李尊柱，馬慧穎，張媛媛，隆云，孫紅，劉金榜，李奇，羅紅波，孫建華，井杰

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1a重癥醫(yī)學(xué)科，1b組織處，北京，100730；2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京，100144）

外周動脈置管是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care units，ICU）的常見操作［1］。重癥患者由于病情危重，需密切監(jiān)測其血?dú)庵笜?biāo)以指導(dǎo)治療，外周動脈置管采血可縮短取血化驗(yàn)的時間，防止反復(fù)穿刺對血管造成的損傷，可減輕患者痛苦，降低感染發(fā)生的風(fēng)險和護(hù)理人員的工作量［2-3］。然而，若置管操作和導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范將直接影響導(dǎo)管的使用時長和效果，甚至造成感染、管路滑脫、假性動脈瘤、出血等并發(fā)癥［4］。研究顯示，外周動脈管路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)8.6%～25%［4-5］，其中0.9‰～3.4‰留置動脈導(dǎo)管（arterial catheters，AC）患者發(fā)生AC 相關(guān)的血流感染［6-7］，置管失敗率達(dá)4%～25%［8］，出血發(fā)生率約為14.4%，假性動脈瘤形成，發(fā)生率約為0.09%［9］。并發(fā)癥增加患者住院費(fèi)用，降低治療效果，因此嚴(yán)格規(guī)范外周動脈置管護(hù)理管理尤為重要。目前，已有部分相關(guān)指南［7，10］和證據(jù)總結(jié)［11］提及了外周動脈導(dǎo)管的留置與維護(hù)，但缺乏全面的、具體的、可操作性強(qiáng)的護(hù)理管理指標(biāo)。本研究擬通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法和德爾菲法，編制ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)，以期為臨床規(guī)范外周動脈置管護(hù)理管理提供指引，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

2022年4月成立研究小組，小組成員共7 名，其中1 名重癥臨床醫(yī)學(xué)專家、2 名護(hù)理管理者、2 名高年資重癥護(hù)士、1 名低年資重癥護(hù)士和1 名在讀護(hù)理碩士研究生。職稱：高級職稱3 名，中級職稱2名，初級職稱2 名。學(xué)歷：博士研究生1 名，碩士研究生4 名，本科2 名。研究小組成員主要工作內(nèi)容：①查閱文獻(xiàn)，初步擬定ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)條目池；②制定2 輪專家咨詢問卷；③建立專家?guī)欤l(fā)放專家咨詢問卷并在規(guī)定時間內(nèi)回收問卷，保證專家函詢的科學(xué)性；④對專家意見進(jìn)行匯總和統(tǒng)計分析，形成最終版護(hù)理管理指標(biāo)。

1.2 方法

1.2.1 初步形成ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)條目池

1.2.1.1 文獻(xiàn)檢索 本研究以“arterial catheter/vascular access/vascular access devices/vascular catheter”“catheterrelated blood stream infection/CRBSI”“intensive care units/ICU/critically ill patients”等為英文關(guān)鍵詞在Pubmed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索；以“動脈穿刺/留置動脈導(dǎo)管/血管置管/導(dǎo)管穿刺”“重癥患者/ICU/重癥監(jiān)護(hù)病房”“中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染”關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時限為建庫至2022年4月10日，共檢索出1 546 篇文獻(xiàn)。研究小組成員通過閱讀題目、摘要和全文后保留12 篇相關(guān)文獻(xiàn)［7，10-20］作為研制ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)的依據(jù)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)包括經(jīng)外周動脈置管采血、動脈導(dǎo)管維護(hù)和動脈置管采血相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理；②文獻(xiàn)類型為指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)等；③語言為英文和中文。通過文獻(xiàn)檢索后，小組成員將其形成ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)初版。

