王 萍,張學(xué)磊,余 航,金燕燕,宿曉雷,陳廣先,尹紅玉

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科,河北 滄州 061001)

肘管綜合征是指尺神經(jīng)在肘部被卡壓引起的癥狀和體征,主要表現(xiàn)為上肢疼痛、麻木等不適感[1]。由于肘管綜合征早期癥狀不典型且缺乏特異性,難以及時(shí)診斷,待患者就診時(shí)多已發(fā)展為中重度肘管綜合征,保守治療效果不佳,因此在臨床實(shí)踐中,多采用外科手術(shù)治療本病[2]。目前,肘管擴(kuò)大成形術(shù)是治療肘管綜合征的主要手段,其能夠有效地解除尺神經(jīng)卡壓,促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)和手部功能的改善,但術(shù)后康復(fù)期較長(zhǎng),嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。因此,在肘管擴(kuò)大成形術(shù)后給予有效的藥物治療對(duì)加快患者康復(fù)具有重要意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肘管綜合征通常是因?yàn)槿梭w正氣不足,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞,筋脈得不到滋養(yǎng)而引發(fā),加上手術(shù)也易導(dǎo)致血液瘀滯[4]。因此,在治療過(guò)程中,應(yīng)以益氣補(bǔ)血為主,同時(shí)注重活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)。黃芪桂枝五物湯具有補(bǔ)氣血、益氣生津、通經(jīng)活絡(luò)、化風(fēng)勝濕等多種功效,臨床上常用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼疾病等的治療[5-6]。既往研究表明,黃芪桂枝五物湯對(duì)手足綜合征患者有較好的治療效果[7],但其對(duì)肘管綜合征患者術(shù)后上肢功能的影響以及作用機(jī)制還有待研究?；诖?本研究采用黃芪桂枝五物湯治療肘管綜合征術(shù)后患者,觀察其臨床療效及對(duì)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、上肢功能以及血清白介素-1(Interleukin-1,IL-1)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(Nerve growth factor,NGF)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月至2022年10月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行肘管擴(kuò)大成形術(shù)治療的肘管綜合征患者80例為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組40例。觀察組男23例,女17例;年齡25～70歲,平均(56.34±3.12)歲;病程4～8年,平均(6.11±1.52)年;誘因:風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎16例,骨性關(guān)節(jié)炎13例,肘關(guān)節(jié)脫位7例,職業(yè)勞損4例。對(duì)照組男25例,女15例;年齡25～70歲,平均(57.01±3.25)歲;病程4～8年,平均(6.54±1.62)年;誘因:風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎17例,骨性關(guān)節(jié)炎11例,肘關(guān)節(jié)脫位10例,職業(yè)勞損2例。兩組患者一般資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。兩組患者及其家屬均簽署知情同意書(shū),且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并通過(guò)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《手外科學(xué)》[8]中肘管綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)超聲和尺神經(jīng)肌電圖檢查確診;②Dellon分級(jí)為重癥肘管綜合征[9];③成功進(jìn)行肘管擴(kuò)大成形術(shù);④符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn),主癥包括上肢筋脈遲緩、麻木,肌肉萎縮、軟弱無(wú)力;次癥包括胸脅脹悶,面色暗沉,小便頻數(shù),舌紫暗或有瘀斑,舌苔白,脈搏微弱澀而緊;⑤年齡25～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并頸椎病變;②飛艇型肌萎縮癥;③心、肝、腎功能不全;④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;⑤有嚴(yán)重精神障礙,依從性差;⑥妊娠及哺乳期婦女。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:行肘管擴(kuò)大成形術(shù)后予患者甲鈷胺片口服。肘管擴(kuò)大成形術(shù):行臂叢麻醉后,使患者呈仰臥位,患肢外展。將氣壓式止血帶系于上臂近端,調(diào)節(jié)壓力至0.04 MPa,準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)域。以尺神經(jīng)溝為中心約10 cm處作弧形切口,并逐層打開(kāi)皮下組織,Z形切開(kāi)暴露的弓狀韌帶,找到尺神經(jīng)及肱動(dòng)脈尺側(cè)副動(dòng)脈,在保護(hù)尺神經(jīng)肘關(guān)節(jié)支的前提下松解尺神經(jīng)卡壓位置。以肘管后方為起點(diǎn),銳性切開(kāi)至骨膜層,剝離尺神經(jīng)溝至肱骨內(nèi)上髁,使用橡皮條牽拉骨膜和肘管內(nèi)尺神經(jīng)及血管,暴露尺神經(jīng)溝,咬骨鉗咬除溝內(nèi)骨贅。參考健側(cè)3D打印尺神經(jīng)溝模型,磨鉆打磨,并加深加寬尺神經(jīng)溝。術(shù)中注意清洗創(chuàng)面,以涂抹少量骨蠟的方式進(jìn)行止血。復(fù)位骨膜、肘管,同時(shí)延長(zhǎng)重建弓狀韌帶。術(shù)中注意變換肘關(guān)節(jié)位置,避免尺神經(jīng)受壓。留置負(fù)壓引流管,間斷縫合皮膚,使用液體敷料涂抹于創(chuàng)口,無(wú)菌敷料包扎,手術(shù)結(jié)束。于肘管擴(kuò)大成形術(shù)后次日口服甲鈷胺片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812),1.5 mg/次,3次/d。

