王鐵梅，劉艷

（1成都市第三人民醫(yī)院普外科，四川成都，610031；2四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/四川大學(xué)華西第四醫(yī)院，四川成都，610041）

職業(yè)倦怠為個體長期的職業(yè)壓力，表現(xiàn)為情緒衰竭、玩世不恭和個人成就感低落［1］。護士是職業(yè)倦怠的高危人群［2］。職業(yè)倦怠嚴重削弱了護士的工作積極性，懷疑工作的意義并帶來無價值感，使個體易產(chǎn)生強迫、抑郁甚至精神性疾病等心理問題［3］，從而導(dǎo)致工作效率低下、離職意愿高［4］。護士執(zhí)業(yè)環(huán)境是指促進或制約護理專業(yè)實踐的環(huán)境，包括護士工作的組織環(huán)境和物理環(huán)境［5］。研究表明，健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境能夠增加護士工作投入［6］、提高滿意度［7］及降低職業(yè)倦怠感和離職率［8］。前期研究結(jié)果顯示［9］，四川省三甲醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境有待改善，護理管理者應(yīng)重視執(zhí)業(yè)環(huán)境的影響因素，制訂有針對性和特色的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境優(yōu)化策略。為此，本研究對四川省三級綜合醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境與職業(yè)倦怠現(xiàn)狀進行了解，并分析執(zhí)業(yè)環(huán)境與職業(yè)倦怠的關(guān)系，旨為護理管理者制定干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2019年4月至9月選取四川省12家三級綜合醫(yī)院的護士為研究對象。納入標準：①持有護士資格證并在醫(yī)院工作1年以上；②自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：休假、進修、規(guī)培的護士。依據(jù)Kendall 估算法［10］，樣本量為研究變量總數(shù)的5～10 倍，本研究一般資料共計7 個變量，2 個量表共計8 個維度，因此變量數(shù)為15 個，考慮 20%的丟失率，計算得出樣本量為90～180 例。本研究最終納入2 788 名護士。所有被調(diào)查的護士均知情同意。本研究獲得研究單位倫理委員會審核批準（批號HXSY-EC-2021006）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表在參考相關(guān)文獻［9］基礎(chǔ)上自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括調(diào)查對象所在醫(yī)院級別及區(qū)域醫(yī)療情況和調(diào)查對象的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限等。

1.2.2 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境量表本研究采用尤黎明等［11］修訂的中文版護士執(zhí)業(yè)環(huán)境量表。該量表包括涵蓋醫(yī)護合作關(guān)系（3個條目）、人力和物力的充足性（4個條目）、護士參與醫(yī)院事務(wù)（9個條目）、管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力和對護士的支持（5個條目）、高質(zhì)量的護理服務(wù)為基礎(chǔ)（10個條目）5個維度31個條目。采用Likert 4級評分法，1代表非常不同意，4代表非常同意。總分31～124分，得分越高表示護士執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。本研究該量表總Cronbach α系數(shù)為0.859，各維度的Cronbach α系數(shù)為0.788～0.892。

1.2.3 職業(yè)倦怠量表本研究采用李超平等［12］修訂的中文版職業(yè)倦怠量表。量表包括情緒衰竭（5個條目）、玩世不恭（5個條目）和個人成就感低落（6個條目）3個維度共16個條目。采用Likert 7級評分法，0代表從不，6代表非常頻繁?？偡?～96分，得分越高表示職業(yè)倦怠水平越高。本研究中該量表總Cronbach α系數(shù)為0.862，各維度Cronbach α系數(shù)為0.767～0.886。

