舒囿淞,李 潔,王賽華,何 治

(武漢市第一醫(yī)院康復科,湖北 武漢 430010)

腦卒中為常見的急性腦血管病,分為出血性卒中和缺血性卒中[1-3]。腦卒中后部分患者會出現(xiàn)情感障礙如焦慮、抑郁等,嚴重影響其預后[4]。據(jù)報道,卒中后焦慮抑郁共病狀態(tài)(Post-stroke comorbid anxiety and depression,PSCAD)發(fā)病率為10%～27.81%[5]。艾司西酞普蘭為臨床中抗焦慮抑郁的一線藥物,但不良反應較多,且長期應用易形成藥物依賴性[6]。研究顯示,中醫(yī)藥治療情志疾病療效顯著[7]。降氣達郁湯具有調(diào)理氣血、理氣寬中、疏肝解郁等作用。近年來,有研究將降氣達郁湯應用于冠心病合并焦慮、不穩(wěn)定性心絞痛伴發(fā)焦慮等疾病的治療中,取得較好療效,且不良反應較少[8-9]?；诖?本研究在艾司西酞普蘭治療基礎上加用降氣達郁湯治療氣滯血瘀型PSCAD,觀察其對患者焦慮評分、抑郁評分、生活質(zhì)量、睡眠結(jié)構(gòu)、炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2022年10月武漢市第一醫(yī)院收治的PSCAD患者201例,隨機分為對照組100例與觀察組101例。對照組男61例,女39例;平均年齡(59.63±4.80)歲;平均體重指數(shù)(22.61±2.08)kg/m2;平均受教育年限(11.23±2.17)年;疾病類型:腦出血22例,腦梗死78例;吸煙史32例,飲酒史35例;合并高血壓39例,合并糖尿病37例。觀察組男64例,女37例;平均年齡(60.47±4.46)歲;平均體重指數(shù)(22.74±2.19)kg/m2;平均受教育年限(10.66±2.24)年;疾病類型:腦出血20例,腦梗死81例;吸煙史35例,飲酒史38例;合并高血壓43例,合并糖尿病34例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。中醫(yī)辨證標準:參照《中醫(yī)內(nèi)科學》辨證為氣滯血瘀證,主癥:善悲易哭、刺痛、固定痛、面色晦暗;次癥:心煩不安、大便不爽、腹脹、夜間痛甚;舌脈:舌紫暗且有斑點、脈澀。病例納入標準:符合卒中診斷標準[10],初次發(fā)病,病程30 d內(nèi);年齡30～80歲;HAMA≥14分且HAMD≥20分[11];對本研究治療藥物無禁忌證;入組前未應用抗焦慮、抑郁藥物;自愿參加研究。排除標準:精神障礙、智力障礙、意識障礙、完全性失語;妊娠期或哺乳期女性;既往有抑郁、焦慮病史;病歷資料不完整;合并腫瘤性疾病;重要臟器功能障礙。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:在卒中常規(guī)治療基礎上(包括控制血糖、抗凝、控制血脂、控制血壓等)給予草酸艾司西酞普蘭片(國藥準字J20150119,規(guī)格10 mg)口服,1次/d,10 mg/次,治療2個月。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎上給予降氣達郁湯,組方為:木香、枳殼、柴胡、香附、桔梗、合歡花、郁金各15 g,首烏藤20 g,炙甘草10 g。每劑100 ml裝袋,早晚分服。治療2個月。

1.3 觀察指標 ①HAMA和HAMD評分:治療前和治療后2周、1個月、2個月時進行焦慮抑郁程度評價。HAMA用于評價焦慮程度,>7分、7～14分、14～21分、21～29分、>29分依次對應可能存在焦慮、可能焦慮、肯定焦慮、明顯焦慮、嚴重焦慮;HAMD用于評價抑郁程度,>8分、8～20分、20～35分、>35分依次對應可能存在抑郁、可能抑郁、肯定抑郁、重度抑郁[12]。②血清學指標:收集空腹外周靜脈血3 ml,3500 r/min離心15 min,收集血清,血清樣本-20 ℃保存?zhèn)錅y。利用ELISA法、酶標儀(上海遠耀生物科技有限公司)檢測血清去甲腎上腺素(NE)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、5-羥色胺(5-HT)水平,試劑盒購自上海臻諾生物科技有限公司。③生活質(zhì)量評分:通過WHOQOL-BREF量表評價患者的生活質(zhì)量,量表包括心理狀態(tài)、生理健康、社會關系、周圍環(huán)境4個領域,分數(shù)越高則表明生活質(zhì)量越好[13]。④睡眠結(jié)構(gòu):采用PSM100A便攜式睡眠監(jiān)測儀(山東新丞華展覽有限公司)監(jiān)測睡眠相關指標,即總臥床時間(Time in bed,TIB)、實際睡眠時間(Actual sleep time,AST)、總睡眠時間(Total sleep time,TST)。⑤不良反應。

1.4 療效標準 參考HAMA和HAMD評分減分率對其進行療效評估。減分率≥75%為痊愈,減分率50%～75%為顯效,減分率25%～50%為有效,減分率<25%為無效。減分率=(治療前分數(shù)-治療后分數(shù))/治療前分數(shù)×100%。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率[14]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。相較于對照組,觀察組總有效率較高(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后HAMA評分和HAMD評分比較 見表2。治療后2周、1個月、2個月,觀察組HAMA、HAMD評分低于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組治療前后HAMA評分和HAMD評分比較(分)