1.2.2 觀察組:行肘管擴(kuò)大成形術(shù)后予患者甲鈷胺片及黃芪桂枝五物湯口服。肘管擴(kuò)大成形術(shù)操作步驟同對(duì)照組。術(shù)后次日予甲鈷胺片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812)口服,1.5 mg/次,3次/d。黃芪桂枝五物湯組成:黃芪20 g,桂枝、白芍各9 g,生姜、大棗各6 g。上藥加水煎煮至300 ml,分3次溫服。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度:治療前后采用肌電誘發(fā)電位儀測(cè)量患者尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度。陽(yáng)極放置于肘部上方5 cm以及下方5 cm處,陰極則放置于遠(yuǎn)端的手背部位尺神經(jīng)干體表位置,檢測(cè)尺神經(jīng)從肘部至肘下段的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度。②上肢功能恢復(fù)情況:治療結(jié)束后,根據(jù)《上肢手功能康復(fù)手冊(cè)》[11]評(píng)估上肢麻木疼痛感、感覺(jué)檢查、肌肉萎縮、握力和外形等五個(gè)方面。其中,麻木疼痛感、感覺(jué)檢查及肌肉萎縮:3分表示完全消失,2分表示明顯緩解,1分表示部分緩解,0分表示未緩解。握力:3分為正常,2分為顯著好轉(zhuǎn),1分為好轉(zhuǎn),0分為無(wú)好轉(zhuǎn)。外形:3分為無(wú)爪形畸形,2分為輕度,1分為中度,0分為重度?？偟梅?3～15分表示優(yōu),8～12分表示良好,3～7分表示可,小于3分表示差。③血清IL-1、TNF-α、NGF水平及安全性指標(biāo):治療前后采集患者8 ml靜脈血,以3200 r/min離心10 min,離心后取上清液,置于-60 ℃冰箱用于后續(xù)檢測(cè)。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清IL-1、TNF-α及NGF水平,試劑盒均購(gòu)自上海澤葉生物科技有限公司。采用BK-280型全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀(濟(jì)南鑫盈生物科技有限公司)檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)、尿素氮(Urea nitrogen,BUN)及肌酐(Creatinine,Cr)水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療3月后,根據(jù)《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[12]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]進(jìn)行療效評(píng)估。顯效:各項(xiàng)體征檢查結(jié)果均呈陰性,且主要癥狀消失,手部功能完全恢復(fù),尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度≥50 m/s,中醫(yī)癥狀改善率>70%;有效:體征及主要癥狀顯著改善,肌力恢復(fù)>2級(jí),上肢功能部分恢復(fù),尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度提升幅度>10 m/s,中醫(yī)癥狀改善率>40%;無(wú)效:體征及主要癥狀無(wú)明顯改善。治療總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較,計(jì)數(shù)資料以[例(%)]描述,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度比較 見(jiàn)表2。治療前兩組尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度相較對(duì)照組明顯提升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度比較(m/s)

2.3 兩組患者上肢功能恢復(fù)比較 見(jiàn)表3。觀察組上肢功能恢復(fù)優(yōu)良率較對(duì)照組高(P<0.05)。

表3 兩組患者上肢功能恢復(fù)比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后血清IL-1、TNF-α及NGF水平比較 見(jiàn)表4。兩組治療前IL-1、TNF-α及NGF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后,兩組IL-1、TNF-α水平較治療前低,NGF水平較治療前高(均P<0.05);治療后,觀察組IL-1、TNF-α水平較對(duì)照組低,NGF水平較對(duì)照組高(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清IL-1、TNF-α及NGF水平比較

2.5 兩組患者安全性指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。兩組患者治療前后ALT、BUN及Cr水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表5 兩組患者安全性指標(biāo)比較(μmol/L)