1.3 資料收集方法

采用線上方式進行調(diào)查。研究開始前，研究者對調(diào)查員進行相關(guān)培訓(xùn)，包括填寫問卷的注意事項、問卷質(zhì)量控制等；研究者與各醫(yī)院護理部取得聯(lián)系，獲得相關(guān)科室的支持。問卷使用同一指導(dǎo)語，向調(diào)查對象解釋研究目的、意義及方法，并承諾數(shù)據(jù)保密，以不記名方式填寫問卷。調(diào)查時，問卷設(shè)置每臺設(shè)備只能作答1 次，每份答卷需保持2min 以上答題時間，量表內(nèi)所有條目均填寫完畢時方可提交，由同一調(diào)查員通過線上方式解答問卷填寫問題。調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查員對不符合納入標準及規(guī)律作答的問卷剔除。本研究共發(fā)放問卷2 850 份，無效問卷62 份，均為答題時間不超過2min，回收有效問卷2 788 份，有效回收率為97.82%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 和AMOS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻率、百分比描述。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗、方差分析。采用Pearson 相關(guān)分析探討護士執(zhí)業(yè)環(huán)境和職業(yè)倦怠的關(guān)系。為控制混雜因素，先進行單因素分析找出對護士職業(yè)倦怠有潛在影響的變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為協(xié)變量放進多元分層回歸模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護士一般資料及其職業(yè)倦怠得分單因素分析

護士一般資料及其職業(yè)倦怠得分單因素分析見表1。從表1 可見，不同工作年限與醫(yī)院級別的護士，其職業(yè)倦怠得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中工作年限為5～10年的護士，其職業(yè)倦怠水平較其他工作年限的護士高（均P＜0.05）。

表1 護士一般資料及其職業(yè)倦怠得分單因素分析（n=2 788；分，±S）

表1 護士一般資料及其職業(yè)倦怠得分單因素分析（n=2 788；分，±S）

項目n職業(yè)倦怠得分 統(tǒng)計量P性別男774（27.76） 80.32±16.80t=0.723 0.561女2014（72.24）81.76±20.80年齡（歲）＜301256（45.05）81.20±18.72 30～40949（34.04） 90.08±30.02＞40583（20.91） 80.80±30.24學(xué)歷大專及以下 697（25.00） 68.48±15.52 F=0.644 0.570本科1156（41.46）80.48±18.56碩士及以上 935（33.54） 86.72±34.08職稱初級1352（48.49）89.76±32.16 F=0.427 0.586中級986（35.37） 80.64±28.00副高及以上 450（16.14） 81.92±28.96工作年限（年）＜5862（30.92） 82.56±28.32 F=0.416 0.592 5～101245（44.66）97.76±36.96＞10681（24.43） 79.68±24.32醫(yī)院級別F=5.017 0.003三甲醫(yī)院2343（84.04）88.48±33.28t=4.278 0.004三乙醫(yī)院445（15.96） 80.64±31.20區(qū)域城市省會2025（72.63）85.76±31.20t=2.115 0.108其他763（27.37） 86.72±33.28

2.2 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境得分和職業(yè)倦怠得分情況

護士執(zhí)業(yè)環(huán)境總分為（89.36±12.41）分，各維度均分從高到低依次為：高質(zhì)量的護理服務(wù)為基礎(chǔ)（3.82±1.24）分、人力和物力的充足性（3.59±1.07）分、醫(yī)護合作關(guān)系（3.18±0.84）分、管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力和對護士的支持（2.69±0.72）分、護士參與醫(yī)院事務(wù)（2.44±0.63）分。護士職業(yè)倦怠總分（79.08±15.75） 分，各維度均分從高到低依次為：情緒衰竭（5.38±1.65）分、玩世不恭（4.58±1.33）分和個人成就感低落（4.05±1.12）分。

2.3 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析

護士執(zhí)業(yè)環(huán)境與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析見表2。從表2 可見，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境總分與職業(yè)倦怠總分及各維度得分均呈負相關(guān)（r=-0.528～-0.187，P＜0.01，P＜0.05），執(zhí)業(yè)環(huán)境各維度得分與職業(yè)倦怠總分均呈負相關(guān)（r=-0.598～-0.473，均P＜0.01）。

表2 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境和職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析（n=2 788，r）