1.2.1.2 結(jié)構(gòu)式訪談 由本研究小組4 名成員對北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的1 名N1 護(hù)士、3 名N3 護(hù)士、2 名N4 護(hù)士和2 名護(hù)理管理者進(jìn)行一對一半結(jié)構(gòu)式訪談，并將ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)初版發(fā)給每位訪談?wù)摺ＴL談內(nèi)容包括：①您認(rèn)為臨床是否需要一份規(guī)范的ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)，請說明理由；②根據(jù)您的臨床經(jīng)驗(yàn)，您認(rèn)為經(jīng)外周動脈置管操作過程中最重要的步驟有哪些，并說明理由；③根據(jù)您的臨床經(jīng)驗(yàn)或管理經(jīng)驗(yàn)，您認(rèn)為應(yīng)如何設(shè)計外周動脈置管護(hù)理管理指標(biāo)；④您認(rèn)為通過文獻(xiàn)提取的ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)還有哪些方面未涉及？還應(yīng)該增加哪些方面的內(nèi)容？本研究通過訪談，可了解臨床護(hù)士在實(shí)際工作中的經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理管理者的關(guān)注焦點(diǎn)，提高護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)條目的臨床適用性。最后形成包括3 項一級指標(biāo)，8 項二級指標(biāo)和41 項三級指標(biāo)的ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)的條目池。

1.2.2 制定專家函詢問卷專家咨詢的問卷包括兩部分內(nèi)容，分別為函詢說明和問卷正文。在函詢說明部分需向?qū)＜以敿?xì)介紹本研究的研究目的和意義，并對函詢問卷的填寫進(jìn)行解釋說明。問卷正文部分包括對專家基本信息的收集和對各條目進(jìn)行打分和修改。其中，專家的基本信息包括專家姓名、性別、年齡、工作單位、工作年限、最高學(xué)歷、專業(yè)領(lǐng)域、專業(yè)技術(shù)職稱和行政職務(wù)9項內(nèi)容，條目打分部分包括專家對該領(lǐng)域內(nèi)容的熟悉程度、評價的判斷依據(jù)和條目的重要性3項內(nèi)容，同時在每個條目旁設(shè)置備注欄以便專家填寫修改意見。其中，專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度共分為5個等級，包括“很熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”和“不熟悉”，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分，判斷依據(jù)包括“理論知識”“工作經(jīng)驗(yàn)”“對國內(nèi)外研究的了解”和“主觀感覺”，分別賦值1.0、0.8、0.4、0.2分［21］。另外，各條目的重要性評分采用Likert 5級評分法進(jìn)行評價，從“很不重要”到“很重要”對條目重要性依次賦值1～5分［22］。

1.2.3 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得本科及以上學(xué)歷；②職稱為中級及以上；③具有10年以上重癥臨床護(hù)理/醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)或從事護(hù)理管理工作；④對本研究內(nèi)容感興趣且具有較高的積極性。

1.2.4 專家函詢研究顯示［21］，目前較一致的觀點(diǎn)為函詢15～50名專家為宜。結(jié)合實(shí)際情況，本研究共納入17名專家進(jìn)行函詢。2022年8月研究者將第一輪專家函詢問卷發(fā)送至17名專家的郵箱進(jìn)行線上專家咨詢，專家對各個條目的重要性進(jìn)行打分并注明需要增加、刪除的條目或?qū)γ枋霾粶?zhǔn)確的條目提出修改意見。之后研究小組成員根據(jù)專家意見對條目進(jìn)行修改完善，將有改動的條目標(biāo)紅加粗以提示專家重點(diǎn)關(guān)注，于2022年9月進(jìn)行第 2輪專家咨詢。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用Excel軟件進(jìn)行錄入與整理，采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計描述和分析。本研究以問卷的有效回收率來表示專家的積極程度，70%以上的回收率表示專家積極程度較高［23］；采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家的權(quán)威程度，Cr為專家判斷依據(jù)和熟悉程度的算術(shù)平均值，Cr＞0.7說明專家的權(quán)威程度較高，意見較可信［23-24］。專家意見的集中程度采用重要性評分均數(shù)、滿分比（選擇滿分專家/全部專家×100%）和變異系數(shù)（CV）表示，專家意見越集中，則重要性評分均數(shù)、滿分比越大，CV越小。本研究參考相關(guān)研究［25］以指標(biāo)重要性評分均數(shù)≥4分、滿分比＞20%且CV≤0.25作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)。KendallW協(xié)調(diào)系數(shù)反映全部專家對全部條目評價結(jié)果的一致性程度，該系數(shù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)中k個相關(guān)樣本檢驗(yàn)進(jìn)行分析，協(xié)調(diào)系數(shù)大，經(jīng)檢驗(yàn)后具有顯著性（P＜0.05），說明專家意見協(xié)調(diào)程度好，一致性高［21］。

