張杰榮,熊時喜,林 超

(三亞市中醫(yī)院骨一科,海南 三亞 572000)

骨質(zhì)疏松性腰椎骨折是指因骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)中鈣鹽流失、骨量下降、骨脆性增加而發(fā)生的腰椎骨折,多為壓縮性骨折,可引起患者疼痛、胸廓畸形等,嚴(yán)重者可對呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷。臨床有保守治療及手術(shù)兩種治療方式,前者需長期臥床及服用抗骨質(zhì)疏松藥、止痛藥等,會增加患者褥瘡、肺炎、下肢靜脈血栓等發(fā)生率[1]。目前臨床常用的手術(shù)治療方法為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù),其可促進(jìn)骨折愈合,有利于椎體穩(wěn)定,但由于術(shù)后長期制動等因素會加重骨質(zhì)疏松,影響骨折愈合[2]。中醫(yī)將骨質(zhì)疏松歸于“骨痿”“骨痹”等范疇,認(rèn)為其發(fā)病與腎、肝、脾等虧虛相關(guān),脾胃為后天之本,脾虛則氣血乏源無以滋養(yǎng)腎津,則腎陰不足;肝腎同源,肝藏血,肝血虛則影響腎陰,易致腎陰虧虛;而腎主骨生髓,腎虛則骨枯髓虛,故發(fā)為骨痿,表現(xiàn)為腰膝酸軟、筋骨無力、齒搖發(fā)脫、健忘等,治療以補(bǔ)腎健骨為主,同時辨證予以補(bǔ)養(yǎng)后天、益肝、滋陰等法[3]。補(bǔ)腎健骨湯具有滋補(bǔ)肝腎、益氣壯骨之功效,可治療腎精不足型骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者。故本研究探究補(bǔ)腎健骨湯治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者的臨床療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2022年8月三亞市中醫(yī)院收治的腎精不足型骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者106例。將所有入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組和常規(guī)組,每組53例。中藥組男19例,女34例;平均年齡(62.47±10.83)歲;平均骨質(zhì)疏松病程(4.33±0.95)年;骨折部位:L115例,L229例,L39例。常規(guī)組男22例,女31例;平均年齡(59.14±9.76)歲;平均骨質(zhì)疏松病程(3.81±1.04)年;骨折部位:L118例,L228例,L37例。兩組一般資料具有可比性(均P>0.05)。本研究已獲三亞市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合骨質(zhì)疏松性腰椎骨折[4]相關(guān)診斷。腎精不足證辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]:主癥包括腰背疼痛、筋骨無力、腰酸腿軟;次癥包括神疲乏力、發(fā)脫齒搖、失眠健忘、納呆,舌紅,脈細(xì)弱,滿足2項主癥、1項次癥及舌脈者,可診斷為腎精不足證。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足腎精不足型骨質(zhì)疏松性腰椎骨折診斷者;②年齡>18歲;③滿足手術(shù)適應(yīng)證者;④簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重內(nèi)分泌紊亂、繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥者;②合并其他嚴(yán)重感染者;③妊娠、哺乳期患者。

1.2 治療方法 兩組患者均根據(jù)患者情況選擇局麻或全麻下經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù),術(shù)后均予抗感染、止痛等治療。

1.2.1 常規(guī)組:術(shù)后第2天,予鈣爾奇D(國藥準(zhǔn)字H10950030)口服,1粒/次,2次/d。

1.2.2 中藥組:在常規(guī)組基礎(chǔ)上予補(bǔ)腎健骨湯治療。補(bǔ)腎健骨湯組成:熟地黃、骨碎補(bǔ)、狗脊、續(xù)斷各15 g,枸杞、杜仲、當(dāng)歸各12 g,山茱萸、山藥各10 g,木香9 g。每日1劑,分2次溫服。兩組均治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①骨折愈合情況:記錄兩組患者術(shù)后下床活動時間,治療后隨訪3個月,記錄兩組患者術(shù)后影像學(xué)骨折愈合時間。②中醫(yī)癥狀積分:將主癥腰背疼痛、行走無力、腰酸腿軟按輕重程度分別計0～6分,次癥失眠健忘、神疲乏力、發(fā)脫齒搖按輕重程度分別計0～3分,分值越高,癥狀越重。③骨密度:于治療前后采用雙能X線骨密度儀檢測兩組腰椎正位骨密度值。④骨代謝指標(biāo):采集治療前后患者空腹血,充分靜置離心后,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清骨鈣素(Osteocalcin,OST)、骨堿性磷酸酶(Bone alkaline phosphatase,BAP)、25羥基維生素D[25 Hydroxyvitamin D,25(OH)D]水平。⑤疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)[6]:評估治療前后患者疼痛程度,分值為0～10分,10分表示劇烈疼痛。⑥Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)[7]:對兩組患者治療前后骨折腰椎生理功能評分,滿分為50分,分值越高,說明功能越差。⑦炎癥指標(biāo):于治療前、術(shù)后7 d、術(shù)后12周采集兩組患者空腹血,靜置離心后,采用ELISA檢測血清腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(Transforming growth factor-β1,TGF-β1)、白細(xì)胞介素-10(Interleukin-10,IL-10)水平。⑧記錄患者治療期間不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組骨折愈合情況比較 見表1。中藥組術(shù)后下床活動時間、骨折愈合時間均短于常規(guī)組(P<0.05)。

