高俊，王冬梅，謝小艷，楊茗蘭，李建

（綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川綿陽(yáng)，621000）

胃癌是全球高發(fā)病率及病死率的腫瘤之一，分別占所有癌癥發(fā)病率和病死率的第5 位和第3位，肺部感染是胃癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為 1.8%～18.1%［1］。胃癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生可使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、增加住院費(fèi)用，甚至發(fā)展成為呼吸衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后早期死亡。研究發(fā)現(xiàn)［1-3］，胃癌術(shù)后肺部感染的因素眾多，包括患者年齡、吸煙史、肺功能及手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血量、胃管留置時(shí)間等。鼻胃管減壓（nasogastric decompression，ND）可以減少術(shù)后惡心、嘔吐、誤吸和吻合口漏，從而幫助患者康復(fù)［1-4］。隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）臨床研究的開(kāi)展，腹部擇期手術(shù)后鼻胃管減壓的必要性受到了質(zhì)疑［2-5］。然而，目前尚缺乏鼻胃管減壓與肺部感染的因果關(guān)系研究。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)是在理想條件下最大程度地保證受試對(duì)象的同質(zhì)性、組間的可比性，是驗(yàn)證“因果關(guān)聯(lián)”證據(jù)等級(jí)最強(qiáng)的研究類(lèi)型，但由于研究設(shè)計(jì)趨于理想化，其結(jié)果的外推性較差［6］。傾向值匹配法（propensity score matching，PSM）是一種較為常見(jiàn)的對(duì)非隨機(jī)分組數(shù)據(jù)進(jìn)行處理的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，可保證了組間除研究因素外其他混雜因素均衡可比，使研究結(jié)論更可信［7］。本研究采用PSM 平衡混淆因素，分析鼻胃管減壓對(duì)胃癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生的影響，為改善胃癌患者術(shù)后臨床結(jié)局提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2021年1月在本院住院行胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行胃癌根治術(shù)；②術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為胃癌；③數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃良性腫瘤或間質(zhì)瘤僅行局部切除術(shù)；②術(shù)前合并幽門(mén)梗阻；③晚期腫瘤因并發(fā)癥行姑息性切除術(shù)；④化療后再手術(shù)者；⑤聯(lián)合開(kāi)胸手術(shù)者。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估算法估算樣本量至少是研究變量的10～20 倍［8］，本研究納入一般人口學(xué)變量9 個(gè)與多維度疲勞量表1 個(gè)共10 個(gè)變量，因此估計(jì)樣本量為100～200 例，考慮20% 的樣本不合格率，擬納入120～240 例。本研究共納入221 例患者，按是否行鼻胃管減壓分為鼻胃管減壓組127 例及無(wú)鼻胃管減壓組94例。本研究設(shè)計(jì)遵循赫爾辛基宣言，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)2018-005），所收集的患者資料僅用于此次研究，對(duì)患者資料嚴(yán)格保密。

1.2 方法

1.2.1 留置鼻胃管情況患者入院后完善術(shù)前檢查及腫瘤評(píng)估，如評(píng)估無(wú)法行根治性手術(shù)則行化學(xué)治療或靶向治療。對(duì)腫瘤位于胃食管結(jié)合部及胃體上部者行根治性全胃切除術(shù)，重建采用離斷式或非離斷式Roux-en-Y吻合，對(duì)腫瘤位于胃遠(yuǎn)端者行根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，重建采用畢Ⅱ式吻合。2017年1月至2019年1月在本院住院行胃癌根治術(shù)患者在術(shù)前由護(hù)士在清醒狀態(tài)下置入鼻胃管，術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況拔除；2019年2月至2021年1月在本院住院行胃癌根治術(shù)患者術(shù)前不再常規(guī)留置鼻胃管，如術(shù)中胃內(nèi)容物較多影響手術(shù)，臨時(shí)置入鼻胃管于手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除。