2.4 執(zhí)業(yè)環(huán)境對職業(yè)倦怠影響的分層回歸分析

以職業(yè)倦怠總分為因變量，將有統(tǒng)計學(xué)意義的人口統(tǒng)計學(xué)變量和執(zhí)業(yè)環(huán)境得分為自變量，采用分層回歸分析法（α入=0.05，α出=0.10）探討執(zhí)業(yè)環(huán)境對職業(yè)倦怠的影響。具體步驟：①將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量［工作年限賦值為工作年限＜5年=（1，0），5～10年=（0，1），＞10年=（0，0）；醫(yī)院級別賦值為三甲醫(yī)院=（1，0），三乙醫(yī)院=（0，1）］納入方程；②將執(zhí)業(yè)環(huán)境各個維度納入方程。結(jié)果顯示，在控制工作年限、醫(yī)院級別資料后，執(zhí)業(yè)環(huán)境中的護士參與醫(yī)院事務(wù)，管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力和對護士的支持維度對情緒衰竭有負向預(yù)測作用（β值分別為-0.290、-0.183，均P＜0.01），其可解釋情緒衰竭變異的19.1%；執(zhí)業(yè)環(huán)境中的醫(yī)護合作關(guān)系、護士參與醫(yī)院事務(wù)和管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力和對護士的支持對玩世不恭有的負向預(yù)測作用（β值分別為-0.132、-0.173 和-0.230，均P＜0.01），其可解釋玩世不恭變異的33.2%；執(zhí)業(yè)環(huán)境中護士參與醫(yī)院事務(wù)雖然可影響個人成就感低落，但解釋的變異量無顯著變化（R2=0.040，P＞0.05）。結(jié)果見表3。

表3 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境與其職業(yè)倦怠相關(guān)維度關(guān)系的分層回歸分析結(jié)果（n=2 788）

3 討論

3.1 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境較好

本結(jié)果顯示，四川省三級綜合醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境總分為（89.36±12.41）分，與張海燕等［13］的研究結(jié)果相似。結(jié)果提示，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境較好。原因可能與醫(yī)院管理者改進和優(yōu)化護士執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建有“磁性”的執(zhí)業(yè)環(huán)境有關(guān)［14］。男護士與女護士相比，男護士職業(yè)發(fā)展期許較高，更期望得到管理者的認可和鼓勵，而男性護士感知的執(zhí)業(yè)環(huán)境水平低于女性護士［15］，因此當(dāng)其工作價值得不到體現(xiàn)時更容易出現(xiàn)職業(yè)倦?。?］。本研究結(jié)果顯示，男護士的職業(yè)倦怠得分與女護士比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。原因與醫(yī)院管理者通過建立相應(yīng)的激勵機制，搭建男護士職業(yè)發(fā)展平臺，鼓勵男護士積極參與組織管理，充分發(fā)揮其在組織決策方面的優(yōu)勢，提升男護士工作積極性；其次，根據(jù)男護士的特點，從?？瓢l(fā)展角度出發(fā)，制訂有針對性的職業(yè)發(fā)展方向，提高其對執(zhí)業(yè)環(huán)境的滿意度。本研究中本科及以上學(xué)歷護士占比為75.00%。本科護士基礎(chǔ)理論扎實，分析解決問題能力較強，在自我實現(xiàn)需求方面的體現(xiàn)較為突出［16］。護理管理者應(yīng)發(fā)揮他們的個人能力和價值，鼓勵其在護理教學(xué)、科研上的突破，滿足他們對專業(yè)知識的需求，使本科護士更好地發(fā)揮專業(yè)引領(lǐng)作用，從而提升其執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度。此外，醫(yī)院管理者應(yīng)健全完善護理人員評價激勵機制，在政策制度上增加高水平護理人才的吸引，從而儲備在管理、科研、教學(xué)水平較高的護理人才，優(yōu)化其執(zhí)業(yè)環(huán)境。