2.3 兩組治療前后血清NE、5-HT、TNF-α、IL-6水平比較 見表3。治療后,兩組NE、5-HT較治療前升高,TNF-α、IL-6較治療前降低(均P<0.05);觀察組NE、5-HT高于對照組,TNF-α、IL-6低于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組治療前后血清NE、5-HT、TNF-α、IL-6水平比較(ng/L)

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 見表4。治療后,兩組生活質(zhì)量各項評分較治療前顯著升高(均P<0.05);觀察組生活質(zhì)量各項評分高于對照組(均P<0.05)。

2.5 兩組治療前后睡眠結(jié)構(gòu)比較 見表5。治療后,兩組TIB、TST、AST較治療前顯著升高(均P<0.05);觀察組TIB、TST、AST高于對照組(均P<0.05)。

表5 兩組治療前后TIB、TST、AST比較(min)

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況 用藥過程中兩組患者生命體征均平穩(wěn),未見腎、心、肝等功能損害或嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

PSCAD是卒中常見并發(fā)癥之一,以焦躁、悲觀、情緒低落、失眠、厭食等為主要臨床表現(xiàn),嚴重影響患者神經(jīng)功能恢復和生活質(zhì)量[15]。艾司西酞普蘭可通過抑制5-HT轉(zhuǎn)運因子,上調(diào)5-HT水平,進而激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT能神經(jīng)遞質(zhì),適應證包括抑郁和廣泛性焦慮[16]。

中醫(yī)學認為卒中屬“中風”范疇,卒中后焦慮抑郁為卒中之伴發(fā)病,屬“郁證”范疇。《靈樞·口問》記載:“憂愁悲傷則心動,心動則人體五臟六腑皆搖”,提示低落情緒對機體有不良影響。另有《素問·舉痛論》曰:“思則心有所存,神有所歸,體內(nèi)正氣留而不去,氣結(jié)矣”,提示思慮過度可使體內(nèi)氣機郁滯,而郁證基本病機即為氣機郁滯。氣為血之帥,氣暢則血行,氣滯則血停,血停則形成血瘀,而瘀血阻滯,又可使氣滯加重,而形成互為因果的惡性循環(huán)[17]。氣滯血瘀證為卒中后焦慮抑郁的常見證型,臨床上以活血化瘀、疏肝理氣、解郁安神為主要治則[18]。降氣達郁湯是我科治療PSCAD之經(jīng)驗方,方中柴胡為君藥,可疏散肝木郁滯之氣。藥理學研究表明,柴胡可抑制焦慮小鼠膽堿酯酶活性,調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng),減少乙酰膽堿釋放,發(fā)揮疏肝解郁之效,配以枳殼、香附、桔梗、甘草、木香,可調(diào)理肝脾,行氣解郁[19]。枳殼具有理氣寬中、行滯消脹作用,與柴胡一升一降,暢達氣機。枳殼提取物可通過調(diào)節(jié)HPA軸、單胺類遞質(zhì)系統(tǒng)等途徑發(fā)揮抗抑郁作用[20];香附可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子、NOD樣受體、ErbB信號通路、趨化因子而發(fā)揮抗抑郁作用[21];甘草提取物甘草苷可上調(diào)卒中后抑郁大鼠額前皮質(zhì)中BDNF表達[22];木香可通過上調(diào)血清5-HT水平改善大鼠抑郁狀態(tài)[23];郁金具有行氣活血和解郁清心之效,對于抑郁小鼠治療作用較佳[24];合歡花配首烏藤,可養(yǎng)心安神、活血解郁,合歡花可通過影響單胺類遞質(zhì)釋放,使海馬神經(jīng)元凋亡減少,上調(diào)神經(jīng)營養(yǎng)因子水平,激活大腦皮層產(chǎn)生興奮,以發(fā)揮解郁作用[25];首烏藤具有通絡、養(yǎng)心、安神之效,可改善大鼠失眠,并能減輕再灌注損傷[26];甘草作為補益藥,不僅能夠防止氣陰耗傷,補氣滋陰,還可調(diào)和諸藥。全方共奏活血通脈、疏肝解郁之效。

相關研究發(fā)現(xiàn),卒中后焦慮抑郁患者存在不同程度的外周血NE、5-HT水平降低現(xiàn)象[27];焦慮、抑郁等情感障礙患者外周血TNF-α、IL-6水平明顯上調(diào),且其水平可隨情感障礙癥狀的減輕而降低[28]。用藥過程中兩組患者生命體征均平穩(wěn),未見腎、心、肝等功能損害或嚴重并發(fā)癥,提示此方案安全性良好。

本研究中,觀察組臨床療效總有效率較對照組顯著升高,且觀察組NE、5-HT、生活質(zhì)量各項評分、TST、TIB、AST高于對照組,TNF-α、IL-6、HAMA評分、HAMD評分低于對照組,提示降氣達郁湯聯(lián)合艾司西酞普蘭治療比單一西醫(yī)治療PSCAD有更好的療效,有助于改善NE、5-HT、TNF-α、IL-6水平及生活質(zhì)量、睡眠結(jié)構(gòu)。

綜上所述,降氣達郁湯聯(lián)合艾司西酞普蘭對卒中后焦慮抑郁共病狀態(tài)的臨床效果較好,可減輕焦慮抑郁程度,提高NE、5-HT水平及降低炎性因子水平,改善生活質(zhì)量與睡眠結(jié)構(gòu)。