1.2.2 資料收集參考既往研究［1-4，9-13］自行設(shè)計(jì)患者一般資料收集表，內(nèi)容包括性別、年齡（分為＜60歲組，≥60歲組［1］）、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前合并癥（糖尿病、心臟病、尿毒癥、阿爾茲海默癥和慢性阻塞性肺病）、胃切除范圍（全胃切除和遠(yuǎn)端胃切除）、手術(shù)方式（腹腔鏡和開(kāi)腹）、手術(shù)持續(xù)時(shí)間（＜180min及≥180min）、圍術(shù)期輸血情況及病理分期。低體重：BMI＜18.5kg/m2；正常：18.5～23.9kg/m2；超重：24.0～27.9kg/m2＜BMI≤28kg/m2；肥胖：BMI≥28.0kg/m2［14］。

1.2.3 肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰；發(fā)熱；肺部實(shí)變體征和／或干濕性啰音；血常規(guī)提示W(wǎng)BC＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴核左移；胸片或胸部CT等影像學(xué)檢查出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。臨床診斷病例描述為以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加上第5項(xiàng)陽(yáng)性，并排除肺結(jié)核、肺感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等可診斷為肺部感染［15］。

1.3 傾向值匹配法

本研究為非隨機(jī)臨床觀察性研究，為進(jìn)一步證實(shí)鼻胃管減壓與胃癌術(shù)后肺部感染之間是否為因果關(guān)系，采用傾向值匹配法，將兩組資料中的年齡、性別、吸煙史、BMI、術(shù)前合并癥、病理分期、胃切除范圍、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、圍手術(shù)期輸血情況共10 個(gè)協(xié)變量進(jìn)行1：1 配對(duì)匹配，即采用傾向指數(shù)無(wú)放回卡鉗匹配法均衡組間的基線，卡鉗值設(shè)為0.05［16］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過(guò)Logistic 回歸分析方法探討影響胃癌術(shù)后肺部感染發(fā)生的因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者匹配前后基線資料比較

匹配前鼻胃管減壓組127 例，無(wú)鼻胃管減壓組94 例，兩組患者在手術(shù)方式、胃切除范圍及手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間分布不均衡。采用 PSM 法以無(wú)鼻胃管減壓組為基準(zhǔn)匹配成功后，兩組患者各75 例，匹配后兩組患者所有協(xié)變量達(dá)到均衡（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 匹配后兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較

傾向值匹配后，患者術(shù)后肺部感染總發(fā)生率為12.0%（18/150），其中無(wú)鼻胃管減壓組肺部感染發(fā)生率6.7%（5/75）低于鼻胃管減壓組肺部感染發(fā)生率17.3%（13/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.040，P=0.038）。

2.3 胃癌術(shù)后肺部感染發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

以肺部感染發(fā)生率為因變量，將ND 情況及年齡、性別、吸煙史、BMI、術(shù)前合并癥、病理分期、胃切除范圍、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、圍術(shù)期輸血情況共10 個(gè)協(xié)變量為自變量（賦值方式見(jiàn)表2）進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表3。從表3 可見(jiàn)，吸煙史、全胃切除及鼻胃管減壓是胃癌術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 自變量賦值方式

2.4 因果效應(yīng)推斷

平均處理效應(yīng)（average treatment effect on the treated，ATT）顯示，無(wú)胃管減壓組患者肺部感染發(fā)生率比對(duì)照組低61.27%［（0.173-0.067）/0.173=61.27%］。結(jié)果見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 胃癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生情況