2.結(jié)果

2.1 專家基本情況

專家基本情況見表1。由表1 可見，17 名專家工作年限15～40年，平均（24.65±7.93）年。

表1 專家基本情況（n=17）

2.2 2輪函詢專家積極程度

17 名專家均完成兩輪德爾菲法，問卷回收率均為100.00%，說明專家積極性很好。第1 輪專家咨詢中有9 名專家提出10 條建設(shè)性建議，第2 輪專家咨詢中有4 名專家提出4 條修改意見，專家均對修訂內(nèi)容進(jìn)行了明確的闡述，給出了詳細(xì)的修改建議。

2.3 2輪函詢專家權(quán)威程度

本研究專家判斷依據(jù)系數(shù)為0.86，熟悉程度系數(shù)為0.92，計算得出專家權(quán)威系數(shù)為0.89，表明咨詢專家在本領(lǐng)域內(nèi)的權(quán)威程度較高。

2.4 2輪專家意見的集中程度

2 輪函詢專家意見的集中程度見表2。由表2可見，本研究一級指標(biāo)2 輪專家函詢條目重要性評分均為5 分，變異系數(shù)為0，說明專家一致認(rèn)為一級指標(biāo)內(nèi)容合理；第1 輪二級指標(biāo)重要性評分、滿分比范圍較第1 輪高，變異系數(shù)范圍較第1 輪低；第2 輪三級指標(biāo)重要性評分、滿分比范圍較第1 輪高，變異系數(shù)范圍較第1 輪低，提示結(jié)果逐漸收斂集中。

表2 2輪函詢專家意見的集中程度

2.5 2輪專家函詢結(jié)果的協(xié)調(diào)度

2 輪專家函詢結(jié)果的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W見表3。由表3 可見，第2 輪專家函詢結(jié)果的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W一級、二級、三級指標(biāo)分別為0.462，0.478，0.431，波動在0.5，且較第1 輪提高，提示專家對各級指標(biāo)專家意見協(xié)調(diào)程度好，一致性高。

表3 2輪專家函詢結(jié)果的協(xié)調(diào)度

2.6 2輪專家函詢結(jié)果

2.6.1 第1輪專家咨詢結(jié)果第1輪專家咨詢結(jié)果顯示，所有專家基本同意重癥患者外周動脈置管采血護(hù)理指標(biāo)的構(gòu)成框架，但對具體內(nèi)容和部分指標(biāo)名稱進(jìn)行了修訂。增加了1項二級指標(biāo)“1.4管路更換”。三級指標(biāo)中刪除了“使用開口貼膜”“操作者手消面積足夠大”“同時拔除后傷口較易愈合為宜”“觀察皮膚有無營養(yǎng)不良”4條可行性較差或表述不清楚的指標(biāo)；增加了“1.4.3更換時必須遵守?zé)o菌操作，為減少手指對操作區(qū)域的污染，建議使用止血鉗固定導(dǎo)管”；“2.1.1采血工具具有預(yù)防針刺傷的功能”“2.2.4開放式抽血時要戴手套”保護(hù)護(hù)理人員安全的3個條目。將“已有感染性并發(fā)癥、動脈炎或動脈血栓形成者不可以穿刺”修改為“1.1.2有感染性并發(fā)癥、動脈炎或動脈血栓形成者不能留置導(dǎo)管”；將“穿刺時，應(yīng)實(shí)行全方位無菌隔離屏障措施”修改為“1.2.1穿刺時，應(yīng)實(shí)行全方位無菌隔離屏障措施，包括眼部防護(hù)、帶孔無菌治療單、帽子、口罩、無菌手套等，以最大程度減少疾病傳播風(fēng)險，并降低導(dǎo)管置入部位發(fā)生感染的可能性”；將“清除導(dǎo)管外側(cè)及穿刺點(diǎn)周圍血漬”修改為“1.3.1清除留置導(dǎo)管外側(cè)及穿刺點(diǎn)周圍血漬”。形成了包含3個一級指標(biāo)、9個二級指標(biāo)、43個三級指標(biāo)的第2輪函詢問卷。