表1 兩組骨折愈合情況比較(d)

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表2。治療后,兩組腰背疼痛、行走無力、腰酸腿軟、失眠健忘、神疲乏力、發(fā)脫齒搖癥狀積分下降,且中藥組上述積分低于常規(guī)組(均P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分)

2.3 兩組治療前后骨密度及骨代謝指標(biāo)比較 見表3。治療后,兩組腰椎正位骨密度及血清OST、BAP、25(OH)D水平上升,且中藥組治療后上述指標(biāo)高于常規(guī)組(均P<0.05)。

表3 兩組治療前后骨密度及骨代謝指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前后VAS、ODI評分比較 見表4。治療后,兩組VAS、ODI評分下降,且中藥組干預(yù)后VAS、ODI評分低于常規(guī)組(均P<0.05)。

表4 兩組治療前后VAS、ODI評分比較(分)

2.5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表5。治療7 d及治療12周后,兩組血清TNF-α水平下降,TGF-β1、IL-10水平上升(均P<0.05);且中藥組上述指標(biāo)變化幅度高于常規(guī)組(均P<0.05)。

表5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療及隨訪期間,所有患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是指骨組織中的礦成分和基質(zhì)等比例減少,骨顯微結(jié)構(gòu)受損,骨質(zhì)變薄,骨小梁數(shù)量減少,從而引起骨脆性增加,故易并發(fā)骨折[8]。骨質(zhì)疏松性骨折主要有三類,以原發(fā)性最常見,年齡、性別、藥物、不良生活習(xí)慣等是其發(fā)病危險因素。研究顯示,骨質(zhì)疏松癥女性發(fā)病率約為男性的2～3倍,主要與女性絕經(jīng)后雌激素水平下降等因素相關(guān)[9]。本病好發(fā)于脊椎、髖部等承重骨骼,約50%的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生于腰椎及胸椎[10]。骨質(zhì)疏松性腰椎骨折后需長期制動,制動會進(jìn)一步加速骨吸收,加重骨質(zhì)疏松程度,影響患者骨折愈合,并增加再次骨折的風(fēng)險[11]。目前,臨床主要通過微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合抗骨質(zhì)疏松性藥物治療骨質(zhì)疏松癥,而抗骨質(zhì)疏松藥物易造成肝腎損害等不良反應(yīng)[12]。研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥可改善骨質(zhì)疏松癥患者癥狀,降低骨折發(fā)生率[13]。中醫(yī)認(rèn)為“骨痿”“骨痹”等的病因主要分為先天和后天,先天胎中不足,腎氣、腎精虛弱,骨髓失養(yǎng),以致髓空骨軟,或后天飲食失調(diào),傷及脾胃,影響氣血化生,導(dǎo)致筋骨失養(yǎng),或久病體虛,損傷五臟,而五臟之傷,窮必及腎,肝腎同源,故肝主筋、腎主骨功能失約,而發(fā)為本病[14]。患者先天稟賦不足或后天五臟受損,傷及腎臟導(dǎo)致腎精不足,治療上應(yīng)肝腎同治,強(qiáng)筋壯骨。補(bǔ)腎健骨湯由熟地黃、骨碎補(bǔ)、狗脊、續(xù)斷、枸杞、杜仲、當(dāng)歸、山茱萸、山藥、木香組成,可補(bǔ)益肝腎,續(xù)筋壯骨,方中熟地黃、枸杞可滋腎益精、養(yǎng)肝明目;山茱萸可助枸杞補(bǔ)益肝腎,山藥補(bǔ)脾益腎,助后天之本,以化生氣血;骨碎補(bǔ)、狗脊、續(xù)斷均可補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)筋止痛;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,木香行氣止痛,可布散滋補(bǔ)之陰液,使補(bǔ)而不滯,諸藥合用,共奏滋補(bǔ)腎陰、健脾養(yǎng)肝、補(bǔ)骨生髓、續(xù)筋止痛、理氣行瘀之功[15]。

