和工作習(xí)慣［20］，針對(duì)接受胃腸營(yíng)養(yǎng)無(wú)癥狀的患者，每4h 監(jiān)測(cè)1 次胃內(nèi)容量。為促進(jìn)變革，護(hù)理組長(zhǎng)每日跟隨主任和管床醫(yī)生查房，針對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，提醒主任和管床醫(yī)生采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，督促醫(yī)生開具腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)醫(yī)囑，提醒管床護(hù)士執(zhí)行；增加護(hù)士教育培訓(xùn)，培訓(xùn)護(hù)士在無(wú)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行鼻腸管的置入；針對(duì)沒有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，不再每4h 監(jiān)測(cè)1 次胃內(nèi)容量，因?yàn)榛颊弑旧頉]有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，不需要每4h 監(jiān)測(cè)1 次胃內(nèi)容量。整個(gè)實(shí)施過程中審查小組從臨床實(shí)際考慮，了解臨床與理論的差距，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，并邀請(qǐng)臨床專家對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行FAME 評(píng)價(jià)，設(shè)計(jì)適合臨床環(huán)境的操作方案和護(hù)理操作流程，保證證據(jù)在臨床的順利實(shí)施。

3.3 實(shí)施循證護(hù)理方案中融入審查文件及審查指標(biāo)，提高護(hù)士證據(jù)應(yīng)用的執(zhí)行率

研究指出［21］，重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士與患者接觸最多，且是醫(yī)療行為的具體執(zhí)行者，在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的工作中占據(jù)重要地位，然而臨床護(hù)士工作繁忙，缺乏呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)知識(shí)，且循證意識(shí)薄弱［22］，導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行率偏低［23］。本研究通過增加實(shí)習(xí)生，合理安排管床，以減輕護(hù)士的臨床工作壓力，并采用培訓(xùn)、制作教育手冊(cè)等方式提升護(hù)士的認(rèn)知水平。結(jié)果顯示，使抬高床頭（指標(biāo)7）、聲門下吸引（指標(biāo)9）、不再每4h 監(jiān)測(cè)1 次胃殘余量（指標(biāo)10）和氣囊壓監(jiān)測(cè)（指標(biāo)11）等的依從性顯著提高。對(duì)長(zhǎng)期進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)的患者使用鼻腸管置管，與經(jīng)鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相比，經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)可減低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率［24］。為提高護(hù)士的慎獨(dú)精神，設(shè)計(jì)督查表，進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控，全方位提高護(hù)士的執(zhí)行率。

4 結(jié)論

本研究通過對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的循證證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的檢索，制定基于證據(jù)的審查指標(biāo)，并進(jìn)行基線審查，通過對(duì)阻礙因素的評(píng)估后制定循證護(hù)理實(shí)施方案，從而有效促進(jìn)了證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化，降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。本研究可為相關(guān)的護(hù)理實(shí)踐提供參考，促進(jìn)循證實(shí)踐在其他或同行科室中的應(yīng)用。