2.5.2 第2輪專家咨詢結(jié)果第2輪專家函詢中，專家同意調(diào)整后的指標(biāo)條目，同時又提出了4條三級指標(biāo)修改意見，分別為：將“導(dǎo)管拔除后局部用無菌紗布按壓止血”修改為“1.5.2導(dǎo)管拔除后穿刺部位用無菌紗布球按壓止血，如壓迫仍無法止血可用繃帶加壓包扎”，將“采血工具具有預(yù)防針刺傷的功能”修改為“2.1.1優(yōu)先選擇有預(yù)防針刺傷功能的采血工具”，將“廢棄血量大于導(dǎo)管血量的三倍”修改為“2.2.3采血點(diǎn)前端管路容量三倍容積的血液和液體抽出后，管路內(nèi)再被抽出的血液作為化驗(yàn)用血 ”，將“留置導(dǎo)管前評估患者凝血功能”與“有感染性并發(fā)癥、動脈炎或動脈血栓形成者不可以留置導(dǎo)管”合并為“1.1.2留置導(dǎo)管前評估置管安全性，檢查凝血功能，有感染性并發(fā)癥、動脈炎或動脈血栓形成者不能留置導(dǎo)管”。形成了含有3個一級指標(biāo)、9個二級指標(biāo)、42個三級指標(biāo)的ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)，見表4。

表4 第2輪ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)及專家意見的集中程度

3 討論

3.1 研制的ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)實(shí)用性與科學(xué)性分析

本研究在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法和對臨床護(hù)理人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上研制了ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)初版，然后采用德爾菲法進(jìn)行專家函詢。德爾菲法是一種相對成熟科學(xué)的主觀評價方法，結(jié)果的科學(xué)性取決于專家的資質(zhì)、積極性、權(quán)威程度和專家意見協(xié)調(diào)程度［26］。本研究邀請的專家專業(yè)覆蓋重癥臨床護(hù)理、護(hù)理管理和護(hù)理科研領(lǐng)域，專家工作年限20年及以上的占52.94%，碩士及以上學(xué)歷占52.94%，分別從規(guī)范護(hù)理操作和促進(jìn)科學(xué)管理角度提供建設(shè)性建議，保證了條目的臨床實(shí)用性。兩輪專家函詢問卷回收率均為100.00%，在第1 輪與第2 輪函詢過程均有專家提出意見，說明咨詢專家對本研究內(nèi)容有較高的關(guān)注度和積極性。專家總體權(quán)威程度系數(shù)為0.89，說明函詢的專家具有較高的權(quán)威性。第2 輪函詢各項指標(biāo)變異系數(shù)均較小，專家函詢結(jié)果的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W 一級、二級、三級指標(biāo)較高，說明專家協(xié)調(diào)度較好。提示本研究構(gòu)建的ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)可靠，具有一定的科學(xué)性。

3.2 ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)內(nèi)容分析

3.2.1 置管與拔除在該部分設(shè)計的二級指標(biāo)有置管準(zhǔn)備、置管與穿刺、檢查固定、管路更換、管路拔除，分別分析如下。①置管準(zhǔn)備。導(dǎo)管留置前應(yīng)做好血管評估與選擇，其中橈動脈是導(dǎo)管置入的首選部位［17，27］，但置管前需應(yīng)行Allen試驗(yàn)或者改良Allen試驗(yàn)，通過以上試驗(yàn)可確定橈動脈側(cè)支循環(huán)供血情況，陽性者表示手掌側(cè)支循環(huán)不良，不應(yīng)做穿刺，從而降低由于穿刺部位遠(yuǎn)端缺血引起的安全風(fēng)險［28］。②置管與穿刺。進(jìn)行動脈置管時應(yīng)實(shí)行全方位無菌隔離屏障措施，并選擇合適的消毒劑，對于動脈搏動較弱的患者，推薦使用超聲定位血管和引導(dǎo)導(dǎo)管置入。研究顯示［29-30］，與傳統(tǒng)觸診穿刺相比，借助超聲引導(dǎo)在可視環(huán)境下進(jìn)行動脈導(dǎo)管穿刺可明顯提高首次穿刺的成功率，縮短穿刺時間，減輕患者疼痛，也降低對血管的損傷。③檢查固定。動脈置管完成后，需要確保管路血流通暢，臨床通過動脈血壓波形、抽血或沖洗順利作為成功檢測依據(jù)，并保持導(dǎo)管持續(xù)沖洗。定期監(jiān)測，嚴(yán)防堵管的發(fā)生。專家推薦“貼膜選用開口的貼膜”有利于動脈導(dǎo)管的固定以及減少感染的可能性［11］。④管路更換。動脈導(dǎo)管不常規(guī)更換，但出現(xiàn)導(dǎo)管接口血漬較多、導(dǎo)管及管路懷疑污染時需要進(jìn)行更換。管路更換過程中會出現(xiàn)出血、接口污染的情況，故建議此操作由雙人共同完成，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。⑤管路拔除。研究顯示［27-28，31］，當(dāng)患者出現(xiàn)高熱、寒顫、心率增快等任意一種與導(dǎo)管相關(guān)血流感染有關(guān)的臨床表現(xiàn)時應(yīng)立即拔除動脈導(dǎo)管。因去除敷料和膠布時，容易將導(dǎo)管誤拔出或出現(xiàn)皮膚破潰的情況，因此建議0°或180°角度撕除。拔除導(dǎo)管后局部有出現(xiàn)血腫、滲血的可能，因此必須做好監(jiān)測，預(yù)防出血。