3.2 護士職業(yè)倦怠水平較高

職業(yè)倦怠不僅影響護士身心健康［17］，而且會導(dǎo)致護理差錯率和離職率增高，還嚴重影響護理質(zhì)量［1］。本調(diào)查顯示，三級綜合醫(yī)院護士職業(yè)倦怠為（79.08±15.75）分，處于較高水平，與駱佳佳［18］、鄭輝［19］等的研究結(jié)果相似，提示管理者應(yīng)重視并發(fā)現(xiàn)護士職業(yè)倦怠產(chǎn)生的原因，制定有效措施緩解護士倦怠，從而減輕其帶來的不良影響。本研究顯示，三級甲等醫(yī)院護士的職業(yè)倦怠得分高于三級乙等醫(yī)院護士，這可能與三級甲等醫(yī)院患者就診數(shù)量大，患者病情復(fù)雜且危重，護理人員所面臨的工作壓力大、醫(yī)療責(zé)任重、職業(yè)暴露風(fēng)險高有關(guān)，導(dǎo)致這部分群體負性情緒及職業(yè)倦怠檢查率高于一般群體［20］。社會及醫(yī)院管理部門應(yīng)采取積極措施，可從改變護士所處的工作環(huán)境、提供社會支持等外部因素入手提高護士工作滿意度。同時，護士也應(yīng)從自身角度出發(fā)，采用積極的心理資源、合理的調(diào)節(jié)模式及情緒勞動策略［21-22］以改善職業(yè)倦怠。本研究結(jié)果提示，工作年限為5～10年的護士職業(yè)倦怠水平更高，與其他年齡階段的護士相比，他們面臨職稱晉升和多重家庭角色的壓力，容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠感。這部分護士是護理隊伍的主力軍、護理事業(yè)的后備力量，其工作狀態(tài)與護理質(zhì)量、專業(yè)發(fā)展密切相關(guān)［23］，護理管理應(yīng)客觀認識職業(yè)倦怠對護士的影響，通過營造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境以減輕其職業(yè)倦怠水平。

3.3 執(zhí)業(yè)環(huán)境對職業(yè)倦怠有負向預(yù)測作用

本研究表明，執(zhí)業(yè)環(huán)境與職業(yè)倦怠呈負相關(guān)（P＜0.01），提示較差的執(zhí)業(yè)環(huán)境可引起高水平的職業(yè)倦怠，與相關(guān)的研究結(jié)果［24］一致。回歸分析結(jié)果顯示，在控制了人口統(tǒng)計學(xué)變量后，護士參與醫(yī)院事務(wù)，管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力和對護士的支持對情緒衰竭有較強的負向預(yù)測作用，其中護士參與醫(yī)院事務(wù)對情緒衰竭影響較為突出（β值為-0.290）。原因可能為三級綜合醫(yī)院有健全完善的管理構(gòu)架體系，醫(yī)院的管理和運營多由上層領(lǐng)導(dǎo)商議決策，護士鮮有機會參與其中。感知醫(yī)院事務(wù)參與度高的護士會感受到組織的重視［16］，強化主人翁意識，可增加個人組織承諾感和歸屬感。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變現(xiàn)有管理模式，通過授權(quán)、自主決策、參與共治模式［14］等方式，鼓勵護士更多地參與醫(yī)院管理中，使護士作為變革管理的推動者，與領(lǐng)導(dǎo)層協(xié)作，直接參與、共同治理［25］，提升護士對工作的參與度及滿意度，增強護士主人翁意識，從而提升其職業(yè)價值感，降低疲潰感與情緒衰竭。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護合作關(guān)系、護士參與醫(yī)院事務(wù)和管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力和對護士的支持對玩世不恭有負向預(yù)測作用，其中護士參與醫(yī)院事務(wù)和管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力和對護士的支持對玩世不恭影響較大（β值分別為-0.173，-0.230）。表明良好的醫(yī)護關(guān)系、被感知較高的醫(yī)院事務(wù)參與度和管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力和對護士的支持能降低護士玩世不恭工作態(tài)度。護理管理者可通過自身的榜樣作用和領(lǐng)導(dǎo)魅力，鼓勵護士互相尊重、互相信任，形成互敬互助的團隊合作氛圍，提高團隊合作水平［26］，降低護士玩世不恭與職業(yè)倦怠感，為護士營造一個和諧友愛的執(zhí)業(yè)環(huán)境。隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們的健康需求日益多元化，沒有一個獨立的專業(yè)能夠滿足人們的全部需要，因此專業(yè)間合作的需求與日俱增［26］，期望尋求一種多學(xué)科人員共同參與的模式服務(wù)于患者，以便為其提供全面系統(tǒng)且具有較強專業(yè)性的服務(wù)。醫(yī)生和護士是醫(yī)療衛(wèi)生工作隊伍中的兩支主要力量，雖然分屬不同學(xué)科，有各自獨立的體系，但是兩者對于患者健康而言，是密不可分、缺一不可的。良好的醫(yī)護合作對于保障患者安全、提高醫(yī)療護理質(zhì)量、增加醫(yī)院資源利用率、提高醫(yī)院效率、促進良好的醫(yī)患關(guān)系有著積極的影響［27-28］，對于醫(yī)護人員的保留和工作積極性有積極影響［29］，但有研究顯示［30-31］，護士對于醫(yī)護合作的評價相對偏低。隨著護理專業(yè)的發(fā)展，護士對護理專業(yè)角色有了更高的期待，希望在患者治療護理方案中有更多的參與和決策［32］?，F(xiàn)狀與期待的沖突，引發(fā)了護士對于良好醫(yī)護合作關(guān)系與共同參與患者救治決策的感受性偏低。當(dāng)護士在維持良好醫(yī)護關(guān)系中的投入得不到體現(xiàn)時，會導(dǎo)致個體對合作關(guān)系的抱怨，隨著時間推移出現(xiàn)個體不再關(guān)心醫(yī)護合作關(guān)系的現(xiàn)象，即玩世不恭。