本研究發(fā)現(xiàn),中藥組治療后患者術(shù)后下床活動時間、骨折愈合時間更短,中醫(yī)癥狀積分、VAS和ODI評分更優(yōu),說明補(bǔ)腎健骨湯可促進(jìn)腎精不足型骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者術(shù)后愈合,改善其癥狀,減輕疼痛,有利于恢復(fù)受損椎體功能。這主要是因為補(bǔ)腎健骨湯具有滋補(bǔ)肝腎、續(xù)筋止痛、補(bǔ)骨生髓等功效,集補(bǔ)腎氣、滋腎陰、養(yǎng)肝血、健脾氣、續(xù)筋骨、補(bǔ)骨髓、止痹痛于一方,這與徐晉等[16]的研究結(jié)果相似,說明補(bǔ)腎健骨法可促進(jìn)腎精不足型骨質(zhì)疏松性骨折的愈合,為中醫(yī)辨證論治的特色所在。

血清OST是成骨細(xì)胞分泌的一種可調(diào)節(jié)骨代謝的活性多肽,其血清水平降低說明機(jī)體內(nèi)骨吸收大于骨形成,骨質(zhì)降低[17-18];血清BAP是成骨細(xì)胞分泌的水解磷脂酸的細(xì)胞外酶,參與成骨過程[19];血清25(OH)D可反映機(jī)體維生素D的水平,而維生素D是機(jī)體吸收鈣、磷的重要介質(zhì),可促進(jìn)骨形成[20];故在骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者體內(nèi)血清OST、BAP、25(OH)D水平及骨密度均降低。本研究發(fā)現(xiàn),中藥組治療后血清OST、BAP、25(OH)D水平及腰椎正位骨密度更高,說明補(bǔ)腎健骨湯可改善腎精不足型骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者骨代謝水平,促進(jìn)骨形成。分析原因,枸杞提取物具有抑制骨質(zhì)疏松大鼠骨破壞的作用,主要是通過調(diào)節(jié)體內(nèi)細(xì)胞因子達(dá)到治療骨質(zhì)疏松的目的[21];許勇等[22]發(fā)現(xiàn)川續(xù)斷可通過調(diào)節(jié)PI3K/AKT信號通路促進(jìn)骨質(zhì)疏松模型中成骨過程;山茱萸總甙可調(diào)節(jié)骨質(zhì)疏松大鼠體內(nèi)成骨、破骨平衡,促進(jìn)成骨過程,改善骨質(zhì)疏松[23];熟地黃、狗脊、當(dāng)歸等均有促進(jìn)成骨方向、改善骨質(zhì)疏松等作用[24-26]。

血清TNF-α可抑制成骨細(xì)胞活性,參與骨質(zhì)疏松患者局部炎癥反應(yīng),誘導(dǎo)炎癥因子的產(chǎn)生,故骨質(zhì)疏松性骨折患者血清TNF-α水平升高[27];血清IL-10可抑制TNF-α等炎癥因子釋放,具有促進(jìn)骨吸收的作用[28];血清TGF-β1可參與骨形成,有利于骨修復(fù)[29],故骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者血清IL-10、TGF-β1水平降低。本研究結(jié)果顯示,中藥組患者血清TNF-α水平更低,而TGF-β1、IL-10水平更高,說明補(bǔ)腎健骨湯可抑制腎精不足型骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。分析原因可知,補(bǔ)腎健骨湯中活性成分木香烴內(nèi)酯具有抑制小鼠炎性細(xì)胞活性,控制炎癥反應(yīng)的作用[30];當(dāng)歸多糖可抑制腦缺血大鼠炎性因子表達(dá),具有抗炎、抗氧化作用[31];同時續(xù)斷、山藥、杜仲等均有抗炎作用[32-34]。

綜上所述,補(bǔ)腎健骨湯可縮短腎精不足型骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者愈合時間,緩解臨床癥狀,減輕疼痛,改善骨代謝水平,抑制炎癥反應(yīng)。