3.2.2 采血在該部分設(shè)計的二級指標(biāo)有采血工具、操作要求。①采血工具。優(yōu)先選擇具有預(yù)防針刺傷的采血工具，因?yàn)橹匕Y患者配合度較差，操作者有針刺傷風(fēng)險。由于肝素帽和正壓接頭易產(chǎn)生血液殘留，增加感染風(fēng)險，故不推薦常規(guī)使用［32］。②操作要求。應(yīng)盡可能減少采血操作導(dǎo)致的對血標(biāo)本結(jié)果的影響，從壓力傳感器導(dǎo)管上采血時，要讓三通處于關(guān)閉液體的狀態(tài)，采血點(diǎn)前端管路容量三倍容積的血液或液體抽出后，管路內(nèi)再被抽出的血液作為化驗(yàn)用血。在采血操作中，應(yīng)同樣重視無菌原則，消毒面積足夠且充分待干，《成人動脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中強(qiáng)調(diào)應(yīng)充分待干至少30s以保證消毒效果［20］。采血過程中，操作者接觸血液的機(jī)會較大，故建議戴手套操作。當(dāng)血液抽取不暢時，要檢查導(dǎo)管是否移位以及導(dǎo)管是否出現(xiàn)堵塞。另外，采血時應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管內(nèi)血液的留存時間，以免形成血漬，一旦有血液殘留，必須及時沖洗。

3.2.3 導(dǎo)管維護(hù)①導(dǎo)管維護(hù)。醫(yī)院內(nèi)日常的護(hù)理操作考核中多重視置管、采血和拔針的護(hù)理操作，而對管路維護(hù)和并發(fā)癥的觀察與處理是無法通過日常考核進(jìn)行訓(xùn)練的，因此本研究專家們認(rèn)為，應(yīng)規(guī)范這些方面的護(hù)理流程與關(guān)注要點(diǎn)。導(dǎo)管維護(hù)的條目覆蓋面廣，涉及到導(dǎo)管留置的必要性評估、導(dǎo)管通暢的檢測、導(dǎo)管固定、管路使用、管路更換、管路標(biāo)識、敷料更換以及特殊情況下導(dǎo)管管理的內(nèi)容。這些條目可以指引護(hù)理人員對動脈留置導(dǎo)管的維護(hù)，提高管理水平。②并發(fā)癥管理。本研究針對導(dǎo)管相關(guān)血流感染、皮膚過敏、血栓、導(dǎo)管不耐受、管路受壓、偏移和打折等并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行了規(guī)范。特別是懷疑導(dǎo)管阻塞不可強(qiáng)行推液，當(dāng)有小血栓時更不可暴力操作。另外，保持加壓袋處于正常壓力范圍也非常重要，一旦管理不當(dāng)，將大大減少導(dǎo)管的使用壽命。并發(fā)癥管理相關(guān)的條目對特殊情況下導(dǎo)管的護(hù)理提供了指引，并對重癥護(hù)理人員提出了較高的要求。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建的ICU患者外周動脈管路護(hù)理管理指標(biāo)，具有一定的可靠性和實(shí)用性，能為ICU 護(hù)士實(shí)施外周動脈管路護(hù)理管理提供規(guī)范化的指引。本研究選擇的函詢專家和訪談護(hù)士均來自三級甲等綜合醫(yī)院，而不同層次和地區(qū)的醫(yī)院環(huán)境差異較大，該護(hù)理管理指標(biāo)在其他等級醫(yī)院的臨床適用性需進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，隨著醫(yī)療水平和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療工具也在不斷更新，本護(hù)理管理指標(biāo)也需要在未來應(yīng)用過程及時更新與完善，使其發(fā)揮出最大價值。