3 討 論

肘管綜合征可歸于中醫(yī)學(xué)中“痹證”“痿證”“經(jīng)絡(luò)傷”等范疇,主要由于外邪侵襲、外傷或長(zhǎng)期勞累等因素影響人體的正氣,導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行失調(diào),氣滯致血液失于暢通,從而四肢血脈瘀阻,導(dǎo)致肌肉和筋脈失去濡養(yǎng)[14]。此外,手術(shù)后患者常處于血瘀狀態(tài),影響患者康復(fù)。因此,治療肘管綜合征應(yīng)重點(diǎn)在補(bǔ)益氣血的同時(shí)活血化瘀。黃芪桂枝五物湯主要組成有黃芪、白芍、桂枝、大棗和生姜,具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛等功效[15]。因此,本研究選擇黃芪桂枝五物湯治療肘管綜合征術(shù)后患者,探究其療效。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組總有效率、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及上肢功能改善情況均明顯提升,而聯(lián)用黃芪桂枝五物湯后效果優(yōu)于單用甲鈷胺片。這一結(jié)果表明黃芪桂枝五物湯可以提升肘管綜合征患者的療效,提高尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度,加快患者上肢功能的康復(fù),與陶根等[16]研究結(jié)果相一致。甲鈷胺是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑,適用于各種周圍神經(jīng)障礙的治療[17]。肘管綜合征由于尺神經(jīng)穿越肘管部位,導(dǎo)致局部卡壓而對(duì)神經(jīng)造成損傷;在神經(jīng)損傷中,神經(jīng)元能量代謝和新陳代謝受到損害,影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度和上肢功能。甲鈷胺屬于內(nèi)源性輔酶維生素B12,可通過(guò)調(diào)節(jié)軸突的運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)軸突再生等途徑維持神經(jīng)元正常功能,加速神經(jīng)傳導(dǎo),從而促進(jìn)患者恢復(fù)[18]。黃芪為黃芪桂枝五物湯中君藥,具有補(bǔ)氣固表的作用,與桂枝配伍使用具有溫陽(yáng)調(diào)氣、和血通經(jīng)的作用;白芍具有補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛功效;生姜?jiǎng)t有散寒化濕、解表發(fā)散的功效,和大棗協(xié)同作用,輔助桂枝、白芍等藥物調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)平衡。上藥聯(lián)合應(yīng)用,不僅可以調(diào)節(jié)氣血、改善微循環(huán),還可幫助機(jī)體抵御炎癥、緩解疼痛,促進(jìn)尺神經(jīng)修復(fù)。

肘管綜合征主要由于尺神經(jīng)受壓所致,炎癥反應(yīng)在其病理機(jī)制中發(fā)揮重要作用[19]。IL-1、TNF-α作為炎癥因子,對(duì)神經(jīng)損傷和神經(jīng)炎癥的調(diào)節(jié)起著至關(guān)重要的作用[20-21];NGF作為神經(jīng)元生長(zhǎng)因子,能刺激神經(jīng)元增殖和促進(jìn)愈合,在免疫和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮作用[22]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后兩組血清IL-1、TNF-α水平明顯降低,NGF水平明顯升高,且聯(lián)用黃芪桂枝五物湯相較單用甲鈷胺片效果更顯著。這一結(jié)果提示黃芪桂枝五物湯的作用機(jī)制可能與抑制IL-1、TNF-α水平,促進(jìn)NGF的釋放有關(guān)。甲鈷胺通過(guò)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能,降低IL-1和TNF-α水平,減少神經(jīng)細(xì)胞的炎癥反應(yīng)并且促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)[23];同時(shí),甲鈷胺可以刺激神經(jīng)細(xì)胞合成和釋放NGF,從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)和修復(fù)[24]。黃芪桂枝五物湯中的黃芪被證實(shí)具有顯著的抗炎作用,可以抑制IL-1和TNF-α的產(chǎn)生和釋放,緩解炎癥反應(yīng);黃芪、桂枝、白芍可以促進(jìn)機(jī)體對(duì)氧氣的利用,有助于神經(jīng)細(xì)胞再生,進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)[25];此外,黃芪中的黃芪四糖等成分可以刺激NGF的產(chǎn)生和釋放,從而恢復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞,促進(jìn)神經(jīng)的再生和功能恢復(fù)[26]。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者ALT、BUN及Cr水平等肝腎功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明黃芪桂枝五物湯安全性較高。

綜上所述,黃芪桂枝五物湯可提高肘管綜合征患者術(shù)后尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、改善上肢功能,且具有較好的安全性,其作用機(jī)制與降低血清IL-1、TNF-α水平,升高NGF水平有關(guān)。