個人成就感是護士對自身工作價值以及工作成就的認可［33］。本研究結(jié)果，控制一般資料后，護士參與醫(yī)院事務(wù)雖然影響個人成就感，但解釋的變異量無顯著變化（R2=0.040，P＞0.05）。這可能與個人成就感主要源于自我價值感及對自己能力的認可有關(guān)［34］。歸因理論認為［35］，個體傾向于把成功歸因于內(nèi)部因素（如能力或努力），把失敗歸因為外部因素（如運氣或同事）。護士成就感低下時，更傾向歸因于上級領(lǐng)導(dǎo)、工作環(huán)境和工作性質(zhì)等外在因素［36］。因此，護士參與醫(yī)院事務(wù)對個人成就感的影響關(guān)系并不是一種穩(wěn)定的存在。

3.4 對策

本研究結(jié)果顯示，護士職業(yè)倦怠水平較高。護理管理者應(yīng)深入了解護士職業(yè)發(fā)展需求和面臨的壓力，動態(tài)關(guān)注他們的心理需求，引導(dǎo)其學(xué)會自我釋壓、調(diào)節(jié)［22］；醫(yī)院決策者應(yīng)綜合學(xué)科發(fā)展、工作需要、護士家庭情況和個人職業(yè)規(guī)劃，為護士職業(yè)發(fā)展提供強有力的支持，并把職業(yè)生涯的選擇權(quán)交給護士，讓他們根據(jù)個人興趣、能力和醫(yī)院發(fā)展的需要自由選擇，讓每位護士看到自己未來發(fā)展的無限可能性，讓他們感受到被認可、被尊重，從而降低其職業(yè)倦怠。同時本研究發(fā)現(xiàn)，較差的執(zhí)業(yè)環(huán)境可引起高水平的職業(yè)倦怠。為此，醫(yī)院管理者可通過構(gòu)建一個讓員工信服的團隊愿景，促使團隊形成共同的目標和價值取向，如：在給患者提供服務(wù)的過程中，需要醫(yī)護團隊成員的彼此合作，以更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高診療效果，從而激發(fā)醫(yī)護人員的高層次需求，使醫(yī)護人員愿意為了實現(xiàn)共同的目標而表現(xiàn)出知識共享、利他行為［36］等更多角色外的合作行為。

4 結(jié)論

本研究調(diào)查了四川省12家三級綜合醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境與職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀并分析其關(guān)聯(lián)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，執(zhí)業(yè)環(huán)境對職業(yè)倦怠有負向預(yù)測作用，其中，護士參與醫(yī)院事務(wù)對情緒衰竭影響較為突出，醫(yī)護合作關(guān)系對護士玩世不恭工作態(tài)度影響較大。今后的研究可把執(zhí)業(yè)環(huán)境作為職業(yè)倦怠的一個重要前因變量來考慮，并探討兩者關(guān)系是否受到其他變量的干預(yù)。本研究樣本來源地域不均衡，一定程度上影響結(jié)果的代表性和可推廣性，未來研究可擴大地域范圍和樣本量，探索各變量間的路徑關(guān)系并尋找可能的作用機制。