在我國(guó)，胃癌發(fā)病率居第2 位，僅次于肺癌，其治療以外科手術(shù)為主并包括化療、放療、靶向治療等綜合治療［17］。近幾年來(lái)，隨著醫(yī)療科技技術(shù)的發(fā)展，胃癌術(shù)后吻合口漏、腸梗阻、大出血等并發(fā)癥持續(xù)減低［17-18］，但肺部感染等并發(fā)癥仍是影響胃癌患者術(shù)后恢復(fù)及長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素［19-20］。本研究結(jié)果顯示，傾向值匹配后，患者術(shù)后肺部感染總的發(fā)生率為12.0%（18/150）。由此可見(jiàn)，胃癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率仍較高，探討影響胃癌術(shù)后肺部感染發(fā)生因素并采取有效的對(duì)策，對(duì)降低肺部感染發(fā)生具有重要的意義。但胃癌術(shù)后肺部感染的因素眾多［1］。本研究結(jié)果顯示，吸煙史是胃癌手術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果［21-22］一致。原因是長(zhǎng)期吸煙可使支氣管黏膜下腺體增生、肥大，呼吸道黏液分泌增加，導(dǎo)致支氣管清除能力下降，使呼吸道阻力增加，影響了肺功能。目前，胃癌的主要治療手段是以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)方式包括開(kāi)腹胃癌根治術(shù)、腹腔鏡胃癌根治術(shù)或機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)。HU 等［23］研究結(jié)果顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療局部進(jìn)展期胃癌可使患者更早恢復(fù)腸道功能以及更快出院。本研究結(jié)果顯示，開(kāi)腹胃癌根治術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是腹腔鏡胃癌根治術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)的2.610 倍。結(jié)果提示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后發(fā)生肺部感染低于開(kāi)腹胃癌根治術(shù)。2018 版《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南》［24］建議，應(yīng)優(yōu)先選擇使用微創(chuàng)外科技術(shù)。

3.2 ND與胃癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生有關(guān)

臨床工作中，如患者存在術(shù)前幽門(mén)梗阻、術(shù)中胃壁水腫、吻合口漏或出血風(fēng)險(xiǎn)，一般需放置鼻胃管，一方面可行胃腸減壓，加速胃腸道功能恢復(fù)；另一方面可觀察引流液情況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。然而，隨著ERAS 研究的進(jìn)展和臨床應(yīng)用，鼻胃管減壓這一胃癌術(shù)后傳統(tǒng)措施越來(lái)越受到質(zhì)疑［2-5］，但關(guān)于鼻胃管減壓對(duì)胃癌術(shù)后肺部感染的影響尚存在不一致結(jié)論。研究結(jié)果顯示［4，10，19］，是否施行鼻胃管減壓對(duì)胃癌術(shù)后肺部并發(fā)癥沒(méi)有明顯影響，然而在一項(xiàng)回顧性分析［20］中卻發(fā)現(xiàn)，留置鼻胃管是胃癌術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)PSM 控制部分影響因素后發(fā)現(xiàn)，有鼻胃管減壓發(fā)生肺部感染是非鼻胃管減壓的3.160 倍（P=0.018）。因果效應(yīng)推斷結(jié)果顯示，無(wú)胃管減壓組患者肺部感染發(fā)生率比對(duì)照組低61.27%。由此說(shuō)明，鼻胃管減壓可影響胃癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生，兩者存在因果關(guān)系。分析原因，留置鼻胃管可引起喉頭異物感及聲帶麻痹等不適，影響患者術(shù)后活動(dòng)，長(zhǎng)期留置鼻胃管更可引起喉頭、食管潰瘍、水電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生［19-20］。術(shù)后肺部感染的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至發(fā)展成為呼吸衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后早期死亡［1］。因此，不建議擇期手術(shù)胃癌患者術(shù)后常規(guī)留置鼻胃管，如需留置，可排除術(shù)后出血、吻合口漏、十二指腸殘端瘺、胃癱及梗阻等風(fēng)險(xiǎn)后并在術(shù)后早期拔除胃管，同時(shí)在條件允許的情況下，優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于行鼻胃管減壓的患者，需做好患者翻身拍背及振動(dòng)排痰，每日觀察痰液性質(zhì)、顏色、量，同時(shí)加強(qiáng)霧化、濕化，維持呼吸道通暢，以預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，鼻胃管減壓與胃癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生有關(guān)。本研究通過(guò)PSM 法減少了混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響，使得觀察性數(shù)據(jù)在組間達(dá)到均衡，減少了觀察性研究中的選擇偏倚，為制定降低胃癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生相關(guān)措施提供循證依據(jù)。但本研究為單中心的研究，未來(lái)將進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證該研究結(jié)果。